中國腦小血管病診治專家共識

中國腦小血管病診治專家共識腦小血管病(cerebralsmall-vesseldisease,CSVD)是嚴重危害我國人民健康的常見疾病，由于多起病隱匿，容易被患者甚至臨床醫(yī)師忽視。自2015年《中國腦小血管病診治共識》發(fā)表以來，人們對CSVD的認識有了顯著提高。一、腦小血管病概念CSVD是指各種病因影響腦內(nèi)小動脈及其遠端分支、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像、病理綜合征。目前對于腦小血管的定義更為寬泛，不僅包括上述小血管，還包括這些小血管周圍2?5mm的腦實質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血管結構。CSVD常見的病因分型包括：1型，小動脈硬化；II型，散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病(cerebralamyloidangiopathy,CAA)；in型，其他遺傳性csvd；w型，炎癥或免疫介導的小血管??；v型，靜脈膠原??；W型，其他小血管病。根據(jù)2013年國際血管改變神經(jīng)影像標準報告小組的標準，其主要影像學特征包括近期皮質(zhì)下小梗死(recentsmallsubcorticalinfarct,RSSI)、推測為血管源性的腔隙、推測為血管源性的腦白質(zhì)高信號(whitematterhyperintensity,WMH)、血管周圍間隙(perivascularspace,PVS)、腦微出血(cerebralmicrobleed,CMB)和腦萎縮。其他影像學特征包括單個穿支動脈病變所致的腦出血、皮層表面鐵沉積和皮層微梗死等。其他不同角度的分類方法包括出血性和非出血性CSVD、散發(fā)型和家族型CSVD及增齡相關的腦小血管譜系疾?。òㄉ畲┲用}病和CAA）本共識主要闡述1型CSVD,同時也涉及部分H型和ni型CSVD,其他類型的CSVD參照相關指南或?qū)＜夜沧R。二、腦小血管病流行病學CSVD的發(fā)病率與年齡呈正相關。研究表明，在60?70歲的人群中，有87%存在皮質(zhì)下WMH,68%存在腦室周圍WMH；而在80?90歲的人群中，100%存在皮質(zhì)下WMH,95%存在腦室周圍WMH。根據(jù)卒中分型，我國小動脈閉塞所致的CSVD約占缺血性卒中病因的30%。CMB患病率為24%,并隨年齡增長逐漸增加，45?50歲人群中CMB發(fā)生率約為6%,年齡三80歲人群中可達36%。我國流行病學資料顯示，PVS的發(fā)病率高達79.9%,基底節(jié)區(qū)PVS的發(fā)病率略高于白質(zhì)區(qū)。CSVD引起的卒中復發(fā)率較大血管動脈粥樣硬化引起的卒中復發(fā)率略低，CSVD合并高血壓1年卒中復發(fā)率為14%,其中不合并高血壓者復發(fā)率為9.3%。三、腦小血管病危險因素CSVD的危險因素較多，可分為不可干預和可干預的危險因素兩大類。前者主要包括年齡和遺傳因素，性別和種族因素目前尚有爭議。高血壓是CSVD最明確、最重要的可干預危險因素，此外，血壓變異性與CSVD影像學標志物（尤其是WMH）高負荷相關。其他可干預危險因素包括吸煙、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等。四、腦小血管病發(fā)病機制目前認為，CSVD是一種動態(tài)變化的全腦功能紊亂性疾病，神經(jīng)血管單元(neurovascularunit，NVU)功能異常在發(fā)病過程中起重要作用。神經(jīng)血管單元由神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細胞、血管內(nèi)皮細胞、周細胞和血管平滑肌細胞組成，這些細胞相互作用，共同調(diào)節(jié)液體和營養(yǎng)物質(zhì)進入間質(zhì)，調(diào)節(jié)腦血流，維持和修復髓鞘，清除代謝產(chǎn)物，以實現(xiàn)正常的細胞功能。任何原因引起的NVU結構或功能改變均可導致CSVD。常見機制包括慢性腦缺血與低灌注、內(nèi)皮功能障礙及血腦屏障破壞、組織間液回流障礙、炎癥反應和遺傳因素等，不同機制間存在交互作用。其中，慢性腦缺血與低灌注是較重要的致病機制，尤其是在增齡相關性CSVD中。年齡、高血壓等因素可引起微小血管損傷，出現(xiàn)動脈硬化、管壁增厚、管腔變窄甚至閉塞，導致腦血流降低，慢性腦缺血引起髓鞘脫失，出現(xiàn)腦白質(zhì)微結構改變，最終進展為影像學上的WMH；而小血管急性閉塞導致局部急性缺血，可引起RSSI。血管內(nèi)皮功能障礙是CSVD的早期改變，可影響腦灌注導致髓鞘受損；同時緊密連接蛋白的表達下降，血腦屏障受損增加血管的滲漏，血漿白蛋白等大分子物質(zhì)通過血腦屏障進入腦實質(zhì)造成腦白質(zhì)病變。PVS是腦內(nèi)類淋巴系統(tǒng)的一部分，其功能失調(diào)可能會影響間質(zhì)液的引流，并阻礙組織中代謝物的清除。五、腦小血管病病例表現(xiàn)CSVD的病理改變主要包括小動脈硬化、脂質(zhì)透明樣變性、纖維素樣壞死、淀粉樣變性、PVS擴大、微小動脈瘤、血腦屏障破壞、血管炎等。腔隙的病變血管可見透明變性、玻璃樣變性、小動脈壞死、血管壁纖維素樣壞死等。WMH的病變區(qū)域可存在灶性腦白質(zhì)脫髓鞘，神經(jīng)纖維密度減少，多灶性腦白質(zhì)微梗死及膠質(zhì)細胞增生等病理變化。CMB的血管周圍可見新鮮紅細胞或含鐵血黃素顆粒沉積，或吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。擴大的PVS常與腔隙和WMH合并存在。六、腦小血管病臨床表現(xiàn)CSVD的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較大，分為急性缺血性CSVD和慢性隱匿起病的臨床綜合征。急性缺血性CSVD表現(xiàn)為特定的腔隙綜合征，慢性CSVD可無臨床癥狀，多依靠影像學檢查診斷。隨著CSVD負擔逐漸加重，患者可出現(xiàn)認知障礙、運動障礙、情感障礙和二便障礙等癥狀。長期以來，臨床醫(yī)師對CSVD所致的慢性臨床癥狀缺乏足夠的認識。下面根據(jù)CSVD的不同影像學表現(xiàn)闡述其臨床特點。近期皮質(zhì)下小梗死RSSI常表現(xiàn)為急性發(fā)病的特定腔隙綜合征，經(jīng)典的5種綜合征包括純感覺性卒中、純運動性偏癱、共濟失調(diào)性輕偏癱、構音障礙-手笨拙綜合征和感覺運動性卒中，一般預后較好。腔隙腔隙一般是皮層下梗死的壞死組織被清除后殘留于腦組織內(nèi)的小腔洞。部分表現(xiàn)為與既往相對應的卒中癥狀，但多數(shù)缺乏明確對應的臨床表現(xiàn)，可為數(shù)次輕偏癱后出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能下降，如認知功能減退甚至血管性癡呆、平衡失調(diào)、步態(tài)障礙、尿失禁和情感障礙等。腔隙所導致的認知功能減退以執(zhí)行功能減退為主。運動障礙方面，腔隙數(shù)目增多與步速減慢、步基增寬和平衡能力下降有關；丘腦和額葉腔隙與步速減慢、步幅縮小、步頻減慢有關。腦白質(zhì)高信號WMH導致的認知功能下降主要表現(xiàn)為信息處理速度減慢和執(zhí)行功能下降，記憶功能相對完整。WMH所致認知功能損害程度取決于WMH位置、體積和患者的認知儲備。WMH導致的運動功能障礙表現(xiàn)多為步態(tài)異常(步速減慢、步長變短、步頻變慢、步寬增寬、步態(tài)參數(shù)變異性增大)、平衡能力下降和跌倒風險增加。此外，WMH還與社區(qū)老年人新發(fā)抑郁癥有關，可增加卒中后抑郁和二便障礙的風險。也有學者認為WMH通過認知損害介導二便障礙的發(fā)生。腦微出血CMB所導致的臨床癥狀與其位置、數(shù)量密切相關。目前認為CMB可導致總體認知功能、執(zhí)行功能和信息處理速度的下降。目前關于CMB與運動功能障礙的相關研究相對較少，且研究結論尚不一致。有研究發(fā)現(xiàn)CMB與步長、Tinettie評分及站起-走測試量表(timedupandgo,TUG)評分顯著相關；額葉、顳葉和基底節(jié)區(qū)。乂8數(shù)目與步長變短有關，顳葉。乂8數(shù)目與步速下降有關。血管周圍間隙PVS相關的臨床癥狀還在探索階段。多項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)PVS與信息處理速度降低、執(zhí)行功能降低和血管性癡呆風險增加有關。但一項納入了5項大型研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，健康老年人中PVS與認知功能無關。目前關于PVS與運動障礙的研究十分有限。既往有個案報道指出嚴重的紋狀體區(qū)PVS與帕金森病的運動癥狀有關，可能是由于嚴重的PVS影響紋狀體結構和功能，進而導致錐體外系癥狀。腦萎縮腦萎縮與認知功能下降、運動功能障礙密切相關。不同部位腦萎縮所導致的臨床癥狀有所差異，這主要與病變腦區(qū)的功能不同有關，如顳葉萎縮主要表現(xiàn)為記憶力下降，而額葉萎縮主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、思維判斷力等下降，運動感覺區(qū)和額頂區(qū)（與運動、視空間和認知處理速度相關的區(qū)域）的萎縮與步幅變短、雙足站立時間延長有關，蒼白球體積下降、頂葉下部皮層萎縮與步基變寬有關。推薦意見對于有認知功能障礙、運動障礙、情感障礙和二便障礙的患者，尤其是老年患者，在排除了其他器質(zhì)性疾病時，腦小血管病或許是臨床醫(yī)師應該考慮的重要因素。七、輔助檢查影像學檢查常規(guī)磁共振成像頭顱MRI是診斷CSVD的首選影像學方法，包括T1WI、T2WI、DWI、FLAIR等序列，推薦完善T2*加權梯度回波序列（T2*-weightedgradient-recalledecho,T2*-GRE)、SWI或增強T2*加權血管成像(enhancedT2*-weightedangiography，ESWAN)序列以檢測CMB。WMH的嚴重程度可用基于MRI的Fazekas量表、Scheltens量表及年齡相關腦白質(zhì)改變量表進行評價。CMB可應用微出血解剖評定量表和CMB觀測量表進行評價。腦萎縮可選用線性測量和目測法，精準測量推薦容積測量法。顱腦計算機斷層掃描頭顱CT對腦出血的診斷有很高的特異度和敏感度；對發(fā)病12h以上的急性腔隙性腦梗死也有一定作用，但敏感度不佳；對WMH、PVS和CMB的顯示均不理想。因此，不推薦頭顱CT用于CSVD的診斷。其他彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)對WMH有良好的診斷和預測作用，利用DTI技術建立的連接組學可以更具體地分析WMH導致功能障礙的區(qū)域以及功能連接。功能MRI技術也具有相同的作用。動態(tài)對比增強MRI技術(dynamiccontrast-enhancedmagneticresonanceimaging，DCE-MRI)能較好地評價血腦屏障破壞程度。在腔隙成像方面，7T-MRI比3T-MRI能更精確地描述皮質(zhì)的小梗死。正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography，PET)在診斷CSVD中更傾向于定量評估腦代謝改變，在區(qū)分血管性和退行性認知障礙中起重要作用。臨床評估量表CSVD患者臨床癥狀表現(xiàn)為認知、運動、情感及二便障礙等。量表對于評估臨床癥狀的嚴重程度有輔助作用。①認知障礙：推薦應用MMSE、MoCA以及血管性癡呆評估量表。此外，還應對CSVD患者的記憶、執(zhí)行、注意以及視空間等功能進行評價，具體可參見《腦小血管病相關認知功能障礙中國診療指南（2019）》。②運動障礙：推薦應用TUG測試、Tinetti平衡和步態(tài)量表以及簡易體能測試量表評定患者的運動障礙。三維步態(tài)分析系統(tǒng)也可用于CSVD步態(tài)障礙的評價。③其他臨床量表：二便障礙可通過尿便功能調(diào)查問卷和尿流動力學檢查等進行評估。情感障礙可利用焦慮、抑郁量表等進行評價。血壓評估所有CSVD患者均應進行血壓評估，包括傳統(tǒng)血壓測量和動態(tài)血壓監(jiān)測，其中24h動態(tài)血壓監(jiān)測已被廣泛應用于臨床。血壓變異性是CSVD的危險因素之一，建議有條件的情況下進行血壓變異性的評估。血壓變異標準差和變異系數(shù)是臨床評價血壓變異性的常用指標。實驗室檢查實驗室檢查可協(xié)助尋找CSVD的危險因素，CSVD的病理過程與炎癥反應、血管內(nèi)皮功能、止凝血系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝等密切相關，可對相應生物標志物進行檢測。血液檢測：常規(guī)血液檢查包括血糖、血脂、血Hcy、凝血功能及抗心磷脂抗體等。還可進行炎性因子包括hs-CRP、IL-6等檢查；氧化應激標志物包括過氧化物酶體增殖物激活受體、對氧磷酶等檢查;血管內(nèi)皮損傷標志物包括細胞間黏附分子-1、膠質(zhì)細胞分泌蛋白S100B等；血腦屏障損傷標志物包括MMP、血栓調(diào)節(jié)蛋白、纖溶酶原抑制劑、血漿8-淀粉樣蛋白(amyloidB-protein,AB)40和AB42等。腦脊液檢測：CSVD認知障礙患者腦脊液T-tau、P-tau、A840以及A842水平正常，CAA和阿爾茨海默病患者的A840和A842水平下降。腦脊液檢測和血漿A8水平可為CSVD的鑒別提供幫助?；蛟u估對懷疑遺傳性CSVD患者可進行基因檢測。其中發(fā)生率較高的有NOTCH3基因突變導致的常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病(cerebralautosomal-dominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CADASIL)、HTRA1基因突變導致的常染色體隱性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病(cerebralautosomal-recessivearteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CARASIL)、a-GAL基因突變導致的Fabry病以及TREX1基因突變導致的視網(wǎng)膜血管病變伴腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(retinalvasculopathywithcerebralleukodystrophy-likesyndromes,RVCL)等。推薦意見①頭顱MRI是檢查腦小血管病最重要的手段。RSSI、腔隙、PVS及WMH推薦完善T1WI、T2WI、FLAIR序列，DWI更推薦應用于RSSI的鑒別，而SWI、T2*-GRE和ESWAN序列為檢測CMB的重要手段。如果條件允許可進行DTI、功能MRI、DCE-MRI、PET等檢查以協(xié)助評估腦小血管病的嚴重程度和病理生理改變。②對腦小血管病患者推薦采用適合的量表進行全面的認知功能評估，應更關注執(zhí)行、注意、記憶等功能評價。對運動障礙建議應用量表對步態(tài)、平衡以及跌倒風險進行評估。③推薦對所有患者進行血壓測量，條件允許可完善血壓變異性檢測。④除常規(guī)血液學檢查外，有條件的科研機構還可進行其他相關標志物的檢測。懷疑患者存在炎性疾病或具有家族遺傳傾向時，推薦進行腦脊液或基因檢查。八腦小血管病診斷如患者有血管病危險因素或家族史，或隨著年齡增長而出現(xiàn)了CSVD的臨床表現(xiàn)，在排除了其他疾病的情況下應考慮CSVD。影像學診斷頭顱MRI是檢測CSVD最重要的工具，閱片時應該注意病變的部位、大小、形狀、數(shù)目及范圍。①RSSI：RSSI在影像學上表現(xiàn)為近期發(fā)生的位于穿通動脈分布區(qū)的小梗死，T1WI序列中為低信號，T2WI和FLAIR序列中為高信號，軸位最大直徑＜20mm，冠狀位或矢狀位直徑〉20mm。病變多分布在內(nèi)囊后肢、半卵圓中心、豆狀核、丘腦前外側以及幕下區(qū)域（腦干和小腦）。DWI序列上為高信號，可作為與陳舊性梗死灶的鑒別方法。尾狀核頭的梗死是脈絡膜前動脈閉塞所致，病因明確，故歸入RSSI，而基底節(jié)區(qū)和內(nèi)囊直徑〉20mm的病灶是由幾個穿通性動脈同時閉塞導致，不歸入此類。②腔隙：腔隙在MRI上表現(xiàn)為位于皮質(zhì)下的圓形或卵圓形的類似于腦脊液信號的充滿液體的腔隙，在T1WI序列中為低信號，T2WI序列中為高信號，F(xiàn)LAIR序列中為中心低、外周包繞高信號環(huán)，直徑為3?15mm。在某些血管性腔隙中也發(fā)現(xiàn)FLAIR未抑制的中央高信號積液腔，但在T1WI和T2WI序列中仍呈腦脊液樣信號。影像學上腔隙應與PVS區(qū)分，兩者在MRI上均為腦脊液樣信號，并均多發(fā)于半卵圓中心和基底節(jié)，但是直徑＜3mm更可能是PVS,〉15mm則更可能是RSSI,而腔隙的大小介于兩者之間。③腦白質(zhì)高信號:WMH表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)域中大小不等的異常信號，在T2WI和FLAIR序列為高信號，T1WI序列為等信號或低信號。WMH病變早期為位于額葉和（或）枕角的小帽狀病變，隨病變加重，可延伸到皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)并發(fā)生融合，WMH還可發(fā)生于基底節(jié)和丘腦的白質(zhì)。自動分割技術可以更精確和快速地定量WMH的負荷和進展。④腦微出血：CMB具有血液分解產(chǎn)物含鐵血黃素的順磁性特性，在T2*-GRE和SWI上可見小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、信號缺失灶，但在FLAIR、T1WI和T2WI序列中不可見。目前對CMB的直徑存在爭議，一般認為其直徑為2?5mm,最大可達10mm,這個上限可以與大范圍腦出血進行鑒別。CMB主要位于皮質(zhì)和皮質(zhì)下或深部灰質(zhì)和白質(zhì)。鈣化、空氣和腦血管畸形在SWI和T2*-GRE上也可呈低信號，可通過CT、MRI的T2WI、FLAIR序列以及MRI血管成像進行鑒別。血管流空影在SWI不同層面上會出現(xiàn)連續(xù)移位，CMB則表現(xiàn)為突然出現(xiàn)和突然消失。⑤血管周圍間隙：PVS表現(xiàn)為包繞血管、沿著血管走行的間隙，在影像學上，其平行血管走行時呈線樣，垂直血管走行時呈現(xiàn)圓形或卵圓形，類似于腦脊液信號。表現(xiàn)為T1WI和FLAIR序列低信號，T2WI序列高信號，直徑一般＜3mm°PVS好發(fā)于基底節(jié)、皮質(zhì)下、腦干等部位，小腦則較少發(fā)生。⑥腦萎縮：腦萎縮表現(xiàn)為腦體積減小，并且與腦外傷和腦梗死等損害導致的局部體積減小無關。在頭顱CT或MRI上可見腦體積減小、腦室擴大，腦溝腦回增寬。目前，可應用先進的影像學技術對腦萎縮程度進行更精確地測量。影像學總負荷評分對于CSVD，任何單一影像學標志的診斷特異性均較低，多個影像標志同時存在則能極大地提高診斷特異性。Staals等提出了一個可以全面評價CSVD影像學總負荷的評分表，納入了腔隙、WMH、CMB及PVS這4項最典型CSVD的影像學表現(xiàn)，評分為0?4分。由于05丫D的幾種典型表現(xiàn)并不是孤立存在的，所以該CSVD影像學總負荷評分可能更適用于評價CSVD的總體影響。WMH評分采用Fazekas量表，評估腦室旁WMH和深部WMH的總和，評分為0?6分。PVS評分選取基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心區(qū)PVS最多的層面使用一個4分制的量表對其進行嚴重程度分級。CSVD影像學總負荷評分方法：以下表現(xiàn)記為1分：①三1個腔隙；②Fazekas評分中深部WMH評分三2分和（或）腦室旁WMH評分為3分；③三1個深部或幕下CMB；④基底節(jié)區(qū)中重度（2?4級）PVS。此外也有學者提出將腦萎縮納入CSVD總負荷評分，總評分為0?5分。但該評分體系對于各個影像學指標均給予同等的權重，沒有考慮到每個指標的實際負擔，故目前的評分截點和權重可能不是最優(yōu)的?；蛟\斷單基因遺傳性CSVD是不同基因突變所致腦小血管的結構和功能異常的一類疾病，由基因檢測可進行確診（表1）。目前較為明確的單基因遺傳性CSVD可歸類為：血管平滑肌細胞?。ㄈ鏑ADASIL、CARASIL）、血管間質(zhì)性?。ㄈ鏑AA）、遺傳性膠原蛋白?。ㄈ鏦型膠原突變所致常染色體顯性遺傳微動脈病和白質(zhì)腦?。?、血管內(nèi)皮細胞病（如RVCL）、血管代謝性病（如Fabry病、線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作）等。推薦意見建議對臨床上出現(xiàn)認知、步行、二便以及情感障礙的患者予以重視，鑒別是否為腦小血管病。推薦完善頭顱MRI,并根據(jù)不同分型的影像學特征進行診斷，應用相應的評價量表對病變嚴重程度進行評估。③推薦應用腦小血管病影像學總負荷評分表評估腦小血管病的總體嚴重程度。④對存在家族遺傳傾向并且出現(xiàn)特殊臨床癥狀的腦小血管病患者建議完善基因檢查。九、治療急性腦小血管病相關治療對于急性CSVD導致的缺血性卒中的相關治療，目前建議可參考急性缺血性卒中的防治方案。降壓治療對于RSSI患者，更為積極的降壓方案可能是合理的，但血壓過低也可能造成認知功能障礙等風險。血壓變異性與WMH、CMB、PVS及CSVD總負荷相關，還可能導致不良預后，因此，減少動態(tài)血壓變異性對控制CSVD有重要意義。鈣離子拮抗劑在降低血壓的同時還有減少血壓變異性和抗動脈粥樣硬化的作用，適合選用；8受體阻斷劑在降低心率的同時可能增加患者的血壓變異性，應謹慎使用。在臨床應用中，降壓藥物的選擇應綜合考慮藥物的作用機制和患者的個體情況。對于不同年齡、不同病因的CSVD患者，血壓水平的控制目標需進一步的長期、大規(guī)模臨床研究證實。溶栓治療RSSI患者的溶栓方案參照2018美國心臟學會/美國卒中學會發(fā)表的急性缺血性卒中患者早期管理指南和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》，CMB和WMH不是靜脈溶栓的絕對禁忌證。對于頭顱MRI顯示具有少量CMB（1?10個）但符合其他溶栓條件的患者，靜脈應用阿替普酶是合理的（推薦等級Ha,證據(jù)水平B-NR）。對于存在大量CMB（＞10個）但符合其他溶栓條件的患者，靜脈應用阿替普酶可能會增加癥狀性顱內(nèi)出血的風險，治療獲益尚未明確。如果確實有潛在的實質(zhì)性益處，那么治療可能是合理的（推薦等級Hb,證據(jù)水平B-NR）。對于CSVD患者行靜脈溶栓需個體化評估獲益與風險，盡量減少缺血性卒中溶栓后腦出血和不良預后的發(fā)生?？寡“逯委熃ㄗh使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑。鑒于CSVD同時具有缺血和出血風險的雙向性，應進行治療獲益和出血風險的評估。存在重度WMH以及大量CMB的患者應慎用抗血小板藥物。在合并存在WMH和多個CMB的患者中，西洛他唑可能是更安全的選擇?？寡“逅幬锏膽脩鶕?jù)有無急性卒中發(fā)作病史、CSVD不同病因、影像學表現(xiàn)等權衡獲益與風險后慎重選擇。降脂治療使用阿托伐他汀可降低各種缺血性卒中亞型患者的卒中復發(fā)風險，也包括CS