糖尿病足潰瘍傷口評(píng)估及護(hù)理干預(yù)研究

糖尿病足潰瘍傷口評(píng)定及護(hù)理干預(yù)研究1糖尿病足潰瘍概述1.1概念根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義,糖尿病足(diabeticfoot,DF)是指發(fā)生于糖尿病病人的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同水準(zhǔn)的周邊血管病變有關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞1。它是一組足部的綜合征,而非單一癥狀,可累及足部從皮膚到骨與關(guān)節(jié)的各層組織,嚴(yán)重者可發(fā)生局部或全足壞疽,甚至需要截肢。1.2分型糖尿病足普通分為神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(混合型)。以往多認(rèn)為糖尿病足以神經(jīng)型為主;但是有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病足以混合型為主,另首先為缺血型,而單純神經(jīng)型比較少2。1.3發(fā)病機(jī)制糖尿病足的發(fā)病機(jī)制尚未明確,可能與神經(jīng)保護(hù)性因素削弱(消失)或損害性因素增強(qiáng)及神經(jīng)滋養(yǎng)血管有關(guān)3。糖尿病微血管和大血管病變、神經(jīng)變化和感染共同構(gòu)成糖尿病足的病理生理變化4。1.4糖尿病足潰瘍的發(fā)病率狀況糖尿病足作為糖尿病病人最為嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其中12%~25%的糖尿病病人會(huì)在其生命的某個(gè)時(shí)段發(fā)生足部潰瘍5。據(jù)國(guó)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),糖尿病足的發(fā)生率為1.0%~4.0%,足潰瘍的患病率為5.3%~10.5%6。而國(guó)內(nèi)尚缺少全國(guó)性的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),但能夠預(yù)測(cè)隨著糖尿病發(fā)病率的持續(xù)攀升,糖尿病足潰瘍發(fā)生狀況也將日趨嚴(yán)重。1.5糖尿病足潰瘍的影響據(jù)統(tǒng)計(jì),糖尿病病人的截肢率是非糖尿病病人的40倍,且85%的截肢是由糖尿病足潰瘍?cè)斐?。糖尿病足潰瘍的發(fā)生不僅會(huì)造成病人住院時(shí)間延長(zhǎng),減少糖尿病病人的生活質(zhì)量,并且醫(yī)療耗費(fèi)巨大。有研究稱糖尿病足潰瘍和截肢所消耗的費(fèi)用幾乎等同于其它糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用的總和8。我國(guó)一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示,糖尿病足截肢占全部截肢病人的比例近30%,住院費(fèi)用平均為26138元,住院時(shí)間平均為33d9,明顯高于我國(guó)14家醫(yī)院調(diào)查的糖尿病足潰瘍病人的人均住院費(fèi)用(14906元)及平均住院日(26d)2。在美國(guó),治療糖尿病及其并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用最少為1160億美元,其中最少約33%的費(fèi)用與足部潰瘍治療有關(guān)10。1.6糖尿病足潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,糖尿病足潰瘍可能與糖尿病病人糖尿病有關(guān)代謝異常(高血脂、血糖等)、感染、吸煙、年紀(jì)、病程、性別、糖尿病微血管病變等多個(gè)因素有關(guān),現(xiàn)在沒(méi)有任何一種學(xué)說(shuō)能夠完全解釋糖尿病足潰瘍的發(fā)生及發(fā)展,而對(duì)糖尿病足危險(xiǎn)因素實(shí)施更進(jìn)一步的探究能更加好地指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施三級(jí)防止和護(hù)理。2醫(yī)務(wù)人員及病人對(duì)糖尿病足潰瘍的認(rèn)知現(xiàn)狀多數(shù)糖尿病病人對(duì)糖尿病足概念含糊,缺少糖尿病足的自我防護(hù)知識(shí)和水平;只重視本身血糖變化或糖尿病腎病等其它慢性并發(fā)癥,無(wú)視足部的日常護(hù)理;而足部防護(hù)知識(shí)的缺少將造成截肢的危險(xiǎn)性增加3.2倍11。在新發(fā)生的足潰瘍病人中,只有不到25%的病人意識(shí)到有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)性,80%的病人未實(shí)施過(guò)足的檢查12。分析可能因素：①糖尿病足屬慢性并發(fā)癥,短期內(nèi)難以引發(fā)嚴(yán)重后果,故病人重視水準(zhǔn)不夠;②足部護(hù)理需要貫徹始終,病人難以堅(jiān)持。由此可見(jiàn),糖尿病足為多數(shù)病人的知識(shí)盲點(diǎn),故有關(guān)研究應(yīng)著力增強(qiáng)對(duì)知識(shí)匱乏人群的研究,為后續(xù)一對(duì)一的健康教育提供針對(duì)性的指導(dǎo),盡量減少因?qū)μ悄虿〉臒o(wú)知而付出的代價(jià)。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病足護(hù)理知識(shí)理解不全方面,教育水平不夠,施教方式單一,缺少專業(yè)的糖尿病足護(hù)理團(tuán)體。有調(diào)查顯示,85.8%的病人但愿學(xué)習(xí)糖尿病足的防止知識(shí),但只有不到25%的病人曾接受過(guò)此方面的具體指導(dǎo)13,絕大多數(shù)病人所接受教育的重點(diǎn)在于血糖監(jiān)測(cè)、藥品的使用、生活習(xí)慣等方面的指導(dǎo),足部護(hù)理知識(shí)的教育力度不夠,且無(wú)視電話隨訪、家庭訪視等提高病人遵醫(yī)行為的延續(xù)護(hù)理方式。Singh等5認(rèn)為專職糖尿病護(hù)士予以良好的足部護(hù)理能使多達(dá)80%已有糖尿病足危險(xiǎn)因素存有的病人避免發(fā)生足部潰瘍;但是國(guó)內(nèi)只有5.26%的醫(yī)院有專職糖尿病護(hù)士且多數(shù)在門診僅提供測(cè)血糖、為課堂教育整頓資料等輔導(dǎo)教育行為14,并沒(méi)有真正為病人實(shí)施有針對(duì)性的足部教育及護(hù)理臨床實(shí)踐。3糖尿病足潰瘍傷口評(píng)定研究3.1評(píng)定辦法由于慢性傷口差別性大、影響因素較多,評(píng)定者需理論基礎(chǔ)扎實(shí),操作技術(shù)過(guò)硬,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富;且以病人為中心,充足體現(xiàn)整體護(hù)理的觀點(diǎn)15;盡量使辦法簡(jiǎn)化、流程優(yōu)化,如此科學(xué)、翔實(shí)的傷口評(píng)定統(tǒng)計(jì)才干提高護(hù)理質(zhì)量,規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),減少護(hù)理差錯(cuò)。楊淑盈等16將“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案(創(chuàng)面按其顏色分辨為黑、黃、紅、粉4期,每期分別對(duì)應(yīng)創(chuàng)面愈合中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織增生期、上皮組織形成期)應(yīng)用于30例糖尿病足病人,形成了一種創(chuàng)面評(píng)定與系統(tǒng)的解決方法相結(jié)合的動(dòng)態(tài)傷口管理程序。蔣琪霞等17則將傷口評(píng)定辦法學(xué)及流程設(shè)計(jì)結(jié)合起來(lái),編成口訣：①全身評(píng)定(一問(wèn)二量三查四看);②局部評(píng)定(一視二嗅三觸四量五攝六錄)。上述流程不僅有助于護(hù)士記憶和掌握,并且便于規(guī)范操作并實(shí)施有序而快速地收集有關(guān)資料。周艷斌等18將其應(yīng)用于臨床70例糖尿病足病人,獲得了良好效果。3.2評(píng)定工具3.2.1Wagner分級(jí)系統(tǒng)Wagner分級(jí)系統(tǒng)由Meggitt于1976年建立,經(jīng)Wagner19改良后得到推廣,是現(xiàn)在最早的糖尿病足分級(jí)系統(tǒng),也是國(guó)內(nèi)慣用的分級(jí)辦法之一。Wagner分級(jí)系統(tǒng)分類的基礎(chǔ)是解剖學(xué),涉及傷口深度、位置、與否存有壞疽3個(gè)參數(shù),可反映潰瘍和壞疽的嚴(yán)重水準(zhǔn),且不需要借助額外的檢查工具,臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便;但不能反映糖尿病足的病因?qū)W,且缺少特異性,對(duì)預(yù)后判斷沒(méi)有闡明,故不合用于評(píng)定傷口治療效果。3.2.2Texas分級(jí)系統(tǒng)Texas分級(jí)系統(tǒng)產(chǎn)生于1996年20,該系統(tǒng)使用橫軸上的傷口分期和豎軸上的傷口分級(jí)的矩陣形式,每級(jí)每期均包含了對(duì)潰瘍深度、傷口感染和下肢缺血的評(píng)定;與Wagner系統(tǒng)相比,不存有遺漏且更具描述性,顯示出截肢風(fēng)險(xiǎn)增加和預(yù)測(cè)潰瘍愈合之間的關(guān)聯(lián);重復(fù)性高,易于記憶,經(jīng)驗(yàn)相對(duì)局限性的治療隊(duì)伍也能夠使用,適合于社區(qū)的全科團(tuán)體。1998年研究人員對(duì)得克薩斯大學(xué)(UT)分級(jí)系統(tǒng)實(shí)施了效度研究,成果表明隨著傷口分級(jí)(深度)或分期(感染或缺血)級(jí)別的增加,總體截肢率均上升21。但該系統(tǒng)將傷口分為16類,很難精確地實(shí)施分辨;未考慮潰瘍面積、周邊神經(jīng)病變等因素,對(duì)每項(xiàng)參數(shù)只有“有或無(wú)”的評(píng)價(jià),缺少嚴(yán)重水準(zhǔn)的評(píng)定。3.2.3S(AD)SAD評(píng)分系統(tǒng)S(AD)SAD評(píng)分系統(tǒng)由Macfarlane等22提出,包含對(duì)傷口面積及深度、感染、神經(jīng)損傷和血管損傷5項(xiàng)內(nèi)容評(píng)定;每項(xiàng)均分為4級(jí),用累加評(píng)分的辦法,總分為0分~15分,得分越高,表達(dá)疾病越嚴(yán)重。該系統(tǒng)考慮的影響因素最全方面,含有比較不同國(guó)家、不同治療中心糖尿病足潰瘍管理成果的潛能,適合統(tǒng)計(jì)研究23。但系統(tǒng)相對(duì)復(fù)雜,需要大量影像病理證據(jù)來(lái)支持評(píng)分,可能不合用于條件有限的地區(qū)。3.2.4PEDIS系統(tǒng)PEDIS系統(tǒng)由糖尿病國(guó)際工作組提出24,采用參數(shù)首字母實(shí)施組合命名,便于記憶且考慮因素與S(AD)SAD評(píng)分系統(tǒng)類似。但因該系統(tǒng)是無(wú)規(guī)則的分級(jí)系統(tǒng)且每項(xiàng)參數(shù)描述客觀,故適合作為該類研究的納入、排除原則及成果比較,而不合用于統(tǒng)計(jì)研究或指導(dǎo)臨床實(shí)踐。3.2.5Kobe分級(jí)系統(tǒng)Terashi等25基于糖尿病足獨(dú)立預(yù)測(cè)因素在亞洲黃種人群和白種人群之間存有固有差別且亞洲國(guó)家普遍缺少足部護(hù)理師等問(wèn)題,于11月—8月在ShinSuma綜合醫(yī)院治療并隨訪了266例患有糖尿病足潰瘍的病人,提出了一種新的糖尿病足潰瘍分類系統(tǒng),即Kobe分級(jí),該系統(tǒng)根據(jù)糖尿病足潰瘍的病因分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)(外周神經(jīng)病變,PN)、Ⅱ級(jí)(外周血管病變,PAD)、Ⅲ級(jí)(感染)、Ⅳ級(jí)(PN+PAD+感染)。該系統(tǒng)簡(jiǎn)樸易懂,有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員診療糖尿病足并實(shí)施系統(tǒng)治療?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)并沒(méi)相有關(guān)其內(nèi)容效度的報(bào)道,進(jìn)一步的研究理應(yīng)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用,必要時(shí)實(shí)施適宜修改,以期提供有價(jià)值的參考框架,擬解決亞洲糖尿病足傷口評(píng)定和治療困難的問(wèn)題。3.2.6DUSS系統(tǒng)DUSS系統(tǒng)是由德國(guó)蒂賓根大學(xué)Beckert等26提出,是根據(jù)糖尿病足潰瘍性質(zhì)的嚴(yán)重水準(zhǔn)實(shí)施分級(jí)的辦法,涉及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、潰瘍深度、多少及位置與否在足趾等4項(xiàng)參數(shù);經(jīng)對(duì)1000例糖尿病病人實(shí)施足潰瘍?cè)u(píng)定,顯示能夠比較精確地預(yù)測(cè)預(yù)后狀況,國(guó)內(nèi)有研究結(jié)論27與之相似。該系統(tǒng)不必額外檢查儀器,合用地區(qū)范疇較廣;但對(duì)病情輕重分辨較粗略。3.2.7其它上述評(píng)定系統(tǒng)多是以科研為目的,除此之外仍有以指導(dǎo)臨床治療為目的DEPA評(píng)分系統(tǒng)、Strauss分級(jí)系統(tǒng)、SEWSS評(píng)分系統(tǒng)等,每種系統(tǒng)都有各自的優(yōu)缺點(diǎn),現(xiàn)在尚無(wú)公認(rèn)的評(píng)定工具,有待更完善、更加好的分級(jí)分期辦法出現(xiàn)的同時(shí),研究趨勢(shì)應(yīng)著力在同種人群中分別應(yīng)用不同評(píng)定工具,以確保將來(lái)任何一項(xiàng)比較不同中心和國(guó)家之間管理成果的研究應(yīng)采用對(duì)所研究人群極為有效的分類系統(tǒng)。另外,有研究認(rèn)為S(AD)SAD系統(tǒng)可作為臨床實(shí)踐常規(guī)評(píng)定的補(bǔ)充,或者能夠同時(shí)采用兩種以上系統(tǒng),作為互相補(bǔ)充,如UT系統(tǒng)作為Wagner分級(jí)的補(bǔ)充23。但是在實(shí)際使用中具體采用哪種系統(tǒng),應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)的流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料來(lái)取舍,同時(shí)也不可無(wú)視生化指標(biāo)、影像學(xué)、病理學(xué)等方面的資料。4糖尿病足潰瘍的干預(yù)研究4.1糖尿病足潰瘍醫(yī)療解決及存有的問(wèn)題現(xiàn)在已有多個(gè)辦法用于糖尿病足潰瘍傷口的治療,從藥品干預(yù)及物理治療(高壓氧治療)等內(nèi)科治療,新型敷料和干細(xì)胞治療、血管搭橋、導(dǎo)管微創(chuàng)治療、截肢術(shù)等外科治療到中西醫(yī)結(jié)合的理療等綜合治療辦法被規(guī)范應(yīng)用,明顯提高了糖尿病足治療的有效性。即使糖尿病足潰瘍?cè)谥委熒铣霈F(xiàn)了某些新技術(shù)和新型敷料,但是尚需更多的研究來(lái)證明新辦法的有效性和安全性。愛(ài)爾蘭一項(xiàng)國(guó)際研究針對(duì)糖尿病足潰瘍采用多學(xué)科團(tuán)體診治后證明,病人截肢率下降,且每年節(jié)省超出11萬(wàn)歐元的醫(yī)療費(fèi)用28。而國(guó)內(nèi)相似的研究屈指可數(shù),建立涉及糖尿病?？漆t(yī)師、糖尿病教育護(hù)士、血管外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、矯形外科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、創(chuàng)面外科醫(yī)師、足踝外科醫(yī)師、血管影像醫(yī)師及感染科醫(yī)師等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足診治團(tuán)體舉足輕重29,指導(dǎo)糖尿病足潰瘍的治療必須是系統(tǒng)化的,以達(dá)成提高治愈率和糖尿病病人生活質(zhì)量的治療目的。4.2糖尿病足潰瘍護(hù)理干預(yù)及存有的問(wèn)題已有從護(hù)理角度實(shí)施糖尿病足潰瘍傷口干預(yù)的研究,如負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuumsealingdrainage,VSD),一項(xiàng)包含國(guó)內(nèi)外多個(gè)糖尿病足潰瘍的VSD治療樣本的Meta分析表明：該技術(shù)臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥,病人足潰瘍愈合時(shí)間縮短,二次截肢率較低,視為最具醫(yī)療成本效益的一種新辦法30。另有新型濕性敷料在足潰瘍傷口使用中方便、安全,含有療效快、換藥頻次少、病人疼痛輕等特點(diǎn),值得推廣?，F(xiàn)在針對(duì)糖尿病足潰瘍的護(hù)理干預(yù)多為醫(yī)療手段配合常規(guī)的護(hù)理宣傳教育,而已有的涉及護(hù)理類的實(shí)驗(yàn)性研究因涉及倫理學(xué)問(wèn)題,樣本選擇不能達(dá)成完全隨機(jī)化,護(hù)理干預(yù)過(guò)程質(zhì)量控制參差不齊,循證證據(jù)和評(píng)價(jià)證據(jù)的應(yīng)用欠缺。可見(jiàn),糖尿病足潰瘍護(hù)理干預(yù)辦法尚未統(tǒng)一,缺少規(guī)范性,將來(lái)在病例護(hù)理體會(huì)基礎(chǔ)上要強(qiáng)調(diào)發(fā)展糖尿病足潰瘍慢性傷口護(hù)理的專業(yè)特色。5思考與展望我國(guó)傷口造口護(hù)理事業(yè)正方興未艾,為發(fā)展最佳的護(hù)理實(shí)踐信息提供根據(jù),慢性傷口管理的探索仍需更多高質(zhì)量的臨床研究。鑒于糖尿病足潰瘍是一種慢性、全身性疾病,它現(xiàn)有糖尿病內(nèi)科臨床體現(xiàn),又有肢端感染、壞疽的外科癥狀和體征,這就規(guī)定傷口護(hù)理人員需兼顧多學(xué)科護(hù)理知識(shí)和有關(guān)傷口護(hù)理技能。隨著糖尿病足潰瘍等慢性傷口的發(fā)病人群逐步以老年人為主,規(guī)定有關(guān)管理者著力對(duì)社區(qū)傷口?？谱o(hù)士的培養(yǎng)辦法及效果實(shí)施探討,從而緩和醫(yī)療資源緊張以及改善社區(qū)護(hù)理質(zhì)量。另外,由于現(xiàn)在尚未統(tǒng)一糖尿病足潰瘍?cè)u(píng)定和護(hù)理干預(yù)流程,將來(lái)規(guī)定在展開糖尿病足潰瘍傷口評(píng)定工具的信效度檢測(cè)的基礎(chǔ)上,制訂出完備、科學(xué)的?？苽谠u(píng)定流程體系及強(qiáng)化的護(hù)理干預(yù)方案,以供護(hù)士遵照。強(qiáng)化過(guò)程管理,精確應(yīng)對(duì)糖尿病足潰瘍的評(píng)定、清洗、清創(chuàng)等過(guò)程的每個(gè)細(xì)節(jié),必要時(shí)采用慢性傷口護(hù)理睬診等辦法,實(shí)現(xiàn)足部傷口護(hù)理干預(yù)?？苹?突破以往足潰瘍的傷口管理依附于醫(yī)療手段解決的現(xiàn)狀。規(guī)定病人提高疾病的自我管理水平,達(dá)成有效避免糖尿病足發(fā)生發(fā)展的目的,綜合多方的共同努力,提高糖尿病足潰瘍傷口護(hù)理的社會(huì)效益。參考文獻(xiàn)：1谷涌泉,張建,汪忠鎬.糖尿病足診療與治療的進(jìn)展J.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),,6(4)：503508.2王愛(ài)紅,趙湜,李強(qiáng),等.中國(guó)部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析J.中華內(nèi)分泌代謝雜志,,21(6)：496499.4張喜英,王滌非.2型糖尿病患者糖尿病足危險(xiǎn)因素研究J.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),,14(5C)：16291631.9王愛(ài)紅,許樟榮,紀(jì)立農(nóng).中國(guó)都市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)及醫(yī)療費(fèi)用分析J.中華醫(yī)學(xué)雜志,,92(4)：224227.12范麗鳳,張小群,郝建玲,等.糖尿病患者足病防止護(hù)理知識(shí)與行為狀況的調(diào)查研究J.中華護(hù)理雜志,,40(7)：493497.13甘俊麗.糖尿病患者糖尿病足自我防護(hù)意識(shí)的調(diào)查J.護(hù)士進(jìn)修雜志,,15(11)：842844.14曹梅娟.華東地區(qū)糖尿病教育現(xiàn)狀及護(hù)士角色調(diào)查J.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,,19(9)：6667.16楊淑盈,單巖,鄭鑫,等.應(yīng)用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案解決糖尿病足潰瘍的護(hù)理J.護(hù)士進(jìn)修雜志,,27(10)：910911.17蔣琪霞,李曉華,胡素琴,等.傷口評(píng)定流程及內(nèi)容