危重病人人工氣道護(hù)理

危重病人人工氣道護(hù)理1整理ppt

主要內(nèi)容

人工氣道建立人工氣道的固定、氣囊的管理人工氣道的濕化、分泌物去除人工氣道并發(fā)癥及護(hù)理2整理ppt定義人工氣道是通過鼻腔、口腔或直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成呼吸通道的人工氣道。3整理ppt目的預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢對(duì)于意識(shí)不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。便于呼吸道分泌物的吸引去除為機(jī)械通氣提供一封閉的通道4整理ppt建立人工人工氣道的方法有哪些呢？

5整理ppt建立人工氣道的方法

簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管;喉罩導(dǎo)氣管;食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管環(huán)甲膜穿刺置管、環(huán)甲膜切開置管氣管內(nèi)插管〔經(jīng)口、經(jīng)鼻〕氣管切開置管6整理ppt口咽通氣管口咽通氣管〔oropharyngealairway〕適用于咳嗽或咽喉反射不活潑的麻醉或昏迷病人，OPA過大，它可阻塞喉部或?qū)聿拷M織造成創(chuàng)傷，過小或置入不當(dāng)，它可將舌根后推，從而阻塞氣道。各種型號(hào)的口咽通氣道7整理ppt通氣管的使用選擇尺碼：門牙至耳垂插管技巧：反向進(jìn)入口腔2/3翻轉(zhuǎn)從口側(cè)向進(jìn)入2/3擺正8整理ppt口咽通氣管

優(yōu)點(diǎn)：易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻缺點(diǎn)：刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險(xiǎn)。容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷9整理ppt鼻咽通氣管鼻咽通氣管〔nasopharyngealairway〕是經(jīng)鼻腔安置的通氣管，適用范圍同口咽通氣管，但刺激小，惡心反響輕，容易固定。10整理ppt鼻咽通氣管使用方法選擇尺碼：鼻孔至耳垂過大損傷鼻粘膜、出血刺激喉、嘔吐功能★鼻呼吸管★氧氣導(dǎo)管11整理ppt鼻咽通氣管

優(yōu)點(diǎn):利于口腔護(hù)理,無惡心、嘔吐病人耐受較好防止損傷舌牙缺點(diǎn):鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣缺乏凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用12整理ppt喉罩通氣道硅膠制成可反復(fù)使用50次以上隔柵狀設(shè)計(jì)充氣套囊30度夾角設(shè)計(jì)13整理ppt喉罩通氣管喉罩〔laryngealmaskairway，LMA〕是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經(jīng)喉咽腔通氣的人工氣道。14整理ppt雙腔通氣道雙腔通氣道〔combitube〕有兩個(gè)同軸的通氣腔和兩個(gè)套囊。使用時(shí)經(jīng)口腔盲探插入。大多數(shù)情況下前端進(jìn)入食管，雙套囊充氣后經(jīng)外管腔通氣。如果前端進(jìn)入氣管，那么可以經(jīng)內(nèi)管通氣。咽氣囊側(cè)孔端孔15整理ppt食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管16整理ppt環(huán)甲膜穿刺術(shù)

是一種緊急氣道開放方法是呼吸復(fù)蘇急救措施之一不能作為確定性處理為進(jìn)一步救治贏得時(shí)間用物環(huán)甲膜穿刺針或16號(hào)粗抽血粗針頭、注射器、麻藥、T型管、氧氣及氧氣管道17整理ppt

適應(yīng)證

1．各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。2．牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管失敗。3．喉頭水腫及頸部或面頜部外傷所致所氣道阻塞需立即通氣急救者。4．3歲以下的小兒不宜作環(huán)甲膜切開者。18整理ppt操作方法

體位：患者頭部保持正中頸部后仰穿刺部位：甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的柔軟凹陷處穿刺方法：定位、繃緊皮膚、針頭垂直刺入、積壓雙側(cè)胸、氣體自針頭逸出連接19整理ppt適應(yīng)證1、因異物、頜面和喉外傷、會(huì)厭軟骨炎、喉痙攣或腫瘤等引起不完全梗阻時(shí)2．昏迷或腦外傷后咳嗽反射消失而導(dǎo)致呼吸道分泌物堵塞。3．牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管反復(fù)失敗4．疑有頸椎骨折脫位或老年性頸椎退行性變需作氣管切開者5．心臟直視手術(shù)需作胸骨正中切開為防止因正規(guī)氣管切開而引起交叉感染者用物

視條件而備，有條件者，可備氣管切開全套用品，無條件時(shí)用無菌小刀、止血鉗、橡膠管代替。環(huán)甲膜切開置管術(shù)20整理ppt氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管導(dǎo)管導(dǎo)管接頭導(dǎo)氣管套囊充氣管21整理ppt氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊分為高壓低容量套囊和低壓高容量套囊高壓低容量套囊：注氣后套囊呈梭球膨起與氣管粘膜接觸面小，局部壓力高，長時(shí)間使用易造成氣管粘膜缺血壞死。低壓高容量套囊：注氣后套囊呈圓柱狀，與氣管粘膜接觸面大，壓力小，防漏效果好。22整理ppt經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)比照優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)口插容易插入，適用急救管腔較大，便于吸痰經(jīng)口插管小于72小時(shí)易移位、脫出不易長期耐受口腔護(hù)理不方便、利于細(xì)菌繁殖反流入氣道可損傷牙齒、口咽經(jīng)鼻插易耐受，留置時(shí)間長易于固定便于口腔護(hù)理經(jīng)鼻插管可大于2周管腔小，吸痰不便不易迅速插入可并發(fā)鼻竇炎、中耳炎23整理ppt氣管插管的大小及深度男性：7-9mm女性；6-8mm導(dǎo)管尖端在氣管的中段,距隆突

2-3cm經(jīng)口氣管插管門齒刻度22±2cm經(jīng)鼻氣管插管鼻孔刻度27±2cm24整理ppt氣管插管本卷須知對(duì)呼吸困難或呼吸停止，插管前進(jìn)行人工呼吸或吸氧插管前檢查用物是否齊備，功能是否正常聲門顯露困難時(shí)，助手按壓喉結(jié)部位，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L〞形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管插管動(dòng)作要輕柔25整理ppt氣管插管會(huì)厭聲帶聲門食道26整理ppt27整理ppt氣管插管位置確實(shí)認(rèn)方法？28整理ppt氣管插管位置確實(shí)認(rèn)方法聽診:聽診胸部和上腹部,確定插管在氣管還是食道觀察:雙側(cè)胸部膨脹一致;氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣SPO2監(jiān)測:SPO2濃度升高,說明插管在氣管內(nèi)胸片:插管尖端應(yīng)位于隆突之上,氣管中央位置或主動(dòng)脈弓水平29整理ppt隆突的位置30整理ppt氣管插管的胸片顯示31整理ppt氣管切開

適應(yīng)癥喉阻塞下呼吸道分泌物潴留預(yù)防性氣管切開：頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者取氣管異物32整理ppt氣管切開

目的：為長期去除氣道內(nèi)分泌物；減少氣道阻力及死腔，因此可以減少呼吸功；應(yīng)用于需要長期機(jī)械通氣患者。準(zhǔn)備：向清醒患者解釋、擺體位準(zhǔn)備氣管切開包、吸痰用物、氣管套管、手術(shù)燈、簡易呼吸氣囊搶救用物等氣管切開配合：吸痰、觀察、固定、整理33整理ppt施行氣管切開術(shù)的方法標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)在氣管前壁切開，通過頸前正中〔第3-4環(huán)狀軟骨〕進(jìn)入，切開氣管上段的前壁插入套管經(jīng)皮氣管造口術(shù)由ICU醫(yī)生掌控不必等待手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)間的準(zhǔn)備出血減少減少傷口感染降低氣管發(fā)生狹窄和疤痕的幾率34整理ppt經(jīng)皮氣切套管35整理ppt氣管套管選擇Q4H更換內(nèi)套，防止套管阻塞，減少更換外套引起的損傷協(xié)助拔管或訓(xùn)練發(fā)音〔多個(gè)小孔、開窗式〕可重復(fù)使用內(nèi)套管硬式帶孔氣切套管、內(nèi)管36整理ppt人工氣道的固定、氣囊的管理人工氣道的固定1、經(jīng)口氣管插管：放置牙墊防止患者雙齒咬合時(shí)夾閉氣管插管利于吸取口腔分泌物不易損傷口腔粘膜37整理ppt氣管插管的固定方法膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法38整理ppt膠布固定法39整理ppt繩帶固定法

40整理ppt彈力固定帶固定法41整理ppt支架固定法42整理ppt人工氣道的固定2經(jīng)鼻氣管插管：除用膠布固定頰部外加一邊帶固定在頭部防止脫管，每班記錄氣管插管留置刻度或氣管插管外露的長度。43整理ppt人工氣道的固定3氣管切開置管：用邊帶固定在頸部，松緊以容納一個(gè)手指為度。清醒的患者要做好解釋工作，必要時(shí)約束四肢，防止意外拔管的發(fā)生。固定膠布或邊帶每天更換，臟、濕，隨時(shí)更換。呼吸機(jī)管道的固定44整理ppt氣囊的管理位置插管末端上3cm作用保證所有氣體進(jìn)入肺部固定插管預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸45整理ppt氣囊的管理低壓高容量氣囊理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注充氣方法：臨床上應(yīng)選擇“最小閉合容量技術(shù)(MOV)〞和“最小漏氣技術(shù)(MLT)〞可使用氣囊壓力計(jì)測量氣囊壓力，最高不可超過18mmHg(25cmH2O)以下，以防止氣管內(nèi)壁受壓壞死。46整理ppt最小閉合容量技術(shù)

氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時(shí)聽不到漏聲為止優(yōu)點(diǎn)：可減小氣囊對(duì)氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。一般充氣不超過8－10ml47整理ppt最小漏氣技術(shù)氣囊充氣后，吸氣時(shí)允許有少量氣體漏出方法：是將聽診器置于患者頸部氣管處，聽其漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到送氣峰壓時(shí)聽到漏氣聲為止。優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷缺點(diǎn)：易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染幾率如作ＣＰＡＰ或自主呼吸那么在呼氣末時(shí)可聞及少許漏氣．48整理ppt定期放氣囊的問題目前不主張定期放氣但非常規(guī)性的放氣或調(diào)整氣囊壓力仍有必要?dú)饽曳艢馇埃仨毴コ龤饽疑蠝粑?，防止氣囊以上的分泌物進(jìn)入氣道。49整理ppt氣囊壓力泵50整理ppt氣囊的充氣管理氣囊充氣缺乏和氣囊漏氣易導(dǎo)致導(dǎo)管與氣管間密閉不良、漏氣氣囊充氣過度壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍，也可損傷血管而出血，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無名動(dòng)脈破裂致死亡51整理ppt氣囊放氣

氣囊不需要定時(shí)放氣原因主要有以下四點(diǎn)：氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)，氣囊放氣5min就不可能恢復(fù)局部血流常規(guī)的定時(shí)放氣-充氣往往使醫(yī)務(wù)人員無視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣缺乏，引起循環(huán)波動(dòng)。因此危重患者往往不能耐受氣囊放氣。增加VAP發(fā)生率52整理ppt氣囊上滯留物、痰池氣管插管后，患者咽部的分泌物往往積聚在聲門與氣囊之間

隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降，以及體位變動(dòng)、氣道管徑改變等原因，分泌物從氣囊的邊緣流入，進(jìn)入下呼吸道53整理ppt聲門下吸引機(jī)械通氣超過3天，至少有3/4的患者發(fā)生過2次誤吸，50％的患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎。氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6ml；氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5ml。即便是0.01ml的誤吸，可使多達(dá)10億個(gè)微生物進(jìn)入到下呼吸道，造成醫(yī)源性肺炎的發(fā)生。54整理ppt可沖洗氣管導(dǎo)管推廣使用可沖洗氣管導(dǎo)管定期抽吸氣囊以上間隙的分泌物可以降低和延緩呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生55整理ppt聲門下滯留物的去除

聲門下滯留物吸引氣囊上吸引管聲門下間隙“常規(guī)〞吸痰口氣囊上吸引口氣囊充氣管56整理ppt研究發(fā)現(xiàn)隨機(jī)分組作常規(guī)吸痰與常規(guī)吸痰加聲門下吸引對(duì)照，結(jié)果加聲門下吸引組醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率降低一半。具體操作：q4h做口腔護(hù)理q1h行聲門下吸引再作氣管內(nèi)吸引57整理ppt人工氣道的濕化

建立人工氣道后身體的自然生理濕化系統(tǒng)被繞過；吸入的氣體被加溫、加濕；身體的自然生理防御機(jī)制〔如咳嗽、噎塞等〕被抑制；吸痰過程中咽和胃分泌物可能附著在氣管插管頭的外表周圍，這是VAP〔呼吸機(jī)相關(guān)肺炎〕的一個(gè)主要誘因。58整理ppt人工氣道的濕化因人工氣道的加溫、濕化缺乏可能會(huì)造成以下情況：損傷粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)引起呼吸道炎癥引起人工氣道堵塞和肺萎縮因此，進(jìn)行人工加溫、加濕，以保護(hù)呼吸道粘膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常必要的。59整理ppt濕化的根本原理正常的上呼吸道提供過濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。鼻腔:溫度30-34℃，相對(duì)濕度80%-90%隆突:溫度37℃，相對(duì)濕度達(dá)95%以上肺泡:溫度37℃，相對(duì)濕度100%。60整理ppt常用氣道濕化方法熱濕交換過濾器過濾濕化(HME人工鼻)濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化霧化器霧化吸入濕化氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水61整理ppt熱濕交換過濾器過濾濕化

(人工鼻)HME是一種較理想的恒溫、恒濕、細(xì)菌過濾器。氯化鋰海綿有結(jié)合化學(xué)水和儲(chǔ)熱作用，呼出氣中的水分及熱可局部循環(huán)吸入，減少呼吸道的失水及對(duì)氣體進(jìn)行適當(dāng)加溫。62整理ppt熱濕交換過濾器禁忌癥氣道分泌物濃稠、量大、血性時(shí)呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%自主分鐘通氣量大于10L/min體溫低于32°CCOPD、呼吸肌無力等患者要慎用對(duì)脫水患者、體溫過高患者不宜使用63整理ppt濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化利用呼吸機(jī)加熱、產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體進(jìn)行混合，到達(dá)加溫加濕目的。濕化液：無菌蒸餾水。濕化量：約250～400ML/日。溫度：32～35℃、防止溫度過高或濕度過大造成氣道損傷。使用非全自動(dòng)滴注式加濕化液的要求：Q1H或Q2H開放及記錄水溫利用記錄參數(shù)的時(shí)間開放期間護(hù)士不能離開離開前謹(jǐn)記關(guān)閉止水夾水量不能超過刻度線防止?jié)窕喝刹偶铀?4整理ppt霧化器霧化吸入濕化

在呼吸機(jī)回路中連接一霧化器，以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道到達(dá)濕化目的。可在濕化液里加一些諸如解痙、化痰等藥物，其優(yōu)點(diǎn)是藥物直接進(jìn)入氣道，藥效快，劑量小，副作用小。65整理ppt氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化夜進(jìn)行濕化。臨床現(xiàn)狀:還在使用,濕化量24小時(shí)至少250ml文獻(xiàn)報(bào)道:不主張使用66整理ppt不主張使用目的氣管內(nèi)滴入鹽水并不能稀釋痰液，吸出的分泌物多為注入的水；僅有20%能吸出，加重了肺的負(fù)擔(dān)，影響氣體交換；沖入鹽水可帶入定居于插管內(nèi)壁的細(xì)菌，增加感染時(shí)機(jī)。

67整理ppt濕化的判斷標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化缺乏：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。68整理ppt人工氣道的凈化—吸痰吸痰的意義去除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性69整理ppt吸痰時(shí)機(jī)－按需吸痰客觀情況：病人咳嗽、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度下降、肺部聽診、病人行翻身、胸部物理治療、霧化后等。病人方面：主動(dòng)要求。只要可能，盡可能鼓勵(lì)病人自己咳痰。70整理ppt痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)稀:吸痰后吸痰管無分泌物。中度:吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被沖走。稠:吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水沖走。71整理ppt選擇吸痰管的尺寸比氣管套管長4-5cm。吸痰管外徑小于氣管套管內(nèi)徑1/2,以防止氣道更大的負(fù)壓，減少氧分壓的下降。吸痰管與氣管插管的型號(hào)匹配吸痰管氣管插管8F6#10F6.5#10F7#12F7.5#14F8#72整理ppt普通吸痰管吸痰

對(duì)于高濃度氧吸入、呼氣末正壓和不能耐受脫機(jī)吸痰的患者，在脫機(jī)吸痰的過程中，因突然氣體容量的降低，影響治療的進(jìn)行，使病情進(jìn)一步惡化，如低氧血癥、心率不齊、心臟猝死時(shí)有發(fā)生。再者，各指標(biāo)要恢復(fù)到原來的狀況，至少需要15分鐘時(shí)間。73整理ppt密閉性吸痰裝置保護(hù)套帶深度標(biāo)記的雙密度可更換吸痰管滴注/灌洗接口保護(hù)帽帶平安蓋的負(fù)壓吸引控制閥雙向旋轉(zhuǎn)彎管接頭通路轉(zhuǎn)向閥74整理ppt密閉式吸痰裝置接呼吸機(jī)接負(fù)壓人工氣道75整理ppt密閉式吸痰裝置76整理ppt密閉式吸痰管的臨床

應(yīng)用優(yōu)勢密閉式吸痰裝置可以防止吸痰時(shí)病人與呼吸機(jī)脫開。保證通氣支持的連續(xù)性密閉式吸痰可以減少吸痰時(shí)氧飽和度的下降，防止了預(yù)先給氧的必要保證吸痰時(shí)維持氧合和呼氣末正壓減少了時(shí)間可以使用一周防止交叉感染密閉式吸痰的效果與傳統(tǒng)吸痰無區(qū)別77整理ppt應(yīng)用纖支鏡吸痰

對(duì)于呼吸道分泌物較多，痰液粘稠，痰栓形成，機(jī)械吸痰效果不理想者，可用纖支鏡直視下逐側(cè)肺的支氣管吸引，沖洗，消除局部肺不張，可有效地提高吸痰效果。78整理ppt吸痰并發(fā)癥低氧血癥心律失常氣道粘膜傷低血壓誤吸誘發(fā)支氣管痙攣79整理ppt人工氣道并發(fā)癥

氣道阻塞出血感染：口腔感染鼻竇炎肺炎氣管食道瘺脫位、意外拔管切口出血、感染氣道粘膜的損傷氣管狹窄氣道出血聲嘶、聲帶水腫縱膈氣腫皮下氣腫漏氣80整理ppt氣道阻塞氣囊脫落：套囊與套管不匹配，故要做好置管前的檢查。管道扭曲：聚氯乙烯套管易發(fā)生扭曲，必須做好管道的固定。痰液、血塊堵塞：濕化和吸痰效果不理想，要做好有效濕化和吸痰。81整理ppt預(yù)防意外拔管每日檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度每日檢查氣管插管的深度對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的病人，應(yīng)適當(dāng)約束呼吸機(jī)管道不宜固定過牢操作時(shí)應(yīng)先將呼吸機(jī)管道從固定架上取下82整理ppt意外拔管的處理判斷：人工氣道是否完全脫出氣道處理：１、完全脫出氣道者：拔管、重插管／更換套管、無創(chuàng)通氣、吸氧２、未完全脫出氣道者≤6－8cm：吸痰、放氣囊、送入插管、定位３、同時(shí)通