DRGS介紹及病案首頁書寫要求

DRGs介紹及病案首頁書寫要求目錄231、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）介紹2、病案首頁填寫要求3、主要疾病診斷的選擇4、主要手術(shù)操作的選擇1、DRGs介紹概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。出版發(fā)布CN-DRGs

為配合全國推廣工作，國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局在北京市及協(xié)助省份工作基礎(chǔ)上，推出適用于我國疾病和手術(shù)編碼數(shù)據(jù)環(huán)境的2014版CN-DRGs分組方案，并在國內(nèi)首次出版發(fā)行。DRGS?疾病診斷相關(guān)組理論（DRGs），是一種住院病人病例組合方案。主要用于對(duì)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。?DRGs包含三層含義：第一，它是一種病人分類方案，是將具有某一特征的病例歸為一組；第二，DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，然后再考慮病人的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥合并癥等情況；第三DRGs把醫(yī)院給病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來。?病歷是基礎(chǔ)，首頁中病人的主要診斷、年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥合并癥等因素共同決定了病例組合。其基本邏輯是：同類型疾病的服務(wù)強(qiáng)度和復(fù)雜程度相近，因而被認(rèn)為成本相近，所以，付費(fèi)的額度應(yīng)該是一致的。這是“按病例類型分類付費(fèi)”思想的起源。19世紀(jì)70年代，DRGs開始在美國應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)，并陸續(xù)被其他國家引進(jìn)。目前，世界上超過30個(gè)國家和地區(qū)使用DRGs管理醫(yī)療費(fèi)用。組數(shù)越多，說明該醫(yī)院收治疾病覆蓋的病種越廣泛。一般認(rèn)為一家三級(jí)綜合醫(yī)院的組數(shù)至少應(yīng)為751組。特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用：

指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理收費(fèi)。

評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一套科學(xué)方法2004年.啟動(dòng)了北京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制的課題研究工作。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部課題組側(cè)重于DRG-PPS分組器研究，北京市醫(yī)院管理協(xié)會(huì)則側(cè)重于臨床路徑研究。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部課題組首先在12家醫(yī)院摘錄70萬份病歷，并開發(fā)了DRG分組器軟件與DRGs-PPS管理模型；2005年6月，完成四版ICD-9（CM-3）、ICD-10臨床版的修訂。2006年底，項(xiàng)目組研發(fā)了北京地區(qū)病歷首頁定義、首頁附頁及ICD-9、ICD-10臨床版，并經(jīng)過世界衛(wèi)生組織國際疾病分類中心北京協(xié)和醫(yī)院分中心的專家論證，規(guī)范北京市病案信息標(biāo)準(zhǔn)，為DRGs開發(fā)工作奠定基礎(chǔ)。分類原則

臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)者及計(jì)算機(jī)工程專家共同參與。醫(yī)生評(píng)判DRGs的分類原則計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)/統(tǒng)計(jì)分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼(ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼(ICD-9)(3)個(gè)體特征差異年齡、體重等信息臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊(duì)在“分組器”自動(dòng)實(shí)時(shí)實(shí)現(xiàn)病案首頁/統(tǒng)計(jì)學(xué)和IT團(tuán)隊(duì)11DRG分類流程BJ-DRGs的命名及其含義診斷相關(guān)組－預(yù)付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控制費(fèi)用的基本原理

DRG-PPS以“每次住院”為定價(jià)單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價(jià)格相同?？傎M(fèi)用=各DRGs組例數(shù)×各DRGs的權(quán)重×費(fèi)率每一DRG的例均費(fèi)用與總例均費(fèi)用之比以總體例均費(fèi)用表示費(fèi)率根據(jù)本地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r或者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用情況確定DRGs能根據(jù)病人不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療等確定不同的醫(yī)療產(chǎn)出量，它能反映出病種診斷和病情以及醫(yī)療服務(wù)中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，按DRGs價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)作為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的依據(jù)，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即預(yù)知資源消耗的最高限額，由此醫(yī)院必須將耗費(fèi)水平控制在該DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)方有盈余，否則就虧損。DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)成為項(xiàng)目盈虧的臨界點(diǎn)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，在提供服務(wù)過程中，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院天數(shù)，從而提高效率，保證質(zhì)量。DRGS綜合考慮了反映病例特征的因素，如患者的主要診斷，次要診斷；主要手術(shù)，重要的并發(fā)癥和合并癥等。年齡，性別，新生兒體重；昏迷時(shí)間；是否死亡等。并根據(jù)各因素權(quán)重，病情嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRGS分別制定平均價(jià)格，社會(huì)保險(xiǎn)中心一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付所制定價(jià)格的費(fèi)用，超出費(fèi)用5%的部分醫(yī)保中心承擔(dān)80%，醫(yī)院承擔(dān)20%，超出5%－10%部分醫(yī)保和醫(yī)院各承擔(dān)50%。超出10%以上由醫(yī)院全額承擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激勵(lì)醫(yī)院自覺地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”；有效控制費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，明顯縮短住院時(shí)間。

2、病案首頁填寫要求病案首頁的作用?為臨床醫(yī)師診治病人提供簡(jiǎn)要的診療信息?為醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)療付款、醫(yī)教研等提供重要的數(shù)據(jù)來源醫(yī)生間比較（工作量、手術(shù)級(jí)別）醫(yī)院間比較（平均住院日、病種、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率）?為醫(yī)療糾紛提供重要的法律憑證?為患者了解自身病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)提供證明病案首頁設(shè)計(jì)原則?可及性：每一項(xiàng)內(nèi)容是否容易采集?科學(xué)性：每一項(xiàng)內(nèi)容的制定應(yīng)該有明確的意義?客觀性：減少臨床醫(yī)師主觀判斷的內(nèi)容，如刪除了出院情況（治愈好轉(zhuǎn)未愈等）?共享性：：通過HIS、電子病歷系統(tǒng)達(dá)到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享，減少臨床醫(yī)師工作量病案首頁填寫要求?全面不能有空項(xiàng)“□”填寫阿拉伯?dāng)?shù)字?準(zhǔn)確實(shí)事求是?有統(tǒng)計(jì)意義，否則是垃圾數(shù)據(jù)全準(zhǔn)病案首頁填寫要求1、年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示。分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。2、新生兒出生體重指患者出生后第一小時(shí)內(nèi)稱得的重量，精確到10克。病案首頁填寫要求3、職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填空，共13種職業(yè)：國家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、無業(yè)人員、退（離）休人員、其他。病案首頁填寫要求4、治療類別□1.中醫(yī)（1.1中醫(yī)1.2民族醫(yī)）2.中西醫(yī)3.西醫(yī)5、實(shí)施臨床路徑：□1.中醫(yī)2.西醫(yī)

3.否6、使用中醫(yī)診療設(shè)備：□1.是2.否7、使用中醫(yī)診療技術(shù)：□1.是2.否注意治療類別?。ㄖ嗅t(yī)治療率）病案首頁填寫要求8、離院方式□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院—3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院—4.非醫(yī)囑離院

5.死亡9.其他9、損傷中毒的外部原因：從床上跌落（W07.901）滑倒（W18.901）10、藥物過敏□1、有2、無過敏藥物：不能空項(xiàng)病案首頁填寫要求11、重癥監(jiān)護(hù)室名稱：進(jìn)入時(shí)間離開時(shí)間精確到：年月日時(shí)分12、呼吸機(jī)使用時(shí)間：小時(shí)（有創(chuàng)呼吸機(jī)）13、病理診斷疾病編碼病理號(hào)14、住院天數(shù)入院與出院日只計(jì)算1天15、輸血品種：自體輸血（ml)病理診斷病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。

疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼

病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。

指本院病理科檢查所用的病理號(hào)，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。

注意：病理診斷漏填、出院診斷與病理活檢報(bào)告不符M807200/3M807201/3M807202/3M807300/3非角化的大細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌非角化的鱗狀細(xì)胞癌非角化的大細(xì)胞表皮樣癌非角化的小細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌動(dòng)態(tài)編碼：／0良性，／

1交界惡性，／

2原位癌，／

3惡性，／

6繼發(fā)性

損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷

疾病編碼V01.191V02.191V03.191V04.191V04.192……行人與腳踏車碰撞的交通事故兩輪或三輪摩托與行人碰撞的交通事故行人與小型機(jī)動(dòng)車碰撞的交通事故行人與大型機(jī)動(dòng)車碰撞的交通事故行人與公共汽車碰撞的交通事故……

如果疾病有S、T編碼，必須要有損傷、中毒的原因和編碼損傷、中毒的外部原因病案首頁填寫要求入院病情1有：本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如

：患者因“右外踝腫脹、疼痛1小時(shí)”入院，入院前門診經(jīng)X光片已明確診斷“右外踝骨折”。2臨床未確定：本出院診斷在入院時(shí)臨床未

確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有手術(shù)后病理結(jié)果確診為“乳腺纖維瘤”。病案首頁填寫要求入院病情3情況不明：本出院診斷在入院時(shí)情況不明。

如患者在住院期間經(jīng)B超檢查有“脂肪肝”，這種情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的。4無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無

此診斷。例如：患者在住院期間發(fā)生了肺部感染。病案首頁填寫要求出院診斷?出院診斷是指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門、急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。?出院診斷包括主要診斷和其他診斷。國際疾病分類?疾病分類：根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類，把同類疾病分在一起使其成為一個(gè)有序的組合。?國際疾病分類（InternationalClassificationofDiseasesICD）用編碼的方法來表示疾病分組情況國際疾病分類的發(fā)展簡(jiǎn)史修訂次數(shù)1修訂年度1900召開國家/機(jī)構(gòu)法國政府2345678910191019201929193819461955196519751994法國政府法國政府法國政府法國政府法國政府+世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織序號(hào)12345678

910111213141516第一章第二章第三章第四章第五章第六章第七章第八章第九章第十章第十一章第十二章第十三章第十四章第十五章第十六章疾病系統(tǒng)編碼范圍A00-B99C00-D48D50-D89E00-E90F00-F99G00-G99H00-H59H60-H95I10-I99J00-J99K00-K93L00-L99M00-M99N00-N99O00-O99P00-P96某些傳染病和寄生蟲病腫瘤血液及造血器官疾病和某些實(shí)際免疫機(jī)制的疾患內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病精神和行為障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病眼和附器疾病耳和乳突疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病皮膚和皮下組織疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病妊娠，分娩和產(chǎn)褥期起源于圍生期的某些情況171819202122第十七章第十八章第十九章第二十章先天性畸形，變形和染色體異常癥狀,體征和臨床與實(shí)驗(yàn)異常所見,不可歸他處損傷，中毒和外因的某些其他后果疾病和死亡的外因Q00-Q99R00-R99S00-T98V01-Y98Z00-Z99U00-U99第二十一章影響健康狀況和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素第二十二章用于特殊目的的分類ICD—10?ICD—10特點(diǎn)：字母數(shù)字混合編碼例：上呼吸道感染J06.903

類目指三位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母和兩位數(shù)字J06

亞目指四位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)J06.9

細(xì)目指五位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、四位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)J06.90

由于ICD-10分類原則是按每個(gè)疾病的分類軸心不同，分類編碼歸屬不同。

醫(yī)生在書寫診斷名稱時(shí)，應(yīng)盡量按ICD-10診斷原則命名，盡量全面、完整、準(zhǔn)確，進(jìn)行規(guī)范診斷。3、主要疾病診斷的選擇主要診斷選擇總則（三“最”）?對(duì)于有多個(gè)診斷的病人，主要診斷選擇遵循的原則：一般是患者住院的理由。對(duì)患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷主要診斷選擇總則（三“最”）出院診斷主要診斷其他診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病前降支支架植入再狹窄陳舊性心肌梗死心功能Ⅲ級(jí)重癥肺炎Ⅱ型呼衰主要診斷感染性休克說明：本例因重癥肺炎、Ⅱ型呼衰、休克從外院轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，病情重，經(jīng)積極搶救病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療陳舊性心梗、支架植入再狹窄。出院時(shí)綜合考慮住院全過程，依據(jù)總則將在本次住院期間危害最大、風(fēng)險(xiǎn)最高、投入醫(yī)療資源最多的重癥肺炎作為主要診斷。主要診斷選擇總則主要診斷選擇總則：患者住院的理由?病歷摘要：5歲男童，以頭痛10天加重伴發(fā)熱嘔吐5天

入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征可疑陽性，腦脊液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀

緩解治愈出院。主要診斷其他診斷出院診斷病毒性腦膜炎法洛氏四聯(lián)癥主要診斷選擇細(xì)則1.11.1若病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。?病歷摘要：中年男性，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)10余天入

院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)為

肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎

克雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院。出院診斷主要診斷其他診斷肺炎克雷伯菌敗血癥膿毒性休克主要診斷選擇細(xì)則1.21.2以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。?病歷摘要：患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性

鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷主要診斷其他診斷鼻中隔偏曲慢性鼻竇炎手術(shù)及操作名稱年月日鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)主要診斷選擇細(xì)則1.31.3以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。?病歷摘要：患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴皮疹2周收入

院，既往有高血壓病史1年，入院后完善免疫學(xué)自身抗

體檢測(cè)等相關(guān)檢查，仍未能明確診斷，對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷主要診斷其他診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大原發(fā)高血壓病主要診斷選擇細(xì)則1.41.4因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。?病歷摘要：患者女童，3歲，因發(fā)作性抽搐2小時(shí)急診入院，

體溫正常。入院后給予對(duì)癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療。出院診斷主要診斷抽搐原因待查主要診斷選擇細(xì)則1.51.5疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)為主要診斷。?病歷摘要：患者女性，66歲，因間斷喘憋、下肢水腫10

余年加重3天，以心功能不全收入院。既往風(fēng)濕性心臟病

30年，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10余年。入院后給予

抗心衰治療病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷主要診斷慢性心力衰竭急性加重主要診斷選擇細(xì)則1.61.6本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。?病歷摘要：患者男性，51歲，因嘔血1天入院，既往肝硬

化病史10年，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院。出院診斷主要診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血其他診斷肝硬化門脈高壓主要診斷選擇細(xì)則1.7?1.7住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：

1.手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；

2.非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第一條選擇主要診斷。主要診斷選擇細(xì)則1.7?病歷摘要：患者女性，53歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入

院。入院后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不緩解，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)出院。出院診斷主要診斷其他診斷年月日子宮平滑肌瘤切口疝伴小腸梗阻手術(shù)及操作名稱腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術(shù)年月日腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)主要診斷選擇細(xì)則1.7?病歷摘要：老年男性，因間斷腹痛2年入院。腹部B超膽

囊增大，多發(fā)膽囊結(jié)石，考慮為慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后3天患者胸痛、喘憋。心內(nèi)科會(huì)診考慮急性前壁心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科行介入治療，病情穩(wěn)定出院。（擇期手術(shù)術(shù)后合并癥）出院診斷主要診斷其他診斷主要手術(shù)其他手術(shù)慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石急性前壁心肌梗死腹腔鏡下膽囊切除術(shù)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)主要診斷選擇細(xì)則1.7?病歷摘要：患者男性，80歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，

加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多種基礎(chǔ)疾病，入院

后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?，給予抗炎、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，病情無改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，

后病情逐漸加重，治療無效死亡。主要診斷其他診斷出院診斷金黃色葡萄球菌肺炎Ⅱ型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死主要診斷選擇細(xì)則1.8?1.8腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：1.本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。2.本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。3.本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療作為主要診斷。4.本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。主要診斷選擇細(xì)則1.8?病歷摘要：患者男性，76歲，因確診胃癌4月入

院。入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷主要診斷其他診斷胃腺癌低蛋白血癥主要診斷選擇細(xì)則1.8?病歷摘要：患者男性，56歲，因頭痛、惡心、嘔

吐1周入院。既往肺癌術(shù)后5年。頭部CT提示顱內(nèi)占位性病變，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，入院后行開顱手術(shù)治療，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院。出院診斷主要診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移其他診斷肺癌術(shù)后主要診斷選擇細(xì)則1.8?病歷摘要：患者女性，60歲，主因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ⅰc期G2第3次術(shù)后化療后入院，本次住院行第4次化療。出院診斷

卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ⅰc期G2術(shù)

后第4次化療主要診斷2卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌次術(shù)后化療主要診斷3惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷1主要診斷選擇細(xì)則1.8?病歷摘要：患者女性，81歲，主因結(jié)腸癌術(shù)后半

月，頭暈、乏力2天入院。住院后血常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。出院診斷主要診斷其他診斷中度貧血結(jié)腸癌術(shù)后主要診斷選擇細(xì)則1.9?1.9產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥，沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)(G)、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。主要診斷選擇細(xì)則1.9?病歷摘要：因胎兒相對(duì)頭盆不稱，活躍期停滯，

持續(xù)性枕后位，入院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。出院診斷持續(xù)性枕后位梗阻分娩孕40周孕1產(chǎn)1單胎活產(chǎn)主要診斷其他診斷主要診斷選擇細(xì)則1.9?病歷摘要：患者因重度子癇前期，入院行子宮下

段橫切口剖宮產(chǎn)。出院診斷主要診斷其他診斷重度子癇前期孕41周孕1產(chǎn)1單胎活產(chǎn)主要診斷選擇細(xì)則1.101.10多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。?病歷摘要：患者男性，57歲，因車禍外傷12小時(shí)入院。

腹部CT懷疑腸破裂，X線為右側(cè)股骨干骨折。入院后

行剖腹探查、小腸破裂修補(bǔ)術(shù)及其他對(duì)癥治療，術(shù)后

好轉(zhuǎn)出院。主要診斷其他診斷出院診斷小腸破裂右側(cè)股骨干骨折主要診斷選擇細(xì)則1.11?1.11多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。?病歷摘要：患者女性，20歲，因煤氣火焰燒傷頭頸部、雙

上肢及背部，傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液抗感染，右手創(chuàng)面切

開減張，創(chuàng)面定期換藥等治療。因雙上肢創(chuàng)面較深，入院繼續(xù)治療，分別行植皮手術(shù)。主要診斷選擇細(xì)則1.11出院診斷主要診斷其他診斷雙上肢三度燒傷體表20-29%的燒傷頭和頸部二度燒傷背部二度燒傷主要診斷選擇細(xì)則1.121.12以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。?病歷摘要：患者男性，28歲，入院診斷精神分裂癥，住

院1天后出現(xiàn)中毒癥狀，經(jīng)毒理學(xué)檢驗(yàn)檢出體液汞含量超標(biāo)。經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)其使用治療牛皮癬的民間草藥，導(dǎo)致汞中毒，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院診斷主要診斷其他診斷汞中毒精神分裂癥主要診斷選擇細(xì)則1.13?1.13由于發(fā)生意外情況，即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況為主要診斷，并將原計(jì)劃未執(zhí)行的原因作為其他診斷。例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者由于自身原因暫不手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎作為主要診斷。另外，在其他診斷寫明原因。出院診斷主要診斷其他診斷膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎編碼K80.102由于其他和未特指的原因而Z53.2使病人決定不進(jìn)行操作病案首頁主要診斷的選擇及編碼原則主要診斷選擇原則

選擇危害最大、損傷最重的疾病為主要診斷；

選擇醫(yī)療資源消耗最多、花費(fèi)最大的疾病為主要診斷；

選擇住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷；

選擇急性疾病為主要診斷；

選擇傳染性疾病為主要診斷；

選擇損傷和中毒疾病為主要診斷；

選擇已確診的疾病為主要診斷；

選擇已經(jīng)治療的疾病為主要診斷；

選擇合并診斷的編碼疾病。

病案首頁（第一診斷）填寫原則

本科疾病在前，他科疾病在后；

主要疾病在前，次要疾病在后；

原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；

急性疾病在前，慢性疾病在后；

后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；

危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后；

花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的病在前，少的在后。

主要診斷選擇—疾病排序出院中醫(yī)診斷主?。赫嫘耐粗髯C：氣虛血瘀疾病編碼BNX023ZYVXMO入院病情11出院西醫(yī)診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死2型糖尿病心功能Ⅳ級(jí)泌尿系感染癡呆肝囊腫疾病編碼I25.105I21.005E11.901I50.910N39.001F03xx01K76.811入院病情1111413主要診斷選擇—疾病排序出院中醫(yī)診斷主病：真心痛主證：氣虛血瘀疾病編碼BNX023ZYVXMO入院病情11（并發(fā)癥）（合并癥）出院西醫(yī)診斷急性廣泛前壁心肌梗死冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能Ⅳ級(jí)2型糖尿病泌尿系感染癡呆疾病編碼I21.005I25.105I50.910E11.901N39.001F03xx01入院病情111141肝囊腫K76.8113腫瘤的診斷（疾病+病理）出院中醫(yī)診斷主?。貉蛑髯C：濕熱下注疾病編碼BNS101ZBMRDO入院病情11出院西醫(yī)診斷膀胱惡性腫瘤透明細(xì)胞癌疾病編碼C67.901M831001/3入院病情11腫瘤的診斷出院中醫(yī)診斷主病：血尿主證：濕熱下注疾病編碼BNS101ZBMRDO入院病情11出院西醫(yī)診斷惡性腫瘤術(shù)后化療膀胱惡性腫瘤透明細(xì)胞癌例例惡性腫瘤術(shù)前化療惡性腫瘤的支持化療疾病編碼Z51.101C67.901M831001/3Z51.102Z51.502入院病情111例惡性腫瘤終末期維持治療Z51.503腦血管病診斷出院中醫(yī)診斷主?。褐酗L(fēng)中臟腑主證：肝陽上亢疾病編碼BNG081ZZGA30入院病情11出院西醫(yī)診斷腦干出血高血壓3級(jí)疾病編碼I61.301I10xx05入院病情11主病：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)主證：痰瘀阻絡(luò)BNG082ZYTX4111腦干梗死高血壓3級(jí)I63.906I10xx0511腦血管病診斷出院中醫(yī)診斷疾病編碼入院病情出院西醫(yī)診斷疾病編碼入院病情主?。褐酗L(fēng)中經(jīng)絡(luò)主證：痰瘀阻絡(luò)BNG082ZYTX4111腦梗死后遺癥高血壓3級(jí)I69.301I10xx0511腦血管病恢復(fù)期腔隙性腦梗死多發(fā)性腦梗死I69.802I63.903I63.9014、主要手術(shù)操作的選擇手術(shù)的定義早期定義：1）手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行

2）采用麻醉方式

3）用手術(shù)刀進(jìn)行的外科操作?，F(xiàn)代定義：指對(duì)患者直接實(shí)施的診斷性和治療性操作包括：1）傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)

2）內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療操作

3）實(shí)驗(yàn)室檢查

4）部分對(duì)標(biāo)本的診斷性操作手術(shù)操作分類＝手術(shù)+醫(yī)療操作手術(shù)操作分類類目表章第一章第二章第三章第四章第五章第六章第七章第八章第九章第十章名稱操作和介入NEC神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù)眼部手術(shù)其它各類診斷性和治療性操作耳部手術(shù)鼻口咽部手術(shù)呼吸系統(tǒng)手術(shù)心血管系統(tǒng)手術(shù)血液和淋巴系統(tǒng)手術(shù)編碼范圍

0001－0506－0708－16

1718－2021－2930－3435－3940－41章第十一章消化系統(tǒng)手術(shù)名稱編碼范圍42－54第十二章第十三章第十四章第十五章泌尿系統(tǒng)手術(shù)男性生殖器官手術(shù)女性生殖器官手術(shù)產(chǎn)科操作55－5960－6465－7172－75第十六章第十七章第十八章肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)體被系統(tǒng)手術(shù)其他診斷性和治療性操作76－8485－8687－99第1章（操作和介入）、第5章（其它各類診斷性和治療性操作）、第18章（其他診斷性和治療性操作）外，其它章節(jié)按解剖系統(tǒng)分類，并按編碼的大小順序排列。?手術(shù)分級(jí)：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度分為四級(jí)級(jí)別