理賠基礎知識

理賠基礎知識內(nèi)容簡介保險基礎知識理賠基礎知識理賠流程理賠實務問題?保險基礎知識保險的定義--《保險法》“保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為”

保險基礎知識三大原則保險利益原則最大誠信原則近因原則最大誠信原則誠實信用—我國民法的基本原則,適用于一切民事活動.

誠實—當事人雙方不隱瞞、欺騙；

信用—當事人雙方善意、全面地履行各自義務.保險合同行為—特殊的民事活動，對誠信的要求更嚴格---最大誠信原則保險合同的特殊性－－保險人應充分說明(責任及責免等)

壽險規(guī)劃師、各種問卷確認、回訪等保險標的(被保險人)的特殊性所交保險費與保險金額的巨大差異性－－需如實告知、配合保險人—合理準確的承保決定

WHY？最大誠信原則保險雙方在簽訂和履行保險合同時,必須保持最大限度的誠意,互不欺騙和隱瞞,雙方都應恪守信用，善意、全面地履行自己的義務．訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知.保險合同中規(guī)定有關于保險人責任、免除條款等，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力.如何做？如果不做！投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同.投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費.投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費.如何做？如果不做！如實告知的幾點注意主體：投保人、被保險人內(nèi)容：---投保書、體檢醫(yī)生的健康詢問、生調(diào)及各種問卷形式：書面形式告知,口頭無效范圍:有限告知不一定專業(yè)、準確，但一定要充分、最大限度常見：故意隱瞞、避重就輕理賠案例

2000年5月，王某因患“胃癌”住院治療，手術(shù)后出院，并正常參加工作。同年8月，王某投保人身險。投保時健康告知均（無），標準體承保。

2001年7月，王某胃癌病情加重，醫(yī)治無效死亡。身故受益人王妻向保險公司提起理賠申請。保險公司經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)王某曾以“胃癌”住院接受手術(shù)治療。公司理賠決定：拒絕給付。

王妻以丈夫不知自己患何種病并未違反告知義務為由抗辯，雙方因此發(fā)生糾紛。

理賠案例家屬和醫(yī)師善意隱瞞，被保險人并不清楚自己患有何種疾病而導致在投保時未予告知。根據(jù)保險法的一般理論，告知義務要求告知內(nèi)容是對事實的陳述，而非準確地闡明觀點。它并不苛刻地要求投保人的告知完全準確無誤，只要在投保人認知范圍內(nèi)，盡其可能地履行了這項義務即可。王某不知自己已患有胃癌，僅從他未聲名自己已患胃癌的角度看，并不算違反告知義務。但是，王某對自己幾個月前住過院、動過手術(shù)的事實（這一事實對保險人來說無疑是很重要的）是不可能不知道的，他卻沒有加以說明，問題的關鍵恰恰在這里。也就是說，在被保險人的確不清楚自己到底患何種病的情況下，倘若他對病情作了感知性陳述，那么，他在義務履行上是絕對無瑕疵的，應當承擔違反告知義務的不利后果。保險利益原則保險利益是指投保人對保險標的具有的法律上承認的利益；《保險法》：投保人對保險標的應當具有保險利益，投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效；人身保險合同只要求投保人［在投保時］具有保險利益，而在合同的續(xù)期及保險事故發(fā)生時,對保險利益沒有要求.保險利益的確定：---《保險法》１、本人；２、配偶、子女、父母；３、前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或扶養(yǎng)關系的家庭其他成員、近親屬；４、除上述規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人有保險利益.保險利益原則投保人對保險標的不具有保險利益的;投保人為無民事行為能力人投人以死亡為給付保險金條件或父母為未成年子女投保人身保險,其死亡給付金額總和超過法定限額的;以死亡為給付保險金條件,未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的(父母為未成年子女投保的除外).保險利益原則防止道德風險、保險欺詐、保險犯罪等投保目的、險種特點、保險利益、身故受益人、主動程度、職業(yè)特點、家庭背景、個人嗜好、財務狀況與保額選擇、投保與出險時間差、多家保險公司投保等高額保件的注意事項保險利益原則保險基礎知識—近因原則近因并非時間或空間上最近的概念，而是指造成一事件的最直接、最有效的原因；近因原則是保險理賠過程中必須遵循的原則，按照這一原則，當被保險人的損失是直接由于保險責任范圍內(nèi)的事故造成的，保險人才予以賠償或給付.保險基礎知識—人身保險合同的解除投保人故意隱瞞事實,不履行如實告知義務的;或者因過失未履行如實告知義務的.

被保險人或受益人在未發(fā)生保險事故的情況下,謊稱發(fā)生保險事故的.

投保人、被保險人或受益人故意制造保險事故的.

投保人在人身保險合同中申報被保險人的年齡不真實，并且其真實年齡不符合合同約定的年齡限制的.投保人未按期交付保險費而使保險合同效力中止，其后二年內(nèi)雙方未達成復效協(xié)議的.保險基礎知識—索賠條款保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務；保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應當支付相應的差額.保險基礎知識—申請時效人壽保險以外的其他保險（醫(yī)療、傷殘、重疾）的被保險人或者受益人，對保險人請求賠償或者給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起五年不行使而消滅。保險基礎知識—申請人身份下列人員有權(quán)向公司提出保險金給付申請：

1、生存受益人；

2、身故受益人或其繼承人(身故受益人在被保險人身故后,但在申請保險金前身故)；

3、未指定身故受益人時(或受益人先于被保險人身故;受益人喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán))，被保險人的繼承人.

下列人員有權(quán)向公司提出保費豁免申請：

1、被保險人；

2、被保險人之法定代理人或監(jiān)護人；３、投保人.理賠基礎理賠的定義：壽險理賠是保險人對可能導致保險責任的人身保險合同約定事故進行核定并作出相應處理的行為.理賠基礎理賠內(nèi)容:

1、通常的保險金給付（身故、傷殘、重疾、醫(yī)療等），包括部分給付、提前給付保險金、通融給付；２、保險事故發(fā)生,退還保險費;

3、責任免除，退還現(xiàn)金價值；

4、解除合同，退保費；

5、豁免保費.理賠基礎理賠原則：從實、公平、效率理賠宗旨：最大限度地滿足客戶的理賠需求；服務（主動、熱情、誠懇、周到）理賠基礎理賠功能實現(xiàn)保障－－壽險最本質(zhì)的功能.規(guī)范經(jīng)營－－對條款、業(yè)務品質(zhì)、新契約、核保、體檢、調(diào)查、客服作業(yè)等各風險環(huán)節(jié)管理水平的檢驗;數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、反饋給各風險管理環(huán)節(jié);保險欺詐等的防范.強化品牌－－公平、合理、便捷的理賠服務—競爭力的體現(xiàn).理賠流程圖申訴、訴訟案件超權(quán)審核

報案受理呈報立案延遲立案撤件常規(guī)案件審核資料補齊理賠調(diào)查簽批二次核保送審通知拒付歸檔客戶回訪超權(quán)審核簡易案件審核給付理賠報案報案形式：

---上門、電話、傳真等報案電話/咨詢電話：4008188168投保人、被保險人、被保險人的監(jiān)護人或受益人應于知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起十日內(nèi)通知本公司，否則，投保人、被保險人、被保險人的監(jiān)護人或受益人應承擔由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗等項費用，因不可抗力導致的遲延除外.理賠報案報案內(nèi)容

1、報案人（受意人、壽險顧問等）姓名、與事故者關系、聯(lián)系電話；

2、事故者姓名、身份證號碼、保險單；

3、事故發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過、結(jié)果、就診醫(yī)院、事故者現(xiàn)狀；

4、索賠類型:如醫(yī)療類、傷殘類、重疾類、身故類、豁免類、提前給付類等；理賠受理事故處理結(jié)束后，要求申請人備齊相關資料；申請人填寫《理賠申請書》；如代理，請客戶填寫《委托授權(quán)書》，提交雙方身份證明；如監(jiān)護人提出理賠申請時，必須提交監(jiān)護關系證明（或公證書）及雙方的身份證明（身份證或戶籍證明）.理賠受理《理賠申請書》填寫的幾點注意事項代理人部分：姓名、業(yè)務代碼、聯(lián)系方式；基本信息：保單號、申請人、索賠類型、聯(lián)系方式；保險金領取方式：銀行轉(zhuǎn)帳否？現(xiàn)金否？委托否？事故情況：1、疾病類：時間、醫(yī)院、診斷、治療；2、意外傷害類：事故經(jīng)過（時間、地點、情況簡要等）、醫(yī)院、診斷及治療。申請人簽名及日期.索賠資料篇—常規(guī)資料《理賠申請書》；保險單原件；身份證或戶籍證明；

如為代理人申領,需〈委托授權(quán)書〉及代理人身份證.索賠資料篇附加醫(yī)療險類常規(guī)索賠資料；疾病診斷證明書、出院小結(jié)、醫(yī)療費收據(jù)；---“受益人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料”.

索賠資料篇重大疾病類常規(guī)索賠資料;由本公司認可的醫(yī)院出具的病理顯微鏡檢查、血液檢查、及其它科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書；---如心電圖、心肌酶化驗報告、透析證明、神經(jīng)科?？漆t(yī)生診斷證明、相關手術(shù)記錄等；---即疾病診斷書、血液或病理報告、?。ǔ觯┰盒〗Y(jié)等；---“如有必要，可對被保險人身體進行檢查，相關檢查費用由公司承擔”。索賠資料篇意外身故類常規(guī)索賠資料；公安部門或本公司認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人事故證明書、死亡證明書及有關文件；被保險人戶籍注銷證明；如被保險人被宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；

---“受益人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料”。索賠資料篇意外身故類死亡證明：１、醫(yī)院、防疫站等醫(yī)療機構(gòu)；--三聯(lián)單：身故者基本情況、死亡原因、時間、就診醫(yī)院、治療情況.２、司法機關:--公安：非正常死亡的原因、初步結(jié)論等；--交通：交通事故證明、交通事故責任認定書．

宣告死亡法定時間：１、一般情況下落不明－－滿４年；２、意外事故日起－－滿２年．索賠資料篇意外傷殘類常規(guī)索賠資料；

本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的殘疾診斷鑒定書、燒傷診斷鑒定書；有關部門出具的意外傷害事故證明；

---“被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料”立案理賠人員審核相關單證，查看單證是否齊全、事實是否清楚、證明材料是否確實以及各項單證是否一致。對符合規(guī)定的，予以立案，并取得立案編號，否則，不予立案，并書面通知申請人，退還原始單證，進行處理登記。保險事故確實發(fā)生；１、發(fā)生事故者是保險單載明的被保險人或投保人；２、事故發(fā)生在保險期限內(nèi)；３、理賠申請在《保險法》規(guī)定的時效內(nèi)（人壽保險自權(quán)利人知道保險事故發(fā)生之日起五年，其他人身險為二年）。

理賠調(diào)查并非所有的理賠案件都需要調(diào)查，理賠調(diào)查的條件：１、預計給付金額或有影響到的案件；２、存在惡意投保、保險欺詐可能的案件；３、短期內(nèi)發(fā)生保險事故的案件；４、其它確有必要的案件。所有理賠案件中，約有30%左右的案件需要調(diào)查，其中又有約15%左右的案件會拒賠。因此，理賠調(diào)查在保險公司控制風險，印證保險詐騙中起著非常重要的作用理賠調(diào)查調(diào)查的手段以公開調(diào)查、走訪及正面查閱原始材料為主，隱蔽、間接調(diào)查為輔。調(diào)查要注意方法，要針對不同的心理定勢切入主題，應外松內(nèi)緊，以服務的方式提出。調(diào)查后要及時撰寫調(diào)查報告，闡述事故的經(jīng)過，進一步的分析及結(jié)果。保險金給付給付類型

1、給付（包括部分、豁免保費）

2、拒付

3、通融給付

理賠人員及其他相關崗位經(jīng)辦人在未結(jié)案之前對賠案審理負有保密義務，并不得對客戶作任何形式的承諾。領款方式保險金的領取采取銀行轉(zhuǎn)帳方式。需請受益人提供銀行帳號及存折復印件注意事項關心和慰問出險客戶；根據(jù)自己掌握的保險知識初步判斷一下