急性腦梗死血管再通策略

急性腦梗死血管再通策略急性腦梗死靜脈溶栓的循證之路NINDS(美國）ECASSII(歐洲/大洋洲)ATLANTISSITS-MOST(歐盟)ECASSIII

美國FDA批準(zhǔn)

加拿大批準(zhǔn)

德國批準(zhǔn)

全歐洲EMEA批準(zhǔn)STARS(美國)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISEPITHET

SITS-ISTRUpdatedpoolanalysisTAAIS(澳洲)199519961997199819992000200120022003200520052006200720082009201020122013IST-3Evidence-basedIntravenousThrombolysis靜脈溶栓的最新進(jìn)展（2012-2013）IST-3研究結(jié)果公布，挑戰(zhàn)現(xiàn)有時(shí)窗和年齡限制對輕度或快速改善的卒中患者的溶栓態(tài)度轉(zhuǎn)變對溶栓效果/癥狀性出血的量化風(fēng)險(xiǎn)評估對“時(shí)間就是大腦”這一概念的再度強(qiáng)調(diào)LatestProgressofIntravenousThrombolysisIST-3研究對現(xiàn)有指南的時(shí)窗和年齡限制提出挑戰(zhàn)

治療時(shí)間窗延長至6h后短期（7天）的神經(jīng)功能惡化以及死亡率顯著增加中長期（6,18個(gè)月）死亡率無顯著差異中長期（6,18個(gè)月）神經(jīng)功能明顯改善80歲以上患者獲益并未降低Lancet.2012Jun23;379(9834):2352-63Lancetneurology.2013inpressQualifiedforintravenousrT-PAwithconsiderableexaminationwithin3-4.5h輕度或快速改善的卒中患者，在適當(dāng)選擇后可考慮予靜脈溶栓伴大動(dòng)脈閉塞的輕度或快速改善型卒中患者，發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的比例達(dá)到38%靜脈溶栓患者預(yù)后量化預(yù)測-Dragon評分Neurology.2012Feb7;78(6):427-32Stroke.2013May;44(5):1323-8.基于CT和MRI成像的兩種Dragon評分在預(yù)測患者預(yù)后方面準(zhǔn)確率大體相當(dāng)靜脈溶栓后癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)的量化預(yù)測sICH發(fā)生率：4.8%Stroke.2012,Sep;43:2293-9近期一項(xiàng)58353例靜脈溶栓患者的回顧性隊(duì)列研究提示：在4.5h時(shí)間窗內(nèi)，發(fā)病到治療的時(shí)間（OTT）每降低15分鐘，在院死亡率降低4%，癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)降低4%，步行離院率增加3%時(shí)間窗延長會(huì)降低醫(yī)生和患者的時(shí)間緊迫感，導(dǎo)致OTT延誤，如果OTT延誤因此超過8分鐘，就會(huì)抵消群體獲益時(shí)間的重要性Stroke.2012Nov;43(11):2992-7JAMA.2013Jun19;309(23):2480-8JInternMed.2010;267:209-19.靜脈溶栓存在的問題適合溶栓患者仍然較少患者整體獲益不高大血管閉塞再通率低IVT總結(jié)20年歷史，效果肯定證據(jù)充分，獲益偏低

急性腦梗死早期血管內(nèi)治療急性期動(dòng)脈溶栓多模式動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械血管再通其他血管內(nèi)輔助治療方式希望～失望～橋接治療？

急性期動(dòng)脈溶栓的優(yōu)勢Stroke.2009,40(7):2611-2

增加血栓局部藥物濃度同時(shí)實(shí)施導(dǎo)絲或?qū)Ч芩樗ㄍ敢曄麓_認(rèn)血管再通可聯(lián)合其他治療方法(器械

取栓等)再通率高于靜脈溶栓Neurology.2012Sep25;79(13Suppl1):S119-25急性期動(dòng)脈溶栓證據(jù)Stroke.2010;41:932-937動(dòng)脈溶栓可提高再通率，改善預(yù)后。sICH增加，但不增加死亡率多模式動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械血管再通微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管碎栓栓子切除吸栓裝置球囊成型和支架支架樣取栓器幾種常用血管內(nèi)再通器械支架樣取栓器械Neurology79(Suppl1)September25,2012SolitaireTREVO多模式動(dòng)脈內(nèi)血管再通證據(jù)EKOSMERCIMulti-MerciPenumbraSARISSolitaire等病人數(shù),n1414116412520141基線NIHSS182019181418再通率,%5748688210086sICH,%147.89.811.25--asICH,%--27.730.516.810--3月良好轉(zhuǎn)歸,%4327.7362545553月死亡率,%3643.53432.8--20.5再通率明顯提高和盡早再通非常重要出現(xiàn)血管再通與臨床轉(zhuǎn)歸不匹配現(xiàn)象血管內(nèi)治療

2013AHA/ASA

《急性缺血性卒中早期治療指南》

Stroke.2013.44(3):870-947Ⅰ/C動(dòng)脈溶栓需在有資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的卒中中心進(jìn)行Ⅰ/A支架取栓器（Solitaire/Trevo）療效優(yōu)于螺旋取栓器（Merci）Ⅱa/B單用機(jī)械取栓或與藥物溶栓聯(lián)用是合理的Ⅱb/B有靜脈溶栓禁忌證患者,使用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的選擇2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》動(dòng)脈溶栓、動(dòng)-靜脈橋接機(jī)械取栓、碎栓急性期顱內(nèi)血管成形及支架置入術(shù)急性期顱外血管成形術(shù)及支架置入術(shù)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證、相對禁忌癥、圍手術(shù)期管理和療效評估IMS-IIISYNTHESISExpansion

2013急性腦梗死血管內(nèi)治療的新挑戰(zhàn)

NewChallengesofEndovascularManagement（2013）

MR-RESCUE

IMS-III2013急性腦梗死血管內(nèi)治療的新挑戰(zhàn)EndovasculartreatmentIntravenoustP-AP=0.25計(jì)劃招募900名患者，以2:1隨機(jī)分橋接溶栓治療與標(biāo)準(zhǔn)治療組，兩組均在卒中3h內(nèi)接受治療2012年4月中止，共入組656例，主要終點(diǎn)無顯著差異急性缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)患者362例1:1接受靜脈tPA/血管內(nèi)治療（56例使用機(jī)械取栓）治療3個(gè)月后的無殘疾生存率無顯著差異

SYNTHESISExpansion

2013急性腦梗死血管內(nèi)治療的新挑戰(zhàn)

EndovasculartreatmentIntravenoustP-AP=0.16SYNTHESIS

Expansion研究結(jié)果提示：低選擇性血管內(nèi)再通并不優(yōu)于靜脈溶栓研究局限性：各中心專家血管內(nèi)治療方案存在異質(zhì)性血管內(nèi)方案效果欠佳（機(jī)械取栓再通30%）血管內(nèi)治療準(zhǔn)備時(shí)間過長（血管內(nèi)治療組3.75h

Vs靜脈治療組2.75h）118例發(fā)病8h內(nèi)的前循環(huán)大血管卒中患者隨機(jī)分入機(jī)械取栓術(shù)組(Merci或Penumbra)或標(biāo)準(zhǔn)治療組，OTT平均為5.5h有利半暗帶模式定義：梗死核心體積<90ml且小于半暗帶體積的70%

MRRESCUE

2013急性梗死血管內(nèi)治療的新挑戰(zhàn)

兩組間血運(yùn)重建率、90天死亡率和sICH的發(fā)生率均無顯著差異90dmRS有利半暗帶模式(3.9Vs3.4;P=0.23)不利半暗帶模式(4.0Vs4.4;P=0.32)MRRESCUEMRRESCUE研究結(jié)果提示：神經(jīng)影像學(xué)的半暗帶甄別方法需要繼續(xù)研究，目前的方式方法對再通治療的病例選擇幫助不大具體局限性：入組的時(shí)間跨度過大（7年）血管內(nèi)治療組良好再通率低（27%）半暗帶組患者梗死核心體積較大

2013急性梗死血管內(nèi)治療的新挑戰(zhàn)

DEFUSE-2138例發(fā)病在12h內(nèi)的急性腦梗死患者，在接受磁共振灌注成像后行血管內(nèi)治療有利半暗帶模式定義為：DWI高信號區(qū)域小于70ml，PWITmax>6s體積大于DWI的1.8倍，且Tmax>10s區(qū)域體積小于10mlDEFUSE-2有利半暗帶組患者90天良好預(yù)后占50.0%,與再通治療顯著相關(guān)（OR5.0,95%CI1.9-13.3）不利半暗帶組90天良好預(yù)后僅19.1%,與再通治療無明顯關(guān)系（OR0.2,95%CI0.0-1.4）半暗帶模式有助于篩選適合血管再通治療的急性腦梗死患者TargetmismatchNotargetmismatch動(dòng)脈治療或者介入取栓的時(shí)間延誤可抵消血管內(nèi)治療效果神經(jīng)影像學(xué)的半暗帶甄別方法尚不明確第一代取栓裝置（Merci&Penumbra）開通率低臨床療效不理想，支架樣取栓或其他新裝置血管再通≠良好預(yù)后（無效灌注）血管內(nèi)治療的困惑CurrentProblemsofEndovascularTreatment解決策略SolutionsAndStrategies盡量縮短發(fā)病至救治的時(shí)間,盡量減少接診病人接受IV-tPA/動(dòng)脈穿刺的時(shí)間多模式影像篩選，完善臨床路徑,但不能導(dǎo)致治療的時(shí)間延誤橋接治療：IVtPA介入取栓IAtPA第二代支架樣取栓器械的使用其他多種潛在途徑降低無效再灌注比例：低溫、相關(guān)藥物的超早期聯(lián)合使用？影像篩選的分歧與共識

梗死核心Infarctioncore半暗帶

Penumbra側(cè)枝循環(huán)

CollateralsDiscrepancyandConsensusofImagingSelection梗死核心的評估篩選方式NCCT：Hypointernse

Se77%，Sp91%DWI：Hyper-signal

Se91%-100%，Sp85%-100%CTP：CBF<60%ofcontralateral+CBF<8ml/100g/min影像定義再通手術(shù)推薦閾值A(chǔ)spectscore<7pointsDWIpositivevolume<1/3MCA<70-90mL梗死核心缺乏有效的組織學(xué)檢查方法，而各種影像評估方法操作難度及準(zhǔn)確性各異，目前缺乏共識（Accuracyundetermined）MRP:Tmax>10s（Accuracyundetermined）半暗帶的評估篩選方式灌注成像損害部位判定標(biāo)準(zhǔn)差異

MR-perfusion:Tmax>2or4or6s

CT-perfusion:CBF<200or250ml/kg/min,CBV<20or25ml/kg或其他MTT，TTP相關(guān)參數(shù)均無共識

半暗帶體積計(jì)算方法差異Co-registered法Volumetric法半暗帶的評估篩選方式研究名稱評估方法灌注損害判斷標(biāo)準(zhǔn)有利半暗帶模式的定義結(jié)果EPITHETMR-perfusionVolumetricTmax>6PWI/DWIvolume>1.2,PWI–DWIvolume≥10mLNegativeEPITHETRe-analysisMR-perfusionCo-registeredTmax>6PWI/DWIvolume>1.2PWI–DWIvolume≥10mLPositiveDEFUSE1MR-perfusionVolumetricTmax>2PresenceofPWI-DWImismatchPositiveDEFUSE2MR-perfusionVolumetricTmax>6PWI/DWIvolume>1.8+DWIvolume<70mlPositiveMR-RESCUEMR-perfusionVolumetricTmax>4DWI

volume<90mlDWI/PWIvolume<0.7Negative近期各項(xiàng)大型臨床研究對有利半暗帶模式的定義方式存在較大差別，這可能是產(chǎn)生不同結(jié)果的重要原因之一ImagingEvaluationofPenumbra急性卒中，時(shí)間≤24h平掃CT出血性卒中標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理靜脈溶栓CTA、CTP、MRI常規(guī)治療考慮血管內(nèi)治療綠色通道激活召集卒中小組介入組30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備DTP≤90min顱內(nèi)出血≤4.5hCT篩選MRI篩選溶栓患者癥狀無改善

+D-P不匹配≥20%

+DWI<70cm3

+MRA示大動(dòng)脈閉塞

溶栓患者癥狀無改善+CTP>1/3不匹配

，且<70cm3CBV+CTA示大動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈介入治療急性腦梗死推薦路徑RecommendedRoadmapGalimanisA,etal.Stroke.2012;43:1052-1057側(cè)枝循環(huán)是臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素LimaFOetal.Stroke.2010Oct;41:2316-22BangOYetal.Stroke.2011Aug;42:2235-9Kucinskietal.Neuroradiology.2003V45N1:11-8側(cè)枝模式和臨床常用的評價(jià)方式AuthorsModalityGradingSystermHigashiadaDSA5gradesonthespeedandintegrityofflowLeeMRA3gradesonthehyperintensevesselonFLAIRKucinskiDSA2gradesonnumberoffilledMCAbranchesMiteffCTA3gradesonthecontrastreconstitutedMassCTA5gradesonthecomparisoncontralateralsideTanCTA4gradesontheintegrityofcontrastfillingSilvestriniTCD2gradesonthenumberofinsonatedvesselsModalitiesandGradingSystemsofCollaterals男性，72歲發(fā)病14小時(shí)入院，NIHSS10分CollateralCasesCTP證實(shí)存在有效的缺血“半暗帶”CBVCBFTTPMTT左側(cè)MCA變異：紅色箭頭表示副大腦中動(dòng)脈及其分支，直接從ICA末端發(fā)出；白色箭頭所指為大腦中動(dòng)脈閉塞部位；推測NIHSS評分能在短時(shí)間減少，可能與副大腦中動(dòng)脈瞬間發(fā)揮側(cè)支代償作用有關(guān)。

DSA術(shù)前癥狀迅速改善，NIHSS評分降至3分第二天MRI\MRADWI大腦中動(dòng)脈下干顯影第8天大腦中動(dòng)脈上干顯影出院CTP提示無灌注缺損

Lancet.2012Oct6;380(9849):1231-40

SWIFT研究：SolitaireFR優(yōu)于MerciSWIFTStudy：SolitaireFRSuperiortoMerci

Lancet.2012Oct6;380(9849):1241-9.

TREVO2研究：Trevo優(yōu)于MerciTREVO2Study：TrevoSuperiortoMerci

正在開展的取栓臨床試驗(yàn)SolitaireCases158歲男性患者

高血壓病史6年，糖尿病5年，吸煙史30余年言語不清，右側(cè)肢體無力6小時(shí).入院NIHSS15分SolitaireAB術(shù)后即刻復(fù)查CT，基底節(jié)造影劑外滲7DaysmRS=390天隨訪，mRS=1

77歲女性患者

房顫病史5年

突發(fā)意識不清，呼之不應(yīng)26小時(shí)入院，NIHSS評分30分

SolitaireCases2術(shù)后DSA，血管再通良好，且左側(cè)后交通動(dòng)脈開放，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影.術(shù)后NIHSS20分新一代溶栓藥物：替奈普酶、去氨普酶NEnglJMed2012;366:1099-107替奈普酶靜脈應(yīng)用時(shí)：24小時(shí)再通率，NIHSS改善均優(yōu)于阿替普酶去氨普酶的三期臨床試驗(yàn)DIAS-3，DIAS-4正在招募中，預(yù)計(jì)2014年完成TenecteplaseandDesmoteplase介入術(shù)前的藥物負(fù)荷劑量是否最優(yōu)擇期頸動(dòng)脈支架術(shù)前給予抗血小板藥物負(fù)荷（600mg氯吡格雷）和他汀藥物負(fù)荷（介入前12h，80mg阿托伐他汀,介入前2h再予40mg）能顯著改善中長期預(yù)后急性期術(shù)前負(fù)荷是否有效？JAmCollCardiol.20132;61(13):1379-87急性介入+優(yōu)化或積極的藥物治療方案?常規(guī)劑量/負(fù)荷？給藥時(shí)間？抗血小板藥物他汀藥物抗氧化應(yīng)激藥物他汀+依折麥布+普羅布考聯(lián)合治療?由基清除劑、改善側(cè)支循環(huán)、低溫？關(guān)注不穩(wěn)定斑塊：無創(chuàng)評估方法組織學(xué)精確性局限性CTSp:90%,Acc: