經(jīng)食管心房調(diào)搏對(duì)房室結(jié)返還性心動(dòng)過(guò)速診斷的準(zhǔn)確性研究

經(jīng)食管心房調(diào)搏對(duì)房室結(jié)返還性心動(dòng)過(guò)速診斷的準(zhǔn)確性研究

1906年，格里通過(guò)銀電電極成功記錄了住宅電。1979年,我國(guó)開(kāi)展食管調(diào)搏術(shù),由于其操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、安全有效,在臨床中逐漸得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái),在心臟電生理理論日益更新與射頻消融技術(shù)迅速發(fā)展的基礎(chǔ)上,經(jīng)食管心房調(diào)搏(transesophagealatrialpacing,TEAP)對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(paroxysmalsuperiorventriculartachycardia,PSVT)的分型及定位診斷尤顯重要,且對(duì)射頻消融的心內(nèi)標(biāo)測(cè)具輔助指導(dǎo)意義。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricularnodereentrytachycardia,AVNRT)是臨床最常見(jiàn)的一種PSVT,其包括最常見(jiàn)的慢-快型AVNRT和少見(jiàn)的快-慢型AVNRT及慢-慢型AVNRT?，F(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,旨在探討TEAP對(duì)不同類型AVNRT診斷的價(jià)值。1對(duì)象和方法1.1avnrt患者的臨床分型我院2012年1月~5月TEAP患者769例,其中誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速(superiorventriculartachycardia,SVT)391例,又經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為AVNRT患者196例,其中慢-快型181例,快-慢型4例,慢-慢型11例。病例入選標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性心悸、胸悶者,經(jīng)食管電生理檢查誘發(fā)室上速,又經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為AVNRT者。1.2慢-快型venrt臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)先記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖,經(jīng)鼻插入4極食管電極導(dǎo)管,以食管心電圖示正負(fù)雙向或正向的高大P波為最佳深度,一般約30~40cm。測(cè)量起搏閾值后,先后給予S1S1遞增刺激及S1S2、S1S2S3程控刺激,如未能誘發(fā)SVT,則給予異丙腎上腺素2μg/min靜脈滴注,待心率提高20%~30%時(shí)再重復(fù)電生理檢查。測(cè)量竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、房室結(jié)文氏點(diǎn)以及SVT的誘發(fā)頻率、誘發(fā)窗口、終止頻率,記錄有無(wú)房室跳躍現(xiàn)象,發(fā)作室上速時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖以及同步的食管內(nèi)心電圖,并作出初步診斷。慢-快型AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn):S1S2負(fù)掃常有跳躍現(xiàn)象,室上速發(fā)作時(shí)R-P'<70ms,P'與QRS波群融合在一起?？?慢型AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn):室上速發(fā)作時(shí)R-P'>70ms,R-P'>P'-R,大多數(shù)P'-R<200ms,食管導(dǎo)聯(lián)P'波與V1導(dǎo)聯(lián)P'波幾乎同步出現(xiàn),P'波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向。慢-慢型AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn):室上速發(fā)作時(shí)R-P'>70ms,R-P'≤P'-R,大多數(shù)P'-R>200ms,P'波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向。1.3變異丙腎上腺素,間心電生理檢查常規(guī)置入右心房、希氏束、冠狀竇和右心室電極,同步記錄體表心電圖和心內(nèi)電圖,行心室S1S1、S1S2,心房S1S1、S1S2刺激,必要時(shí)靜滴異丙腎上腺素后重復(fù)電生理檢查。SVT發(fā)作后根據(jù)其心內(nèi)電生理特點(diǎn)做出診斷,并與TEAP結(jié)果進(jìn)行比較。1.4統(tǒng)計(jì)處理對(duì)196例受檢者的食管電生理檢查和心內(nèi)電生理檢查(標(biāo)準(zhǔn)診斷)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,分析食管電生理檢查診斷不同類型AVNRT的符合率。2結(jié)果2.1慢-慢型病例間,房速檢查情況見(jiàn)表1TEAP對(duì)慢-快型AVN-RT診斷準(zhǔn)確性高,與心內(nèi)電生理檢查符合率為100%。快-慢型有2例誤診為房速,符合2/4。慢-慢型2例誤診為隱匿性左側(cè)房室旁道并房室折返性心動(dòng)過(guò)速,4例誤診為房速,符合率為45%。詳見(jiàn)表1。2.2慢-快型avnrt終止成功率TEAP檢查時(shí)95例靜滴異丙腎上腺素后誘發(fā)AVNRT(48.5%),各型AVNRT發(fā)作時(shí)給予超速抑制終止成功率均為100%,其中3例慢-快型AVNRT終止后出現(xiàn)竇性停搏,經(jīng)食管電極給予起搏治療后緩解。另有1例超速抑制后出現(xiàn)短陣室速,持續(xù)數(shù)跳后自行終止。2.3s1-r表現(xiàn)慢-快型AVNRT中176例(97.2%)S1S2負(fù)掃時(shí)出現(xiàn)S2-R跳躍現(xiàn)象,其中有3例AVNRT發(fā)作時(shí)呈2∶1下傳心室。快-慢型中1例(1/4)出現(xiàn)S2-R跳躍。慢-慢型中3例(27%)出現(xiàn)S2-R跳躍。3慢-慢型avnrt的診斷意義AVNRT是PSVT最常見(jiàn)的類型,本組研究顯示占50.1%。慢-快型AVNRT占AVNRT的92.4%,快-慢型占2.0%,慢-慢型占5.6%。本研究慢-快型AVNRT中97.2%出現(xiàn)S2-R跳躍現(xiàn)象,而快-慢型只有1/4,慢-慢型27%,提示S2-R跳躍現(xiàn)象與否不是診斷AVNRT的必備指標(biāo),特別是對(duì)于快-慢型及慢-慢型AVNRT,需結(jié)合其他指標(biāo)才能做出準(zhǔn)確診斷。48.5%靜滴異丙腎上腺素后誘發(fā)AVNRT,提示異丙腎上腺素在AVNRT誘發(fā)中占有重要意義,特別是基礎(chǔ)刺激有跳躍現(xiàn)象而未誘發(fā)AVNRT者,靜滴異丙腎上腺素后重復(fù)電生理刺激的意義更大,而且在近文氏點(diǎn)S1S1刺激及S1S2S3負(fù)掃刺激時(shí)較S1S2負(fù)掃刺激更易誘發(fā)。本研究食管調(diào)搏超速抑制終止各型AVNRT成功率均為100%,具有見(jiàn)效快、安全性高、可反復(fù)誘發(fā)終止等特點(diǎn),對(duì)于室上速終止后出現(xiàn)長(zhǎng)間歇及竇性停搏者,可給予起搏治療。特別適用于藥物療效欠佳或伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者,對(duì)伴有低血壓、心功能不全或心肌缺血的老年人,也可做為首選的治療方法。TEAP診斷慢-快型AVNRT與心內(nèi)電生理檢查相符率為100%,其中以食管R-P'<70ms診斷特異性最高,S2-R跳躍現(xiàn)象起協(xié)同診斷作用。慢-快型AVNRT大多數(shù)心房和心室同步激動(dòng),食管心電圖R波與P'波常融合在一起,體表心電圖通常會(huì)引起QRS波部分變形,下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假q波或假s波,V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r'波,需要與不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯相鑒別,用發(fā)作時(shí)的心電圖和未發(fā)作時(shí)的心電圖做對(duì)比具有比較大的診斷意義。慢-快型AVNRT因?yàn)橥ㄟ^(guò)慢徑下傳,所以出現(xiàn)室內(nèi)差傳并不常見(jiàn),當(dāng)發(fā)生束支阻滯時(shí)也不會(huì)影響心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng),因?yàn)樾氖也皇切膭?dòng)過(guò)速折返環(huán)路的必需成分。本組2例快-慢型AVNRT誤診為房速,慢-慢型AVNRT中4例誤診為房速。快-慢型與慢-慢型AVNRT與起源于低位心房靠間隔的房速很難鑒別,下壁導(dǎo)聯(lián)P'波均表現(xiàn)為負(fù)向,P'形態(tài)也無(wú)明顯差別,而且心室都不是折返環(huán)路的必需成分,所以都有可能出現(xiàn)文氏或2∶1下傳心室。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生不同頻率心動(dòng)過(guò)速時(shí)R-P'間期隨心動(dòng)過(guò)速的變化發(fā)生縮短或延長(zhǎng),而P'-R間期相對(duì)恒定時(shí)多支持房速,但快-慢型與慢-慢型AVNRT的周長(zhǎng)可變性也通常由慢徑逆?zhèn)髯兓?前傳發(fā)生在更加穩(wěn)定的快徑不太容易發(fā)生改變,所以與房速仍無(wú)法有效鑒別。另外2例慢-慢型AVNRT誤診為隱匿性左側(cè)房室旁道并房竇折返性心力過(guò)速(AVRT),其主要原因是食管心電圖P'波早于V1導(dǎo)聯(lián)P'波提前出現(xiàn)40ms,存在偏心傳導(dǎo),R-P'>70ms,R-P'<P'-R。這種情況考慮左側(cè)變異型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,原因是慢徑左向延展提供了一個(gè)左下間隔至房室結(jié)的優(yōu)先通路,從而導(dǎo)致偏心性傳導(dǎo)。這種情況也給診斷帶來(lái)困難,通常為了能更加準(zhǔn)確的做出診斷,可以記錄較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作圖,盡量記錄不同頻率周期的心電圖,測(cè)量不同頻率時(shí)的R-P'間期,如果R-P'間期不隨R-R間期變化而變化,則支持AVRT,反之支持AVNRT或房速。另外,還可進(jìn)行屏氣試驗(yàn)、按摩頸動(dòng)脈竇等刺激迷走神經(jīng),如能改變房室傳導(dǎo)比例后心動(dòng)過(guò)速仍持續(xù)發(fā)作,則能排除AVRT。另有資料顯示慢-慢型AVNRT時(shí)V1和下壁導(dǎo)聯(lián)之間R-P'間期的差異較大,R-P'間期(V1-Ⅲ)超過(guò)20ms提示慢-慢型AVNRT(敏感性71%,特異性87%)?？傊?TEAP較心內(nèi)電生理檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉,而且同樣對(duì)慢-快型AVNRT具有確診價(jià)值。但TEAP對(duì)快-慢型及慢-慢型AVNRT的診斷具有一定的局限性,特別是和起源于心房下部靠間隔的房速無(wú)法有效鑒別,需要綜合各種資料詳細(xì)加以分析,AVNRT逆向激動(dòng)心房時(shí),向頭側(cè)呈波狀放射性傳播