再生障礙性貧血(教學)課件

11/5/20231掌握再障的臨床表現(xiàn)和血液學特點，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改變了解再障發(fā)病機制11/5/20232目的和要求概

念指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染，免疫抑制劑治療有效。11/5/2023311/5/20234根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預后分重型（SAA）和非重型（NSAA）。國內曾將AA分為急性型（AAA）和慢性型（CAA）。后將AAA改稱為重型—I型（SAA-I），將CAA進展成的急性型稱為重型再障—II型（SAA-II）11/5/20235流行病學11/5/20236發(fā)病率：我國為7.4/10萬，日本為14.7－24.0/10萬, 西方為4.7－13.7/10萬。老年人發(fā)病率較高; 無明顯性別差異。11/5/20237病因和發(fā)病機制11/5/20238一、病因：①病毒感染；肝炎病毒、微小病毒B19等.臨床上可見到乙型肝炎相關的再生障礙性貧血病例。②化學因素；特別是氯霉素類抗生素、磺胺類藥物、抗腫瘤化療藥物以及苯等。③物理因素：長期接觸X射線、鐳及放射性核素等可影響DNA的復制，抑制細胞有絲分裂，干擾骨髓細胞生成，造血干細胞數(shù)量減少。④其他：如PNH、妊娠等，再障可發(fā)生在妊娠期，有時在分娩、自然流產、引產后可緩解。有

1/3PNH患者可發(fā)生全血細胞減少。⑤一定遺傳背景11/5/20239發(fā)病機制造血干祖細胞缺陷造血微環(huán)境異常免疫異常種子土壤蟲子11/5/202310（一）造血干、祖細胞缺陷：含量與質的異常：量：AA者骨髓CD34+細胞明顯減少，且與病情正相關。質：AA造血干祖細胞集落形成能力顯著降低；對造血生長因子反應差；免疫抑制治療后恢復造血不完整；部分AA有單克隆造血證據(jù)并可向PNH、MDS甚至白血病轉化。11/5/202311（二）造血微環(huán)境異常：活檢發(fā)現(xiàn)造血細胞減少外，還有髓脂肪化、靜脈竇壁水腫、出血、毛細血管壞死；基質細胞培養(yǎng)生長情況差，分泌的各類造血調控因子不正常；有基質細胞受損的AA作HSCT不易成功。11/5/202312（三）免疫異常：AA者淋巴細胞比例增高；T細胞亞群失衡，T4/T8↓；T輔助性細胞I型CD8+T抑制細胞、CD25+細胞和

γδTCR+T細胞比例增高；T細胞分泌的造血負調控因子明顯增多，髓系細胞凋亡亢進；多數(shù)患者用免疫抑制劑有效。11/5/202313再障的一種明顯特征是癥狀局限于血液系統(tǒng)。盡管血細胞明顯降低，患者常感覺或看上去非常好。11/5/202314臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：貧血、出血、繼發(fā)感染貧血、出血是最常見的早期癥狀：主訴常為數(shù)天至數(shù)周以來疲倦、乏力、氣短和耳鳴，容易出血，包括牙齦滲血、鼻出血或月經過多，以及有時發(fā)現(xiàn)皮下瘀斑，伴血小板減少。大量出血不常見，但小量中樞神經系統(tǒng)出血可引起嚴重的顱內或視網膜出血。11/5/202315一、SAA（重型AA）起病急，進展快，病情重（一）貧血：呈進行性加重。（二）感染：多有發(fā)熱、常高熱很難控制，呼吸道感染最常見。易合并敗血癥。（三）出血：均有出血，除皮膚粘膜外常有內臟出血，甚至顱內出血致死。預后較差11/5/202316二、NSAA（非重型AA）起病、進展均較緩慢。相對病情較輕，部分可進展為SAA。（一）貧血：慢性過程，貧血較SAA輕。（二）感染：感染較輕，易控制；上感常見；G-。（三）出血：較輕，皮膚、粘膜為主，內臟出血少見。預后好，可存活數(shù)十年11/5/202317實驗室檢查11/5/202318一、血象：SAA呈重度全血細胞減少，RC↓，其絕對值↓，NSAA也呈全血細胞減少，但程度不如SAA。SAA呈重度全血細胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L網織紅細胞絕對值＜15×109／LNSAA:達不到SAA的程度11/5/202319一、血象外周三系減少，淋巴細胞比例升高11/5/202320NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少11/5/20232111/5/202322二、骨髓象：SAA多部位增生重度減低，造血細胞明顯減少，淋巴及非造血細胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛，脂肪滴多。NSAA多部位增生減低，脂肪組織多，造血細胞減少，淋巴及非造血C增多，多數(shù)骨髓小粒空虛。BM活檢顯示造血組織均勻減少。11/5/20232311/5/202324SAA骨髓象：有核細胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細胞增生減低11/5/202325SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網狀，僅見成纖維細胞（1）、淋巴細胞和大量網狀纖維，未見造血細胞11/5/202326NSAA骨髓象:淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣正常骨髓組織11/5/202327再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢三、發(fā)病機制檢查：11/5/202328CD4:CD8↓，Th1:Th2↑，CD8+T細胞、CD25+T細胞和γδ

TCR+T細胞比例↑，血清IL-2、IFN-r、TNF等↑。骨髓細胞染色體核型正常，鐵染色貯鐵↑，NAP強陽性，溶血檢查（-）。診斷與鑒別診斷11/5/202329一、診斷：（一）AA診斷標準：①全血細胞減少，RC<0.01，淋巴細胞比例增高；②一般無肝、脾大；③骨髓多部位增生減低（<正常50%）或重度減低（<正常25%），造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小粒空虛（有條件作活檢示造血組織均勻減少）；④除外引起全血細胞減少的其他疾病。⑤一般抗貧血治療無效11/5/202330（二）AA分型診斷標準：1、SAA-I：又稱AAA，發(fā)病急，貧血進行性加重，常伴嚴重感染或（和）出血，血象具備以下三項中二項：RC<15×109/L;N<0.5×109/Lplt<20×109/L骨髓增生廣泛重度減低。11/5/202331舉例：一例SAA患者血常規(guī)結果WBC

1.30×109／L[N]

0.36×109/LHGB

58g/LPLT

15×109／L11/5/2023322、NSAA：又稱CAA，為達不到SAA-I型診斷標準的AA，如NSAA病情惡化，臨床、血象、髓象達到SAA-I的標準，則稱為SAA-II型。11/5/202333急、慢性再障的鑒別11/5/202334AAACAA起病急緩出血嚴重，常發(fā)生在內臟輕，皮膚、粘膜多見感染嚴重，常發(fā)生內臟感染，敗血癥輕，以上呼吸道為主血象ANC＜0.5ANC>0.5(×109/L）PLT＜20PLT＞20RC＜15RC＞15骨髓象多部位增生極度減低增生減低或活躍，常有增生灶預后不良，多于6-12M死亡較好，少數(shù)死亡二、鑒別診斷：（一）

Fanconi貧血（FA）（二）

PNH：（三）

MDS中的RA：（四）免疫相關性全血細胞減少（五）急性造血功能停滯（六）AL（七）惡組11/5/202335Fanconi貧血（FA）11/5/202336一種遺傳性干細胞質異常性疾病一系或兩系或全血細胞減少伴發(fā)育異常（皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發(fā)育不全等）高風險發(fā)展為MDS、AL及其他各類腫瘤性疾病“Fanconi基因”，細胞染色體受絲裂霉素C作用后極易斷裂陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）11/5/202337一種補體異常所致溶血性疾病全血細胞減少骨髓紅系增生RC 增高尿含鐵血黃素(+)糖水實驗、酸溶血試驗（Ham試驗）(+)骨髓增生異常綜合征（MDS）難治性貧血型易混淆全血細胞減少骨髓增生骨髓病態(tài)造血期髓系細胞相關抗原（CDl3、CD33、CD34）表達增多造血祖細胞培養(yǎng)可出現(xiàn)集簇增多、集落減少

染色體核型異常、姐妹染色單體分化染色陰性11/5/202338自身抗體介導的全血細胞減少11/5/202339全血細胞減少骨髓增生減低外周血RC或ANC比例往往不低甚或偏高，骨髓紅系細胞比例不低且易見“紅系造血島”，Thl﹕Th2降低（Th2細胞比例增高）、CD5+B細胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，對糖皮質激素和（或）大劑量靜脈滴注丙種球蛋白的治療反應較好。急性造血功能停滯11/5/202340全血細胞減少尤其是紅細胞驟然下降，骨髓三系減少RC可為零骨髓涂片尾部可見巨大原始紅細胞在充足支持治療下呈自限性，約經1個月可自然恢復低增生性急性白血病11/5/202341全血細胞減少骨髓增生減低血涂片可見幼稚細胞骨髓中原始或幼稚細胞比例增高惡性組織細胞病11/5/202342非感染性高熱，進行性衰竭，肝、脾、淋巴結腫大，黃疽、出血較重，全血細胞減少。多部位骨髓檢查可找到異常組織細胞。治

療11/5/202343一、支持治療（一）保護措施：1、預防感染；2、避免出血；3、避免接觸危險因素；4、必要的心理護理。（二）對癥治療：11/5/202344糾正貧血：Hb低于60g/L時可輸濃縮紅細胞。應防止輸血過多。控制出血：主要是輸注同血型的濃縮血小板（指征是PLT<20×109/L伴出血，或PLT雖>20×109/L但出血明顯）。女性子宮出血可肌注丙酸睪酮。控制感染：感染性發(fā)熱，應取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并用廣譜抗生素治療；護肝治療：AA常合并肝功能損害，應酌情選用護肝藥物。11/5/202345（二）對癥治療：二、針對發(fā)病機制的治療：11/5/202346（一）免疫抑制治療：1、ALG/ATG：應用于SAA。馬ALG10-15mg/kg.d×5d，兔ATG3-5mg/kg.d×5d。2、CSA：適用于全部AA，6mg/kg.d左右，一般療程>1年。個體化，應按照患者造血功能和T細胞恢復情況，藥物不良反應等調正用藥劑量與療程。藥物不良反應：肝、腎損害等。11/5/2023473、其它CD3單抗、MMF、CTX、甲強龍等。（二）促造血治療：11/5/2023481、雄激素：用于全部AA。①康力龍；②安雄；③達那唑；④丙睪。療程及劑量視效果和不良反應而定。不良反應：2、造血生長因子：全部AA，特別SAA。有：①GM-CSF或G-CSF：5ug/kg.d；②EPO：50-100u/kg.d。在免疫抑制治療后應用，維持3個月以上為宜。11/5/202349（三）HSCT：11/5/20235040歲以下，無感染及其他并發(fā)癥，有合適供體的