慢性房顫導(dǎo)管消融術(shù)中規(guī)則房速的發(fā)生機(jī)制與處理

慢性房顫導(dǎo)管消融術(shù)中規(guī)則房速的發(fā)生機(jī)制與處理

隨著導(dǎo)管吞咽技術(shù)的改進(jìn)，越來(lái)越多的家庭作業(yè)患者接受了導(dǎo)管移植。雖然肺靜脈電隔離是較為公認(rèn)的房顫治療術(shù)式,但單純肺靜脈電隔離治療慢性房顫的臨床效果遠(yuǎn)不如人意。在肺靜脈電隔離基礎(chǔ)上,許多學(xué)者也提出一些消融術(shù)式[1~4]。法國(guó)波爾多中心的肺靜脈電隔離附加碎裂電位及心房輔助線性消融方法被多數(shù)臨床中心所采納。由于該術(shù)式復(fù)雜且消融范圍廣泛,術(shù)中出現(xiàn)各種房性心律失常的幾率較高,對(duì)術(shù)者是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)和挑戰(zhàn),若能了解其機(jī)制并簡(jiǎn)化消融術(shù)式,則有助于提高消融成功率。數(shù)據(jù)和方法1.男性,女性?選擇2009年1月至2013年5月在本中心確診并接受導(dǎo)管消融治療的慢性房顫患者102例(其中男性67例,女性35例),平均年齡67.3歲(41~79歲)。房顫病史平均年(1~20年),高血壓37例,風(fēng)濕性心瓣膜病6例,擴(kuò)張型心肌病2例,冠心病5例。所有患者均經(jīng)華法林抗凝達(dá)標(biāo)3月以上并經(jīng)食道心臟超聲證實(shí)無(wú)心耳血栓。2.上分層造模術(shù)術(shù)前檢查包括24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、食管心臟超聲及血液生化檢查。術(shù)前3天停用華法林改用低分子肝素皮下注射(5000u,bid),手術(shù)當(dāng)日停用。術(shù)中常規(guī)穿刺鎖骨下靜脈放置10極冠狀靜脈竇電極,穿刺房間隔兩次并充分肝素化后在LAO45°及RAO30°透視下行非選擇性肺靜脈造影,在CartoXP或Carto3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下構(gòu)建左房及肺靜脈前庭,在lasso電極引導(dǎo)下行雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融(冷鹽水灌注消融,流速17ml/min,功率30W,溫度43℃)。肺靜脈電隔離后,若不能轉(zhuǎn)為竇律或規(guī)則房速,則行心房碎裂電位消融。若仍不轉(zhuǎn)為規(guī)則房速,則靜脈注射胺碘酮(首劑150mg靜注,繼以1.5mg/min靜滴維持)下鞏固消融直至轉(zhuǎn)為規(guī)則房速。3.心功能檢查及兩種類型的選擇—消融策略在環(huán)肺靜脈電隔離及碎裂電位消融過(guò)程中,若轉(zhuǎn)為規(guī)則房速并能保持穩(wěn)定,則進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)和拖帶以明確其機(jī)制,標(biāo)測(cè)后行房速消融。若為左房頂部折返性房速,則在左房頂部與兩側(cè)上肺靜脈消融線之間行線性消融。若為二尖瓣峽部依賴性房撲,則在二尖瓣環(huán)3或4鐘點(diǎn)與左下肺靜脈口部行線性消融(流速20ml/min,功率35W,溫度43℃)并經(jīng)冠狀靜脈竇內(nèi)消融(流速20ml/min,功率25W,溫度43℃)。若為三尖瓣峽部依賴性房撲,則在三尖瓣環(huán)6或7點(diǎn)鐘與下腔靜脈口行線性消融(若未能終止,則在冠狀靜脈竇口至下腔靜脈口之間再行消融線)。若經(jīng)碎裂電位消融無(wú)效,則行左房頂部、二尖瓣峽部及三尖瓣峽部行線性消融,部分患者同時(shí)行上腔靜脈電隔離;若經(jīng)上述處理仍無(wú)效,則在鎮(zhèn)靜下行同步電復(fù)律,恢復(fù)竇律后則鞏固消融直至雙向阻滯。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),p<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。結(jié)果1.患者局部或線性規(guī)制102例慢性房顫患者中,4例(3.9%)行肺靜脈電隔離過(guò)程中轉(zhuǎn)為竇性心律;3例(2.9%)行碎裂電位消融過(guò)程中轉(zhuǎn)為竇律;46例患者經(jīng)碎裂電位消融及心房線性消融過(guò)程中轉(zhuǎn)為規(guī)則房速(45.1%),明確其機(jī)制后,行局部或線性消融成功37(36.7%)例,9例(8.8%)機(jī)制復(fù)雜且不穩(wěn)定,予電復(fù)律;2例經(jīng)左房遞進(jìn)式消融后行上腔靜脈電隔離時(shí)轉(zhuǎn)為竇律(2.0%);其余47例(46.1%)患者雖然經(jīng)左房遞進(jìn)式加右房峽部線性消融后,仍維持房顫,經(jīng)250~300J同步電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇律,驗(yàn)證心房輔助線繼續(xù)消融直至達(dá)到雙向阻滯。肺靜脈電隔離所用時(shí)間92.6±32.6min,碎裂電位及心房輔助線消融所用時(shí)間138.8±36.7min。兩者所費(fèi)時(shí)間相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率100%,三尖瓣峽部雙向阻滯率100%,左房頂部線性阻滯成功率100%,二尖瓣峽部雙向阻滯率83.3%。2.下后壁和左心耳基底部98例經(jīng)肺靜脈電隔離仍為房顫的患者進(jìn)行了碎裂電位消融,碎裂電位多分布于左房前壁、間隔、側(cè)壁、下后壁和左心耳基底部及冠狀靜脈竇。其中消融轉(zhuǎn)為竇律或規(guī)則房速的有效消融靶點(diǎn)為左房峽部(19)、左心耳基底部(7)、左房前壁(11)、間隔(13)、下后壁(7)、左房頂部(2)、冠狀靜脈竇(3)、上腔靜脈(2)、界嵴(1)和三尖瓣峽部(2)。3.局灶自律性房速在消融過(guò)程中,共觀察到143個(gè)相對(duì)規(guī)則的房速存在(平均約1.4)。這些房速的發(fā)生機(jī)制為局灶自律性(17.6%)、折返性(77.8%)、其他(4.6%)。局灶自律性房速中包括心臟大靜脈驅(qū)動(dòng)(肺靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈竇)、心房其他部位(左房底部、心耳、左房前壁、左房后側(cè)壁、右房界嵴)。折返性房速包括二尖瓣峽部依賴性房撲、三尖瓣峽部依賴性房撲、左房頂部大折返性房速、局灶瘢痕相關(guān)折返性房速(左房前壁和右房后壁)。其他不明機(jī)制的房速是指房速周長(zhǎng)不穩(wěn)定且拖帶過(guò)程中容易轉(zhuǎn)變。在所有房速中,約81.6%房速均可通過(guò)射頻消融達(dá)到終止,其余通過(guò)同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。4.并發(fā)癥發(fā)生情況102例慢性房顫患者消融過(guò)程中,9例發(fā)生并發(fā)癥,其中穿刺部位血腫4例、心包壓塞4例(3例穿刺引流、1例自行吸收)、竇停1例(植入DDD起搏器)。城市房顫?rùn)C(jī)構(gòu)中破碎電位消解的必要性雖然隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的革新和對(duì)房顫?rùn)C(jī)制的認(rèn)識(shí),越來(lái)越多的慢性房顫患者也接受了射頻消融治療,但慢性房顫尤其是病程較長(zhǎng)的長(zhǎng)程持續(xù)性房顫仍是臨床治療的難點(diǎn)。盡管臨床有關(guān)慢性房顫導(dǎo)管消融策略觀點(diǎn)很多,較為公認(rèn)且被臨床學(xué)者所接受的仍是法國(guó)波爾多中心提出的“遞進(jìn)式”消融方法。在遞進(jìn)式消融過(guò)程中,部分學(xué)者也觀察到房顫轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的一些變化。本研究中,我們發(fā)現(xiàn)單純肺靜脈電隔離術(shù)中轉(zhuǎn)為規(guī)則房速或轉(zhuǎn)為竇律的幾率很低,這與其他研究的結(jié)果相符。雖然近年來(lái),許多學(xué)者對(duì)碎裂電位消融提出了質(zhì)疑,但作為慢性房顫的一種輔助消融策略,也是許多臨床中心采用的方法。在消融中,我們還發(fā)現(xiàn),在部分區(qū)域消融,房顫可轉(zhuǎn)為規(guī)則的房速或直接轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,推測(cè)可能局灶驅(qū)動(dòng)或微折返所致,有人認(rèn)為可能是房顫維持的關(guān)鍵組成或房顫轉(zhuǎn)子,而有關(guān)其確切發(fā)生機(jī)制仍存有爭(zhēng)議。在遞進(jìn)式消融過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn),在房顫轉(zhuǎn)歸時(shí),往往會(huì)發(fā)展至一種或多種的規(guī)則房速。在這些規(guī)則房速中,大折返性房速居多,尤其是二尖瓣峽部依賴性房撲。這是否是因大環(huán)消融隔離肺靜脈所導(dǎo)致還是并存的一種房性心律失常?目前仍不明確,但也提示一些大的解剖屏障在房顫維系過(guò)程中也起著非常重要的作用。心房基質(zhì)標(biāo)測(cè)結(jié)果顯示左房側(cè)壁即二尖瓣峽部多為正常心肌組織,提示其緩慢傳導(dǎo)區(qū)也可能是一種暫時(shí)功能性傳導(dǎo)障礙,與典型三尖瓣峽部依賴性房撲相似,因此在二尖瓣峽部依賴性房撲維系過(guò)程中,峽部是否存在瘢痕組織或其區(qū)域大小可能并非重要。由于與解剖屏障有關(guān)的大折返性房速占多數(shù),因而針對(duì)性的心房線性消融十分必要。這也提示心房雙向線性阻滯是慢性房顫消融過(guò)程中非常重要的環(huán)節(jié)。近年來(lái)的一些研究