兒內(nèi)科臨床常見操作技術(shù)規(guī)范2023版

兒內(nèi)科臨床常見操作技術(shù)規(guī)范2023版胸腔穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)

第二章常見操作第一節(jié)胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)（thoracentesis），簡稱胸穿，是指對有胸腔積液（簡稱胸水）的患者，為疾病診斷和治療的需要而通過胸腔穿刺抽取積液的一種技術(shù)?！具m應(yīng)證】1.診斷性穿刺：對原因未明的胸腔積液，抽取積液作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞及生化學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查，從而確定胸腔積液的性質(zhì)，協(xié)助明確診斷。2.治療性穿刺：（1）抽液緩解大量胸腔積液所致呼吸循環(huán)障礙的癥狀。（2）結(jié)核性胸膜炎、膿胸、血胸，需進(jìn)行積極引流者。（3）膿胸或惡性胸腔積液需胸腔內(nèi)注入藥物者。（4）液氣胸、張力性氣胸有明顯的壓迫癥狀，均需緊急胸穿抽氣?！窘勺C】1.胸膜粘連胸膜腔消失者。2.未糾正的凝血功能異常：包括出血素質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長或凝血機(jī)制障礙者；血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L者，應(yīng)在穿刺前先輸注血小板。3.不能配合或耐受操作的患者：包括咳嗽劇烈、躁動(dòng)不能配合操作者；體質(zhì)衰弱、病情危重難以耐受操作等。4.穿刺部位皮膚感染、腫瘤、外傷。5.麻醉藥品過敏者?！静僮魑锲贰恳淮涡孕厍淮┐贪?個(gè)（包括消毒孔巾、胸腔穿刺針、5ml及50ml注射器各1個(gè)、消毒紗布、敷貼）和止血鉗1把（用于固定穿刺針）、龍膽紫1瓶（用于標(biāo)記穿刺點(diǎn)）、容器1個(gè)（用于盛放胸腔積液）、試管多個(gè)（用于留取和送檢標(biāo)本）；局麻藥品（2%利多卡因5ml1支）、急救藥品（0.1%腎上腺素2ml1支）和砂輪1枚；消毒用品（碘酒、75%酒精各1瓶）和無菌棉簽2包；術(shù)者及助手用品（包括無菌手套、一次性帽子、一次性醫(yī)用無菌口罩）；其他用品：膠布1卷、彎盤1個(gè)（用于盛放污物）。物品準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)注意操作物品的包裝完整性及使用的有效日期?！静僮鞑襟E】操作過程中，特別是麻醉、穿刺和抽液時(shí)，應(yīng)注意對患者的關(guān)愛及密切注意患者的不適，指導(dǎo)患者配合以順利完成操作過程1.體位：患者一般取騎椅位，即患者取坐位面向椅背，雙手臂平置于椅背上緣，前額伏于前臂上。嬰幼兒由助手坐在椅子上抱著患兒，胸部對胸部，使患側(cè)背部暴露，并稍向前彎使之突出。不能起床者可在病床上取半坐臥位，患側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。2.穿刺部位的選擇：術(shù)者穿刺前應(yīng)行胸部叩診和聽診以再次確定穿刺部位。穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸水較多時(shí)一般選擇肩胛線或腋后線第7~8肋間，腋中線第6~7肋間，或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。積液量少或包裹性積液可選擇B超定位點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)可用龍膽紫在皮膚上標(biāo)記。3.消毒、檢查穿刺包和鋪巾：常規(guī)消毒皮膚，以棉簽蘸取碘酒在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，然后用75%酒精脫碘2次（如果為碘伏或安爾碘，則直接消毒兩次即可，不用脫碘）。助手協(xié)助打開胸穿包外層。術(shù)者戴無菌手套，打開胸穿包內(nèi)層，整理包內(nèi)物品，檢查穿刺針的通暢性和氣密性。開放穿刺針后膠管上的夾子，以50ml注射器連接膠管后抽吸、推注，了解通暢性；然后夾閉穿刺針后膠管上的第一個(gè)夾子，注射器抽吸膠管形成負(fù)壓，顯示良好的氣密性，繼而夾閉膠管上的第二個(gè)夾子維持負(fù)壓。同時(shí)，術(shù)者整理穿刺包內(nèi)試管架，并放置好試管備用。術(shù)者鋪蓋無菌洞巾，由助手膠布固定。4.局部浸潤麻醉：助手準(zhǔn)備局麻藥物，與術(shù)者核對后，75%酒精消毒并打開安瓿。術(shù)者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排凈注射器內(nèi)的空氣，在肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層以回抽→注藥→進(jìn)針的步驟進(jìn)行局部逐層浸潤麻醉至壁層胸膜，拔出注射器針頭后稍用力壓迫穿刺點(diǎn)片刻。注意進(jìn)針過程中必須先回抽無血后再行注藥。5.穿刺：術(shù)者取準(zhǔn)備好的穿刺針，穿刺時(shí)左手拇指和示指繃緊并固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，穿刺針進(jìn)入皮下后，打開第一個(gè)夾子后再繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)針尖有落空感或膠管內(nèi)見液體流出時(shí)表明針已進(jìn)入胸膜腔。6.抽液：助手以止血鉗緊貼患者皮膚固定穿刺針，防止穿刺針擺動(dòng)或刺入過深以致?lián)p傷肺組織。術(shù)者將50ml注射器連接穿刺針后的膠管，松開第二個(gè)夾子，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次夾閉膠管，然后取下注射器，將胸液注入送檢的試管或盛放胸液的容器內(nèi)，送檢并記量。抽取的第一管標(biāo)本不用于胸水常規(guī)檢查。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胸膜反應(yīng)和復(fù)張后肺水腫。7.拔針和穿刺點(diǎn)處理：抽液結(jié)束后拔出穿刺針，稍用力壓迫穿刺點(diǎn)片刻，避免出血和胸水由穿刺孔外漏。助手予碘酒局部消毒穿刺點(diǎn)，術(shù)者予無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)?！拘g(shù)后處理】1.囑患者臥床休息，穿刺點(diǎn)24小時(shí)內(nèi)不要接觸水。注意觀察患者術(shù)后反應(yīng)及有無并發(fā)癥，如患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)注意排除復(fù)張性肺水腫或氣胸。2.整理物品，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并在病歷上書寫穿刺操作記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】1.穿刺前應(yīng)通過影像學(xué)資料明確胸腔積液的部位，必要時(shí)B超定位（穿刺時(shí)體位應(yīng)保持與超聲掃描時(shí)相同）。穿刺時(shí)需再次行體格檢查，通過叩診和聽診確認(rèn)穿刺點(diǎn)無誤后再實(shí)施穿刺操作。應(yīng)盡量避免在背后第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。2.操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。3.操作中要防止空氣進(jìn)入胸膜腔，始終保持胸膜腔內(nèi)負(fù)壓。4.局部麻醉時(shí)當(dāng)針尖有落空感時(shí)提示進(jìn)入了胸膜腔，當(dāng)回抽有胸水進(jìn)入裝有局麻藥的注射器時(shí)應(yīng)拔出針頭，注意不要將含有胸水的局麻藥注射到皮下組織內(nèi)。5.穿刺針在肩胛線穿刺時(shí)應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，以免損傷沿肋骨下緣走行的神經(jīng)和血管。抽液過程中應(yīng)注意固定穿刺針，防止穿刺針擺動(dòng)或刺入過深損傷肺組織。6.一次抽液必須注意總量和速度，不應(yīng)過多、過快。診斷性抽液，50~100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡，但必須控制抽液的速度。疑為類肺炎性胸腔積液或膿胸時(shí)，用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。做細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)至少需要100ml胸液，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶；若不能即時(shí)送檢時(shí)應(yīng)加入10%甲醛溶液固定標(biāo)本。7.術(shù)中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3~0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。8.穿刺過程中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)。嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重?！静l(fā)癥及處理】1.氣胸：是最常見的并發(fā)癥，大多是由于穿刺針刺破臟層胸膜所致。處理：按氣胸多少加以處理。由于皮管未夾緊而漏入之空氣，盡量爭取抽出，因穿破臟層胸膜所致者，按自發(fā)性氣胸處理。2.血胸：可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動(dòng)靜脈所致，有時(shí)原因不明。處理：①如抽胸水過程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水。②向病側(cè)臥。③觀察病員脈搏、血壓、每小時(shí)1—2次，如4小時(shí)后無變化，即可延長觀察時(shí)間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。3.胸膜過敏反應(yīng)：應(yīng)立即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3~0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。4.復(fù)張后肺水腫：過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，易發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，PaO2下降，X線胸片顯示肺水腫征。此時(shí)應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿藥，控制液體入量，嚴(yán)密監(jiān)測病情，必要時(shí)需要?dú)夤懿骞?、機(jī)械通氣。5.穿刺口出血：用消毒紗布按壓及膠布固定即可?！静僮髁鞒獭坑羞m應(yīng)癥：有適應(yīng)癥：1．診斷性穿刺2．治療性穿刺無禁忌癥：無禁忌癥：1．胸膜粘連胸膜腔消失者。2．未糾正的凝血功能異常3．不能配合或耐受操作的患者4．穿刺部位皮膚感染、腫瘤5．麻醉藥品過敏者交代病情，知情同意，交代病情，知情同意，患者的術(shù)前處理 操作物品的準(zhǔn)備操作物品的準(zhǔn)備戴口包、帽子、洗手戴口包、帽子、洗手胸部體檢，再次確定穿刺點(diǎn)胸部體檢，再次確定穿刺點(diǎn)體位：一般為體位：一般為騎椅位，還可半臥和側(cè)臥位定位：定位：1．穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸水較多時(shí)一般選擇肩胛線或腋后線第7~8肋間2龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)。消毒后戴無菌手套，開胸穿包，整理包內(nèi)物品，檢查穿刺針氣密性通暢性，鋪洞巾消毒后戴無菌手套，開胸穿包，整理包內(nèi)物品，檢查穿刺針氣密性通暢性，鋪洞巾核對麻藥后用核對麻藥后用5ml注射器抽吸2-3ml，逐層局麻至胸膜穿刺：穿刺：1．左手固定皮膚，右手穿刺，穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入。2．穿刺針進(jìn)入皮下后，打開第一個(gè)夾子再繼續(xù)進(jìn)針。進(jìn)入胸腔后接注射器，打開第二個(gè)夾子，緩慢勻速抽胸水3.關(guān)閉夾子，取注射器，留取標(biāo)本，第一管不送常規(guī)拔針：局部消毒，無菌紗布覆蓋傷口拔針：局部消毒，無菌紗布覆蓋傷口交代注意事項(xiàng)，人文關(guān)懷 交代注意事項(xiàng)，人文關(guān)懷 整理物品，醫(yī)療垃圾分類處置整理物品，醫(yī)療垃圾分類處置第二節(jié)腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)癥：1.診斷性穿刺：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、脫髓鞘性疾病、腦膜癌病，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻、出血，診斷未明的某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，脊髓腔造影或氣腦造影等。2.治療性穿刺：鞘內(nèi)注射藥物或減壓引流等。禁忌癥：1.有顱內(nèi)高壓腦疝先兆者（確有必要時(shí)，應(yīng)先應(yīng)用脫水劑降低顱內(nèi)壓，且少取慢放）。2.病人有休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)、凝血功能異常者。3.局部有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者。4.麻醉藥物過敏者。術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前評估，病情告知，簽腰椎穿刺同意書。2.操作物品準(zhǔn)備：腰椎穿刺包（內(nèi)有穿刺針）、腦壓表、試管、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、孔巾、墊單、注射器、無菌紗布透氣敷料、彎盤、砂輪等。3.醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備：“六步洗手法”洗手、戴口罩、帽子、穿隔離衣等。操作步驟1.擺好體位在操作治療室，病人側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，或由助手協(xié)助使病人軀干呈弓形。如患兒較小或不合作，可用鎮(zhèn)靜劑充分鎮(zhèn)靜以取得合作。2.常規(guī)消毒皮膚，操作者戴無菌手套蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層浸潤麻醉。注意進(jìn)針過程中必須先回抽無血再注藥。3.操作者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部或略向頭側(cè)方向傾斜緩慢刺入（兒童約為2～4cm），當(dāng)有落空感時(shí)，此時(shí)將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。4.測腦脊液壓力，放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O。5.撤去測壓管，根據(jù)檢測要求收集腦脊液于試管內(nèi)送檢。6.送入針芯后，拔出穿刺針，局部消毒，蓋無菌紗布并用膠布固定，并將患兒送回病床。術(shù)后處理1.術(shù)后囑去枕平臥4～6h，以免引起低顱壓頭痛。測血壓、呼吸心率并觀察病情有無變化。2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。3.清潔器械及操作場所、垃圾分類處理。4.書寫穿刺記錄。注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。2.當(dāng)穿刺針頭進(jìn)入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免刺傷馬尾神經(jīng)或血管以致產(chǎn)生下肢疼痛或使腦脊液混入血液影響結(jié)果判斷。如有外傷出血，應(yīng)在5天后才能再次檢查，過早檢查，腦脊液中仍可有陳舊性血液，影響結(jié)果。3.穿刺時(shí)應(yīng)注意觀察患者脈搏、呼吸、面色等，如有異常應(yīng)立即停止操作，給予相應(yīng)處理。穿刺后低壓頭痛者適當(dāng)延長臥床時(shí)間，給予生理鹽水滴注。4.鞘內(nèi)注藥時(shí)需放出等量腦脊液后再注入藥物；做氣腦檢查時(shí)，需緩慢放出腦脊液10ml，再注入濾過空氣10ml，如此反復(fù)進(jìn)行達(dá)所需量時(shí)再行攝片。5.躁動(dòng)不安或不能合作的患兒可用鎮(zhèn)靜劑或在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行。6.疑有顱內(nèi)壓明顯增高的患兒，暫不宜做腰穿。如果必須做腰穿時(shí)，可先給予甘露醇等脫水劑應(yīng)用，且放液不宜過快，以防形成腦疝。為此，應(yīng)將腰穿針芯拔出一半或針尖堵著腰穿針孔慢慢滴取腦脊液2~3ml。7.懷疑后顱窩或小腦病變時(shí)，應(yīng)先行頭部MR檢查，排除占位病變后再做穿刺，以防腦疝。8.留取的腦脊液標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，通常第一管不送常規(guī)，以免影響結(jié)果。交代注意事項(xiàng)、整理物品、垃圾分類、人文關(guān)懷戴無菌手套、打開腰穿包、整理檢查物品、鋪巾、麻醉拔針、消毒、敷料固定穿刺、測壓、留取標(biāo)本核對局麻藥、局麻有適應(yīng)癥、無禁忌癥設(shè)置體位、定位、消毒操作物品準(zhǔn)備，洗手，戴口罩帽子，帶患兒入操作室交待病情，簽知情同意書腰椎穿刺流程交代注意事項(xiàng)、整理物品、垃圾分類、人文關(guān)懷戴無菌手套、打開腰穿包、整理檢查物品、鋪巾、麻醉拔針、消毒、敷料固定穿刺、測壓、留取標(biāo)本核對局麻藥、局麻有適應(yīng)癥、無禁忌癥設(shè)置體位、定位、消毒操作物品準(zhǔn)備，洗手，戴口罩帽子，帶患兒入操作室交待病情，簽知情同意書

第四節(jié)腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】診斷未明的腹部損傷、腹腔積液、胃腸穿孔，可作診斷性穿刺以明確病因。大量腹腔積液致腹脹或呼吸困難時(shí)，可穿刺放液以緩解癥狀。某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結(jié)核等可以腹腔給藥治療?！窘勺C】1、廣泛腹膜粘連腹膜腔消失者。2、有肝性腦病先兆者。3、包蟲病或巨大卵巢囊腫者。未糾正的凝血功能異常：包括肝功能差影響凝血功能、出血素質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長者；血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L者，應(yīng)在穿刺前先輸注血小板。不能配合或耐受操作的患者：包括精神異?；蛟陝?dòng)不能配合操作者；體質(zhì)衰弱、病情危重難以耐受操作等。穿刺部位皮膚感染。麻醉藥品過敏者。【操作步驟】操作前，囑患者排空尿液；操作過程中，特別是麻醉、穿刺和抽液時(shí)，應(yīng)注意對患者的關(guān)愛及密切注意患者的不適，指導(dǎo)患者配合以順利完成操作。1、體位：根據(jù)患者情況采取適當(dāng)體位，如平臥位、半坐臥位、側(cè)臥位或坐位。2、穿刺部位的選擇：術(shù)者穿刺前應(yīng)行腹部觸診和叩診以再次確定穿刺部位：(1)左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；(2)臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1~1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；(3)側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線相交處，此處常用于診斷性穿刺；(4)少量積液，尤其是包裹性積液時(shí)，可選擇B超定位點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)可用龍膽紫在皮膚上標(biāo)記。3、消毒、檢查穿刺包和鋪巾：常規(guī)消毒皮膚，以棉簽蘸取碘酒在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，然后用75%酒精脫碘2次（如果為碘伏或安爾碘，則直接消毒兩次即可，不用脫碘）。助手協(xié)助打開腹穿包外層。術(shù)者戴無菌手套，打開腹穿包內(nèi)層，整理包內(nèi)物品，檢查穿刺針的通暢性和氣密性。開放穿刺針后膠管上的夾子，以50ml注射器連接膠管后抽吸、推注，了解通暢性；然后夾閉穿刺針后膠管上的第一個(gè)夾子，注射器抽吸膠管形成負(fù)壓，顯示良好的氣密性，繼而夾閉膠管上的第二個(gè)夾子維持負(fù)壓。同時(shí)，術(shù)者整理穿刺包內(nèi)試管架，并放置好試管備用。術(shù)者鋪蓋無菌洞巾，由助手膠布固定。4、局部浸潤麻醉：助手準(zhǔn)備局麻藥物，與術(shù)者核對后，75%酒精消毒并打開安瓿。術(shù)者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排凈注射器內(nèi)的空氣，針（針尖斜面向上）從穿刺點(diǎn)斜刺入皮內(nèi)，注射至形成皮丘（5mm），自皮膚起以回抽→注藥→進(jìn)針的步驟進(jìn)行局部逐層浸潤麻醉至壁層腹膜，拔出注射器針頭后稍用力壓迫穿刺點(diǎn)片刻。注意進(jìn)針過程中必須先回抽無血后再行注藥。5、穿刺：術(shù)者取準(zhǔn)備好的穿刺針，穿刺時(shí)左手拇指和示指繃緊并固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位垂直緩慢刺入，穿刺針進(jìn)入皮下后，打開第一個(gè)夾子后再繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)針尖有落空感或膠管內(nèi)見液體流出時(shí)表明針已進(jìn)入腹膜腔。6、抽液：助手以止血鉗緊貼患者皮膚固定穿刺針，防止穿刺針擺動(dòng)或刺入過深。術(shù)者將50ml注射器連接穿刺針后的膠管，松開第二個(gè)夾子，抽吸腹腔內(nèi)積液，抽滿后再次夾閉膠管，然后取下注射器，將腹水注入送檢的試管或盛放積液的容器內(nèi)，送檢并記