外科學(xué)第04章輸血

輸血

1整理ppt引言

1665年英國Lower犬----犬成功1667年法國Denis羊----人法、英禁止輸血150年1817年英國Blundell人----人成功開創(chuàng)輸血的新時代1821年血液抗凝研究1943年血液保存液21

天

1957年抗凝劑28天

2整理ppt

我國每年用血量800噸北京市80噸上海市75噸武漢市70噸3整理ppt血液組成

血細胞成分晶體物質(zhì)溶液

血漿蛋白4整理ppt輸血的作用補充血容量、改善循環(huán)，增加攜氧能力提高血漿蛋白，增進免疫力提高凝血功能5整理ppt主要內(nèi)容輸血的適應(yīng)證及本卷須知輸血的并發(fā)癥及防治自體輸血、成分輸血和血漿增量劑的使用血液保護新進展6整理ppt輸血適應(yīng)癥急性出血〔主要適應(yīng)癥〕貧血或低蛋白血癥重癥感染凝血異常7整理ppt正常人體血容量男性65~70ml/kg女性60~65ml/kg新生兒80~85ml/kg血容量的變化=〔失血后Hct-原Hct〕/原Hct×體重〔g〕×7%8整理ppt急性出血出血量/失血量＜10%晶+膠＜20%晶+膠+CRBC＞30%晶+膠+1/2CRBC+1/2全血＞50%晶+膠+全血+白蛋白+血小板9整理ppt貧血或低蛋白血癥貧血Hb<7g/L輸CRBC→Hb>9g/L低蛋白血癥輸血漿或白蛋白10整理ppt重癥感染膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染11整理ppt凝血異常血友病輸抗血友病球蛋白

纖維蛋白原缺少癥輸冷沉淀或纖維蛋白原制劑血小板減少性紫癜輸濃縮血小板12整理ppt輸血途徑靜脈輸血淺表靜脈〔常用〕中心靜脈大手術(shù)或大量失血13整理ppt血液過濾細胞聚集物纖維蛋白塊14整理ppt速度

一般情況成人5～10毫升/分鐘

老人或心臟病人1毫升/分鐘

小兒10滴/分鐘大量出血休克快速輸注血容量正常的貧血患者200～400毫升/次

15整理ppt注意事項

輸血前仔細核對交叉配血直接配血：受血者RBC與供血者血清間接配血：受血者血清與供血者RBC16整理ppt交叉配血結(jié)果與能否輸血直接配血間接配血能否輸血++不能+-不能--能-+慎重少量慢輸17整理ppt保存時間〔就紅細胞而言〕保存期末的血輸入24小時后，紅細胞的存活率在70%以上常用抗凝劑：CPD〔枸櫞酸鹽磷酸鹽葡萄糖〕2～8℃21天，加腺苷35天ACD〔酸性枸櫞酸鹽葡萄糖〕21天18整理ppt血液預(yù)熱血液溫度<32℃熱水溫度≤38℃除生理鹽水外，不能參加任何藥物觀察輸血病人有無不良反響輸血后，血袋應(yīng)保存2小時19整理ppt血液中不參加任何藥物，以免發(fā)生凝血和溶血20整理ppt輸血過程中注意觀察病人體溫、脈搏、血壓及尿色21整理ppt輸血并發(fā)癥

及其防治22整理ppt發(fā)熱反響最常見的早期輸血并發(fā)癥之一發(fā)生率約為2％23整理ppt主要表現(xiàn)輸血時或輸血后1～2小時內(nèi)，畏寒、寒戰(zhàn)、高熱39～40℃，伴頭痛、惡心、嘔吐、皮膚潮紅，持續(xù)15分鐘～1小時后逐漸緩解。少數(shù)嚴重者出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。24整理ppt原因免疫反響致熱源引起細菌污染和溶血25整理ppt治療

病癥較輕者，先減慢輸血速度病情嚴重者，停止輸血藥物：發(fā)熱時，用阿斯匹林，首次1克，后每小時1次、共三次寒戰(zhàn)者，肌肉注射異丙嗪25毫克或哌替啶50毫克26整理ppt發(fā)熱反響常用藥27整理ppt預(yù)防嚴格消毒控制致熱原對于屢次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人應(yīng)輸注不含白細胞和血小板的成分血(如洗滌紅細胞)28整理ppt過敏反應(yīng)多在輸血即將結(jié)束時發(fā)生，也可在輸血剛開始時發(fā)生29整理ppt臨床表現(xiàn)皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹嚴重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫；表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過敏性休克和腦缺氧引起昏迷、死亡30整理ppt過敏反應(yīng)31整理ppt原因IgE型抗體反響過敏性體質(zhì)病人對血中蛋白類物質(zhì)過敏過敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體(例如青霉素抗體)轉(zhuǎn)移給病人，當(dāng)病人再次接觸該過敏原(如青霉素)時，即可觸發(fā)過敏反響32整理ppt抗IgA抗體為主反響病人因?qū)掖屋斪⒀獫{制品，體內(nèi)產(chǎn)生多種抗血清免疫球蛋白抗體或有些免疫低下的病人，體內(nèi)IgA低下或缺乏，當(dāng)輸血時便對其中的IgA發(fā)生過敏反響33整理ppt治療病情輕時，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物反響嚴重者，應(yīng)立即停止輸血、給氧，皮下注射腎上腺素和(或)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素合并呼吸困難者，應(yīng)作氣管插管或切開，以防窒息34整理ppt預(yù)防有過敏史者，輸血前半小時口服抗過敏藥和靜脈注射糖皮質(zhì)激素對檢出IgA抗體的病人應(yīng)輸不含IgA的血液制品或洗滌紅細胞(其中不含免疫球蛋白)有過敏史者不宜獻血獻血員在采血前4小時應(yīng)禁食35整理ppt溶血反應(yīng)最嚴重的輸血并發(fā)癥后果嚴重，死亡率高36整理ppt人類兩套血型系統(tǒng)ABO系統(tǒng)根據(jù)RBC膜上凝集酶原A、B區(qū)分

ABABO

四型

Rh系統(tǒng)陽性

99%37整理ppt臨床表現(xiàn)典型病癥：病人輸入十幾毫升血后，立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快乃至血壓下降、休克，隨之可出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疽。嚴重者可發(fā)生DIC及急性腎衰竭38整理ppt延遲性溶血反響：

多因Rh血型系統(tǒng)不和引起，發(fā)生在輸血后7～14天，表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疽和血紅蛋白尿及血紅蛋白降低

39整理ppt原因絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起，是由補體介導(dǎo)、以紅細胞破壞為主的免疫反響少數(shù)在輸入有缺陷的紅細胞后可引起非免疫性溶血受血者患自身免疫性貧血時，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細胞遭到破壞誘發(fā)溶血40整理ppt治療立即停止輸血、確診并觀察病情觀察血漿色澤，正常為澄明黃色輸入異型血8～10ml，即為粉紅色澤觀察尿量，尿Hb測定重新化驗41整理ppt抗休克：擴容、凝血因子、糖皮質(zhì)激素保護腎功能：5%NaHCO3，甘露醇、血液透析防止DIC：肝素血漿交換治療42整理ppt預(yù)防加強輸血、配血過程中的核查工作嚴格按輸血的規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細胞，嚴格把握血液預(yù)熱的溫度盡量行同型輸血

43整理ppt循環(huán)超負荷常見于心功能低下老年幼兒低蛋白血癥病人44整理ppt臨床表現(xiàn)急性心衰和肺水腫。輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺、咳吐血性泡沫痰。頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內(nèi)可聞大量濕性羅音胸片可見肺水腫表現(xiàn)45整理ppt原因

輸血速度過快致短時間內(nèi)血容量上升超出了心臟的負擔(dān)能力原有心功能不全，對血容量增加承受能力小原有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受血容量增加

46整理ppt治療立即停止輸血吸氧利尿以除去過多的體液強心劑47整理ppt預(yù)防

對有心功能低下者要嚴格控制輸血速度及輸血量嚴重貧血者以輸濃縮紅細胞為宜48整理ppt細菌污染反響49整理ppt臨床表現(xiàn)依細菌種類、毒力大小和輸入的數(shù)量而異〔1〕發(fā)熱反響〔2〕內(nèi)毒素性休克和DIC煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、惡心、嘔吐、發(fā)紺、腹痛、休克、血紅蛋白尿及腎功能衰竭50整理ppt原因

由于采血、貯存環(huán)節(jié)中無菌技術(shù)有漏洞而致污染51整理ppt治療立即中止輸血行細菌培養(yǎng)及涂片染色細菌檢查抗生素治療52整理ppt預(yù)防嚴格無菌制度血液定期按規(guī)定檢查53整理ppt疾病傳播肝炎艾滋病(AIDS)人T細胞白血病病毒Ⅰ型梅毒瘧疾其它54整理ppt預(yù)防檢查獻血源杜絕傳染病人及可疑者獻血嚴格掌握輸血適應(yīng)證鼓勵自體輸血嚴格生產(chǎn)過程中的無菌操作55整理ppt其他并發(fā)癥

大量輸血——24小時內(nèi)用庫存血細胞置換病人全部血容量或數(shù)小時內(nèi)輸入血量超過4000m1①低體溫(因輸人大量冷藏血)②堿中毒(枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉)③暫時性低血鈣(大量含枸櫞酸鈉的血制品)④高血鉀(一次輸入大量庫存血所致)

56整理ppt自身輸血預(yù)存自身庫存血血液稀釋回輸術(shù)中失血回輸57整理ppt自身輸血自身輸血——收集自體血液或術(shù)中失血，在需要時再輸還給本人優(yōu)點：①無免疫反響所致的溶血、發(fā)熱、過敏反響②無傳染疾病的危險本卷須知：①無菌操作②參加抗凝劑③回收裝置的進一步改進58整理ppt預(yù)存自身庫存血

擇期手術(shù)前，可每周采400ml血，最多4次，將血以液態(tài)全血(最長35天)或濃縮紅細胞形式低溫(—80℃)保存(可達8年)，留待手術(shù)或需要時回輸59整理ppt預(yù)存自身庫存血回輸適應(yīng)癥1擇期手術(shù)2稀有血型尤其適用3Hb>10g/dl、血漿總蛋白>6g/dl60整理ppt預(yù)存自身庫存血回輸禁忌癥1血液已受污染(膿、菌、尿、腫瘤細胞)2合并心、肺、肝功能不全者

3原有出凝血障礙

4貧血61整理ppt血液稀釋回輸麻醉前開放一條靜脈采血，同時從另一靜脈補充血漿增量劑以置換采集的血量取血量不超過總血容量的20％～30％，取血速度約200m1／5min需要時可按后采的血先輸?shù)脑敲椿剌?2整理ppt術(shù)中失血回輸用自身輸血裝置，經(jīng)抗凝和過濾后回輸回輸總量以不超過3500ml為宜需適量補充新鮮冷凍血漿63整理ppt術(shù)中失血回輸可用于1〕胸、腹腔內(nèi)出血2〕出血量＞1000ml的大手術(shù)3〕術(shù)后6小時以內(nèi)的引流血液64整理ppt血液成分制品和血漿增量劑

65整理ppt成分輸血的優(yōu)點針對性強，療效加強減少輸血并發(fā)癥一血多用，節(jié)約用血利于保存66整理ppt適應(yīng)癥血容量正常的慢性貧血病人低血容量已被糾正的急性貧血病人心功能不全或心力衰竭的貧血病人年老體弱及嬰幼兒的慢性貧血病人需要長期和反復(fù)輸血的病人67整理ppt適應(yīng)癥

由于以往輸血或?qū)掖稳焉镆旬a(chǎn)生白細胞抗體的病人因血漿蛋白致敏引起荀麻疹反響，甚至重度過敏反響的病人可能施行骨髓移植或其它器官移植的病人68整理ppt血細胞制劑69整理ppt紅細胞制劑濃縮紅細胞(CRBC)：生理鹽水懸浮紅細胞。主要用于需補充紅細胞的各種貧血，而且容積小且效果好特殊紅細胞制劑適用于:屢次輸血后產(chǎn)生白細胞抗體的貧血病人去白細胞的紅細胞(LPRBC)洗滌紅細胞(WRBC)還適用于器官移植、血液透析、尿毒癥等對血漿有過敏反響的貧血病人70整理ppt白細胞制劑主要有濃縮白細胞(leukocyteconcentrate)用于嚴重感染但由于輸注后合并癥多，已較少應(yīng)用71整理ppt血小板制劑有手工制備濃縮血小板(plateletsconcentrate-l，PC-1)和機器單采濃縮血小板(PC-2)兩種可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減患者成人輸注2袋血小板1小時后血小板數(shù)量可至少增加5X109／L72整理ppt血漿成分

新鮮冷凍血漿

冷凍血漿冷沉淀多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血障礙和大量輸庫存血后的出血傾向

血友病A、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥及vonWille—brand病73整理ppt新鮮冷凍血漿

(freshfrozenplasma，F(xiàn)FP)是全血采集后6小時內(nèi)別離并立即置于—20～—30℃保存的血漿含有全部凝血因子〔Ⅷ因子和V因子及局部纖維蛋白原〕適用于血友病或Ⅷ因子和V因子缺乏引起的出血74整理ppt冷凍血漿

(frozenplasma，F(xiàn)P)是FFP4℃下融解時除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品含有全部穩(wěn)定凝血因子，缺乏不穩(wěn)定凝血因子〔Ⅷ因子和V因子〕一次用量不宜超過1000ml，否那么需加用FFP75整理ppt冷沉淀

(cryoprecipitate，Cryo)是FFP在4℃融解時不融的沉淀物含有豐富的纖維蛋白原(至少150mg)和FⅧ(80—120U以上)及血管性假血友病因子(vW因子)

76整理ppt血漿蛋白成分人血清蛋白：5%、20%、25%免疫球蛋白濃縮凝血因子77整理ppt血漿蛋白成分人血清蛋白：5%、20%、25%

免疫球蛋白濃縮凝血因子補充清蛋白擴容脫水預(yù)防傳染病治療感染血友病凝血因子缺乏促進傷口愈合78整理ppt血漿增量劑

plasmavolumeexpander79整理ppt1．右旋糖酐

中分子右旋糖酐：平均分子量75000，維持作用6～12小時，常用于低血容量性休克、輸血準備階段以代替血漿。由于該制品有覆蓋血小板和血管壁而引起出血的傾向，本身又不含凝血因子，24小時用量不應(yīng)超過1500ml

80整理ppt2．羥乙基淀粉(hydroxyethylstarch