《濕熱病中焦?jié)駸嶙C診治》

《濕熱病中焦?jié)駸嶙C診治》一，【中醫(yī)常識】葉天士將溫病從傷寒病中獨(dú)立出來，薛生白又將濕熱病從溫病中獨(dú)立出來，薛生白著的《濕熱病篇》是治療濕溫病的名著，成為后世治療濕熱病的準(zhǔn)繩！任應(yīng)秋評價《濕熱病篇》說：“濕熱之變固多端，能得其治療之要者，除此作之外，殊不多見，尤宜習(xí)之而不可廢”。因此咱們學(xué)習(xí)《濕溫病篇》的精華。二，【復(fù)合病因】濕熱病是外感濕和熱兩種邪氣，濕與熱相合致病。因此從外感受的邪氣既有濕邪為患的特點(diǎn)，又有熱邪為患的反映。濕邪屬陰具有“趨下，粘滯”的特性，所以邪濕多侵襲人體下部，并且容易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣。熱邪屬陽具有“上升，燒灼”的特點(diǎn)，所以熱邪多侵襲人體上部，并且容易耗傷陰血，擾亂心神。濕為陰邪，熱為陽邪，兩種屬性不同的邪氣共同侵襲人體而發(fā)病，熱處于濕中，濕居于熱外，如油入面，難解難分。薛生白說：“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕愈熾，濕得熱愈橫。濕熱兩分，其病輕；濕熱兩合，其病重而速”，王孟英又說：“熱得濕遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。兩邪相合，為病最多?！比静∽冎行摹垦ι渍f：“濕熱之邪，從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九”，說明濕熱之邪侵入人體的途徑有體表肌膚和口鼻兩種途徑，并且由體表肌膚而入的機(jī)會少，由口鼻而入的機(jī)會多。口通于胃，鼻通于肺，又說明濕熱之邪進(jìn)入體內(nèi)之后，可以傳入肺，也可以傳入胃。薛生白又說：“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”。上受是指從口鼻感受。說明濕熱之邪由口鼻進(jìn)入體內(nèi)后，傳入肺的機(jī)會少，直接傳入膜原的機(jī)會多，膜原在胃與肌肉之間。濕熱由口鼻進(jìn)入體內(nèi)之后，章虛谷說“始受于膜原，終歸于脾胃”。濕熱從口鼻入者始見膜原證，從表而入者始見皮毛肌肉證，但是無論從口鼻而入，還是從體表而入，在出現(xiàn)膜原證之后都是按同樣的規(guī)律由淺深入傳變，最終傳入脾胃，導(dǎo)致脾胃病變。由上述可知，濕熱之邪致病，表與肺病變機(jī)會都很少，而脾胃病變機(jī)會多，濕熱病是以脾胃病變?yōu)橹行?。章虛谷又告訴我們濕熱之邪傳入脾胃的原因，他說：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”。意思是說胃是戊土屬陽，脾是已土屬陰。脾虛生濕，若再感受外界濕熱之邪，脾濕與濕熱同類相召，故濕熱之邪，開始雖然是從外界感受的，但是最終歸入脾胃。四，【彌漫三焦】濕熱病，雖然以中焦脾胃病變?yōu)橹?，但是濕邪有蒙上流下的特性，故病程中尚可因濕邪彌漫三焦而涉及其他臟腑。如果濕熱郁蒸，蒙蔽于上，清竅壅塞，則引起神志昏昧；如果濕邪下注，蘊(yùn)結(jié)膀胱，則致小便不利；如果濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽，則身目俱黃；如果濕熱蘊(yùn)于肌腠，則身重關(guān)節(jié)疼痛。五，【判定標(biāo)準(zhǔn)】薛生白說“濕熱之病，不獨(dú)與傷寒異，且與溫病大不同”。濕熱之病，不只是與傷寒病不同，而且與溫病也大不同，我們怎么知道是濕熱病呢？薛生白在《濕熱病篇》中說：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”，此為判定濕熱病的提綱癥。我們見病人開始惡寒，后來只發(fā)熱不惡寒，出汗，胸痞，舌白，口渴不欲喝水，就可以判定為濕熱病。必須背熟濕熱病的提綱癥，否則無法判斷是否是濕熱病！對濕熱病的診斷，重點(diǎn)掌握以下幾個基本特征：1，發(fā)熱：表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)，或午后身熱。2，口渴不引飲：初起一般口粘不渴，或口渴不欲飲水。3，胸痞：常覺胸悶腹脹。4，全身癥狀：肢體困重，乏力。5，飲食：胃納呆，或伴嘔惡。6，二便：小便短少，尿混濁。大便偏多且溏，或膠膩而滯下不爽。六，【提綱病機(jī)】對薜生白提出的濕熱病提綱癥之病機(jī)解析如下：1，始惡寒：濕熱病開始時濕多熱少，濕邪粘滯重濁，侵襲人體損傷陽氣，陽虛則寒，故開始惡寒。2，后但熱不寒：濕郁久逐漸化熱，故后來只發(fā)熱不惡寒。3，胸痞：脾升清陽，濕邪困脾，脾的清陽被蒙蔽，并且濕阻氣機(jī)，故胸悶腹脹。4，汗出：陽明胃熱盛，《內(nèi)經(jīng)》說“陽加于陰，謂之汗”，故出汗。5，舌白：早期濕多熱少，濕邪壅盛，故舌苔白。若濕逐漸化熱，舌苔變黃。6，口渴不引飲：口渴的原因是熱消耗津液，體內(nèi)缺津液而口渴。不引飲的原因是濕阻氣機(jī)，氣不行則水液停聚，水飲盛而不引飲。七，【病機(jī)轉(zhuǎn)化】濕熱病初起，以濕中蘊(yùn)熱抑制衛(wèi)氣為主要病理變化，病程的前期階段濕重?zé)彷p，逐漸變成熱重濕輕。由于濕熱病以脾胃病變?yōu)橹行模云洳C(jī)轉(zhuǎn)化以及臨床癥狀與中氣虛實(shí)密切相關(guān)。濕熱之邪傳入中焦，病機(jī)轉(zhuǎn)化分為三種情況。1，濕重?zé)彷p：薛生白說“中氣虛則病在太陰”，若脾陽素虛，濕熱之邪傳入中焦容易向濕轉(zhuǎn)化，病位以太陰脾為主，表現(xiàn)為濕重?zé)彷p之象。2，熱重濕輕：薛生白說“中氣實(shí)則病在陽明”，若胃陽素旺，濕熱之邪傳入中焦容易向熱轉(zhuǎn)化，病位以陽明胃為主，表現(xiàn)為熱重濕輕之象。3，濕熱并重：若中陽盛衰無明顯偏頗，病位在脾胃，表現(xiàn)為濕熱并重之象。八，【辦證論治】濕熱病分為衛(wèi)分階段、氣分階段、營分階段、血分階段，其中氣分階段又分為上焦?jié)駸?、中焦?jié)駸帷⑾陆節(jié)駸?。因?yàn)闈駸岵∫云⑽覆∽優(yōu)橹行?，正如薛生白之言：“濕熱證屬陽明太陰經(jīng)者居多”，其中陽明指胃，太陰指脾，所以我們重點(diǎn)學(xué)診治中焦?jié)駸嶙C。1，診斷如何判定病人是中焦?jié)駸嶙C呢？見病人既有脾胃的定位癥狀，又有濕熱的定性癥狀，就可以診斷為中焦?jié)駸嶙C。只要背熟脾胃的主要定位癥狀和濕熱的主要定性癥狀，診斷中焦?jié)駸嶙C輕松?。?）脾胃的主要定位癥狀：脘悶腹脹，納呆不饑，大便溏滯。（2）濕熱的主要定性癥狀：開始惡寒，后來只發(fā)熱不惡寒，胸痞，出汗，舌苔白，口渴不欲飲水。2，治療（1）濕阻中焦之濕重于熱，癥見發(fā)熱，胸痞汗出，口渴，舌苔白膩。治法：辛溫開郁、苦溫燥濕，常用雷氏芳香化濁湯。（2）濕阻中焦之熱重于濕，癥見壯熱口渴，自汗，脈洪大，舌苔黃膩。治法：清熱為主、兼以祛濕，常用白虎加術(shù)湯。（3）濕阻中焦之濕熱并重，癥見舌根白、舌尖紅，或苔黃膩、脈滑數(shù)。治法：清熱、燥濕，常用王氏連樸飲。九，【治法禁忌】濕溫病初起的治療有三大禁忌：禁辛溫發(fā)汗、禁苦寒瀉下、禁滋膩養(yǎng)陰。1，濕熱病初起可見惡寒發(fā)熱癥狀，若辨證失誤，給予麻黃湯、桂枝湯等辛溫發(fā)