缺血性卒中相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

缺血性卒中有關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定目的對(duì)缺血性卒中患者用A2DS2評(píng)分工具對(duì)卒中有關(guān)性肺炎（SAP）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。辦法回想性分析至武漢市市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性卒中患者1279例并進(jìn)行A2DS2評(píng)分，A2DS2評(píng)分工具：年紀(jì)（Age）≥75歲為1分，心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）為1分，吞咽困難（dysphagia）為2分，男性（malesex）為1分；卒中嚴(yán)重程度（strokeseverity）：NIHSS評(píng)分0～4分為0分，5～15分為3分，≥16分為5分。根據(jù)A2DS2評(píng)分分為3組：0分組620例，1～9分組383例，≥10分組276例，將三組進(jìn)行對(duì)照分析。SAP診療原則為：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥38℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變體征，和（或）濕啰音，（4）外周血白細(xì)胞≥10×109L-1或≤4×109L-1，伴或不伴核左移，同時(shí)排除某些與肺炎臨床體現(xiàn)相近的疾病如：肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺栓塞、肺不張等病。三組患者分別進(jìn)行SAP發(fā)生率、病死率以及與缺血性卒中部位的有關(guān)性分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布的用均數(shù)±原則差（x±s），采用t檢查，計(jì)數(shù)資料用比例表達(dá)，采用χ2檢查。成果A2DS2評(píng)分≥10分組其卒中有關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯高于1～9分及0分組（71.7%vs.22.7%，71.7%vs.3.7%），≥10分組其病死率明顯高于1～9分及0分組（16.7%vs.4.96%，16.7%vs.0.3%），SAP組后循環(huán)腦梗死及跨MCA、ACA分布區(qū)梗死發(fā)生率較非SAP組的患者明顯增高（35.1%vs.10.1%）（11.4%vs.7.5%），差別含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，≥10分組非發(fā)酵菌感染率明顯增高。結(jié)論A2DS2評(píng)分為卒中有關(guān)性肺炎提供了一種危險(xiǎn)分層根據(jù)，對(duì)于A2DS2評(píng)分≥10分的急性缺血性卒中患者需要加強(qiáng)方法防止SAP發(fā)生。標(biāo)簽：缺血性卒中；A2DS2評(píng)分工具；卒中有關(guān)性肺炎；吞咽功效；NIHSS評(píng)分；缺血性卒中部位；非發(fā)酵菌；危險(xiǎn)分層RiskassessmentofischemicstrokeassociatedpneumoniaLiLin，ZhangLinhong，XuWuping.DepartmentofNeurology，WuhanCentralHospital，Wuhan430014，China腦卒中是致殘率及致死率很高的疾病，而多項(xiàng)研究表明卒中后住院期間的并發(fā)癥影響著致殘率和致死率。卒中有關(guān)性肺炎（StrokeassociatedpneumoniaSAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥[1]，是卒中后病情加重的重要因素，因此對(duì)SAP高風(fēng)險(xiǎn)患者的早期識(shí)別能夠協(xié)助我們采用更加好的監(jiān)測(cè)及解決。A2DS2評(píng)分工具[2]是一項(xiàng)預(yù)測(cè)SAP的有效評(píng)分工具。本研究以A2DS2評(píng)分工具對(duì)武漢市市中心醫(yī)院至收治的腦卒中患者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后進(jìn)行臨床評(píng)定。1資料與辦法1.1普通資料至神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性卒中患者1279例，缺血性卒中根據(jù)1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的診療原則[3]鑒定?；颊吣昙o(jì)（68±12.3）歲，男性765例，女性514例。1.2辦法收集患者的臨床資料，涉及既往病史、血常規(guī)、生化全套、心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖、頭顱CT/MRI成果、胸片或肺部CT、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS）評(píng)分、吞咽功效評(píng)定、痰培養(yǎng)成果等；采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)[4]評(píng)價(jià)患者吞咽功效，≥3級(jí)為存在吞咽功效障礙。將缺血性卒中按影像學(xué)病灶部位分為前循環(huán)及后循環(huán)卒中，前循環(huán)卒中（ACS）分為大腦中動(dòng)脈（MCA）分布區(qū)、大腦前動(dòng)脈（ACA）分布區(qū)及跨MCA及ACA分布區(qū)，后循環(huán)卒中（PCS）重要以椎基底動(dòng)脈供血區(qū)域卒中為主，涉及枕葉、顳葉、丘腦、小腦、腦干。1.3SAP的診療原則采用年《卒中有關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》擬定的原則[1]，具體鑒定臨床原則為：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥38℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變體征，和（或）濕啰音；（4）外周血白細(xì)胞≥10×109L-1或≤4×109L-1，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床體現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺栓塞、肺不張等病。1.4根據(jù)A2DS2評(píng)分工具進(jìn)行患者分組A2DS2評(píng)分工具：年紀(jì)（Age）≥75歲為1分，心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）為1分，吞咽困難（dysphagia）為2分，男性（malesex）為1分，卒中嚴(yán)重程度（strokeseverity）：NIHSS評(píng)分0～4分為0分，5～15分為3分，≥16分為5分。對(duì)全部患者入院狀況均常規(guī)行A2DS2評(píng)分。對(duì)評(píng)分為0分，1～9分，≥10分的三組患者分別進(jìn)行SAP發(fā)生率、病死率分析；以及對(duì)缺血性卒中部位與SAP發(fā)生率進(jìn)行分析。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)辦法應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布的用均數(shù)±原則差（x±s），采用t檢查，計(jì)數(shù)資料用比例表達(dá)，采用χ2檢查，以P＜0.05為差別含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2成果2.1A2DS2評(píng)分A2DS2評(píng)分為0分的患者共620例，評(píng)分為1～9分的患者383例，評(píng)分為≥10分的患者為276例，其基本臨床狀況見表1。2.2SAP發(fā)生率，平均住院日數(shù)，及病死率3組患者的SAP發(fā)生率，平均住院日數(shù)，及病死率見表2。2.3A2DS2評(píng)分≥10分患者梗塞部位MCA分布區(qū)86例（31.2%），ACA分布區(qū)49例（17.8%），PCA分布區(qū)96例（34.8%），其中跨MCA、ACA分布區(qū)的大面積腦梗死有32例（11.6%），前后循環(huán)均存在的腦梗死有13例（4.7%），評(píng)分為1～9分的患者383例梗塞部位以下：MCA分布區(qū)183例（47.8%），ACA分布區(qū)141例（36.8%），PCA分布區(qū)44例（11.5%），其中跨MCA、ACA分布區(qū)的大面積腦梗死有11例（2.9%），前后循環(huán)均存在的腦梗死有4例（1%），見表3。2.4痰培養(yǎng)A2DS2評(píng)分≥10分的198例患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性198例，評(píng)分為1～9分的87例SAP患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性55例，其致病菌的分布見表4。3討論SAP是一種潛在、可防止且與不良預(yù)后有關(guān)的卒中并發(fā)癥，多發(fā)生于卒中急危期，腦卒中并發(fā)肺炎可使患者30d病死率增加3倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)2倍，并造成醫(yī)療費(fèi)用急劇增加[5-7]。SAP臨床特點(diǎn)有：①臨床體現(xiàn)多樣；②病原菌多樣；③臨床體現(xiàn)不典型；④病情易重復(fù)；⑤病情變化快，易并發(fā)肺水腫。SAP的發(fā)病機(jī)制為：卒中后機(jī)體的免疫功效障礙、吞咽障礙、神經(jīng)源性肺水腫等[8]。即使現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外對(duì)于SAP的危險(xiǎn)因素研究有諸多，但具體有效的評(píng)分工具卻極少，故尚缺少SAP的危險(xiǎn)分層及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煼桨?。Sarah等[2]對(duì)15335例急性缺血性卒中患者進(jìn)行了SAP的多個(gè)危險(xiǎn)因素評(píng)定分析，制訂了A2DS2評(píng)分工具，發(fā)現(xiàn)其對(duì)SAP的預(yù)測(cè)含有極佳的分辨力，可用于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者及指導(dǎo)肺炎防止管理方法。本研究對(duì)1279例急性缺血性卒中患者進(jìn)行研究，共有308例患者出現(xiàn)SAP，發(fā)生率為24.1%，采用A2DS2進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分為0分的患者SAP發(fā)生比例為3.7%，評(píng)分1～9分的患者SAP發(fā)生比例為22.7%，而評(píng)分為≥10分的患者SAP發(fā)生比例高達(dá)71.7%，三組SAP發(fā)生率差別含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因≥10分的患者年紀(jì)大，心功效差，常有不同程度的意識(shí)障礙和球麻痹及吞咽障礙，因此易出現(xiàn)沉默性誤吸，同時(shí)存在氣道分泌物排出困難，臥床時(shí)間長(zhǎng)，需要留置鼻飼管，使用質(zhì)子泵克制劑的頻率高，創(chuàng)傷性氣管插管，機(jī)械通氣比例高等有關(guān)因素。同時(shí)卒中誘導(dǎo)免疫機(jī)制異常是SAP的重要因素[9]，卒中后，腦損傷造成細(xì)胞分泌的IL-1β，TNF-α和IL-6能夠刺激下丘腦室旁核釋放促腎上腺皮質(zhì)釋放因子（CRF），CRF與垂體前葉的G蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合，從而增進(jìn)垂體前葉生成和分泌ACTH，造成糖皮質(zhì)激素分泌增加，糖皮質(zhì)激素能夠克制促炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，也可增進(jìn)抗炎性介質(zhì)的釋放[10]。這類患者有著更為明顯的神經(jīng)源性肺水腫[11]，交感神經(jīng)持續(xù)強(qiáng)烈興奮，引發(fā)壓力性及通透性肺水腫，可造成頑固性低氧血癥，使呼吸道局部免疫力和去除能力下降。故A2DS2評(píng)分對(duì)卒中后肺炎的危險(xiǎn)分層及治療方案提供了根據(jù)。A2DS2評(píng)分≥10分的患者其非發(fā)酵菌如銅綠假單胞及鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率明顯增高，非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌對(duì)臨床慣用的抗生素敏感性較低，常對(duì)多個(gè)抗生素耐藥，已成為神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的重要致病菌，感染這類菌種的患者預(yù)后多較差[12]。在治療非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏成果合理使用抗菌藥。靶向轉(zhuǎn)移載體系統(tǒng)可將基因定向傳遞到特定的靶細(xì)胞中，在重癥感染的治療中，對(duì)于入侵的細(xì)菌或病毒可選擇適宜的靶向轉(zhuǎn)移載體，用對(duì)的的基因作用于它們以達(dá)成對(duì)應(yīng)的療效，也是現(xiàn)在臨床研究熱點(diǎn)[13]。同時(shí)筆者通過A2DS2評(píng)分與患者梗死部位有關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，SAP組后循環(huán)腦梗死，跨MCA、ACA分布區(qū)梗死及跨前后循環(huán)卒中發(fā)生率較<10分的患者明顯增高，差別含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]這些部位的梗死更容易出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，這與Walter等[14]的研究相似?？偠灾?，由于卒中患者意識(shí)障礙、反映性低下、不易咳痰、床旁胸片不易發(fā)現(xiàn)病灶等因素，使SAP早期診療比較困難，故需進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以行早期預(yù)測(cè)。A2DS2評(píng)分提供了一種危險(xiǎn)性分層根據(jù)，但發(fā)現(xiàn)某些其它危險(xiǎn)因素例如本研究發(fā)現(xiàn)梗死部位對(duì)SAP的發(fā)生也有著不可無視的作用，因此此后可再進(jìn)一步完善該評(píng)分工具。同時(shí)感染早期的血液有關(guān)指標(biāo)如：CRP、降鈣素原、可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1和血管活性前肽等，也可提供早期線索[15]。對(duì)于A2DS2評(píng)分≥10分的急性缺血性卒中患者早期需要加強(qiáng)方法防止SAP發(fā)生，通過早期加強(qiáng)護(hù)理如鼻飼喂養(yǎng)、吞咽功效的管理，根據(jù)吞咽困難的嚴(yán)重程度，選擇對(duì)應(yīng)水平的飲食方案，合理進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[16]，加強(qiáng)呼吸道的管理，多行細(xì)菌培養(yǎng)以針對(duì)性使用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療等，均可有效防止及減少SAP的發(fā)生及其嚴(yán)重程度。參考文獻(xiàn)[1]卒中有關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)組.卒中有關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，，49（12）：1075-1077.[2]SarahH，UweM，HendrikH，etal.DevelopmentofaClinicalScore（A2DS2）toPredictPneumoniainAcuteIschemicStroke[J].Stroke，，43（10）：2617-2623.[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦血管病疾病分類及診療[J].中華神經(jīng)外科雜志，1997，13（1）：2-5.[4]李子淵，洪維意.卒中后吞咽障礙的綜合治療與康復(fù)[J].神經(jīng)損傷與功效重建，，3（3）：233-234.[5]EmsleyHC，HopkinsSJ.Acuteischemicstrokeandinfection：recentandemergingconcepts[J].LancetNeurol，，7（4）：341-353.[6]KalzanIL，CebulRD，HusakSH，etal.Theeffectofpneumoniaonmortalityamongpatientshospitalizedforacutestroke[J].Neurology，，60（4）：620-662.[7]KalzanIL，DawsonNV，ThomasCL，etal.Thecostofpneumoniaafteracutestroke[J].Neurology，，68（22）：1938-1943.[8]郭偉，張杰.關(guān)注卒中有關(guān)性肺炎[J].中華內(nèi)科雜志，，50（3）：191-192.[9]DirnaglU，KlehmetJ，BraunJS，etal.Strokeinducedimmunodepression：experimentalevidenceandclinicalrelevance[J].Stroke，，38（2Suppl）：S770-773.[10]呂清泉，郭志強(qiáng)，喬莉，等.卒中有關(guān)性肺炎[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，，22（6）：683-685.[11]AmitA，JakeT，LekhaP，etal.Neurogenicpulmonaryoedema[J].EurJGenMed，，4（1）：25-32.[12]余素飛，李婷婷，沈定樹，等.重癥監(jiān)護(hù)病房與呼吸內(nèi)科下呼吸道感染病源譜分布與耐藥性分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，，19（1）：75-77.[13]任新生，劉曉蓉.重癥感染治療現(xiàn)狀[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，，22（4）：344-345.[14]WalterU，KnoblichR，SteinhagenV，etal.Predictorsofpneumoniainacutestrokepatie