醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)重疾保險(xiǎn)報(bào)銷流程操作規(guī)范含內(nèi)容課件兩篇

醫(yī)保知識(shí)及

操作規(guī)范培訓(xùn)知識(shí)閣時(shí)間：202X.XX.XXMedicalinsuranceknowledgeandpracticetraining目錄醫(yī)保知識(shí)介紹業(yè)務(wù)操作規(guī)范醫(yī)保管理質(zhì)量控制就醫(yī)流程案例分析01.02.03.04.05.醫(yī)保知識(shí)介紹Healthinsuranceknowledgeintroduction011、醫(yī)?；饋?lái)源基本醫(yī)保費(fèi)。以上月繳費(fèi)工資為基數(shù)，企業(yè)交8%，職工交2%。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。大額醫(yī)療費(fèi)救助金。每人每月4元。從個(gè)人賬戶金中扣繳。2、個(gè)人帳戶上有多少錢？退休人員：?jiǎn)挝环峙鋫€(gè)人養(yǎng)老金的4%醫(yī)保知識(shí)介紹職工：個(gè)人繳2%繳費(fèi)工資職工：?jiǎn)挝环峙?.8%、1%、1.5%繳費(fèi)工資35歲以下：0.5%；35-45歲：1%；45歲以上：1.5%3、個(gè)人帳戶金干什么用？支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付門規(guī)和住院應(yīng)由個(gè)自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用4、什么是統(tǒng)籌基金？單位繳費(fèi)中扣除劃入個(gè)人帳戶后剩余部分。市醫(yī)保辦集中統(tǒng)一調(diào)劑使用。主要用于支付住院和門規(guī)病人醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)保知識(shí)介紹5、什么是大額補(bǔ)助金？每人每月4元市醫(yī)保辦集中統(tǒng)一調(diào)劑使用用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分6、醫(yī)療費(fèi)用分類管理注：門規(guī)和住院病人醫(yī)療費(fèi)分類管理，普通門診病人醫(yī)療費(fèi)用不分類管理直接進(jìn)入統(tǒng)籌（甲類藥品、部分診療項(xiàng)目）部分進(jìn)入統(tǒng)籌（乙類藥品、部分診療項(xiàng)目）不進(jìn)入統(tǒng)籌（目錄外藥品、部分診療項(xiàng)目）醫(yī)保知識(shí)介紹7、統(tǒng)籌基金支付哪些醫(yī)療費(fèi)？直接進(jìn)入統(tǒng)籌+部分進(jìn)入統(tǒng)籌統(tǒng)籌基金按下列比例支付：起付線至10000元：職工85%；退休88%；建國(guó)前93%；10000元至最高支付限額：職工88%；退休91%；建國(guó)前96%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；經(jīng)市醫(yī)保辦批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)外地就醫(yī)者，統(tǒng)籌基金支付比例下降10個(gè)百分點(diǎn)；8、大額補(bǔ)助金支付哪些醫(yī)療費(fèi)？統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分大額補(bǔ)助金按比例支付：各類人員均為90%醫(yī)保知識(shí)介紹9、統(tǒng)籌基金起付線（起付標(biāo)準(zhǔn)）門規(guī)起付標(biāo)準(zhǔn)每年度支付1次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不設(shè)立起付線住院支付2次，但第2次只支付80%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只支付一次住院和門規(guī)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算醫(yī)保知識(shí)介紹10、統(tǒng)籌基金起付線（起付標(biāo)準(zhǔn)）起付線根據(jù)基金情況確定：現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)：住院：一級(jí)醫(yī)院400元；二級(jí)醫(yī)院700元；三級(jí)醫(yī)院1000元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為一級(jí)醫(yī)院的50%。門規(guī)病人統(tǒng)一為400元。精神病人不設(shè)門規(guī)起付標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不設(shè)門規(guī)起付線。醫(yī)保知識(shí)介紹11、統(tǒng)籌基金和大額救助金最高支付限額基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（封頂線）：進(jìn)入統(tǒng)籌基金的總額度。2006年為67000元。大額救助最高支付限額：統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分。2006年為200000元。醫(yī)保知識(shí)介紹12、醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄藥品目錄診療項(xiàng)目目錄（含一次材料）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄A.藥品目錄甲類藥品：可直接進(jìn)入統(tǒng)籌，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付；乙類藥品：需個(gè)人先支付部分費(fèi)用5%（23種）、15%，其余部分再進(jìn)入統(tǒng)籌，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付；目錄外藥品：則完全由個(gè)人支付，統(tǒng)籌基金不予支付。限制類藥品：是限定病種或具備一定癥狀或體征的病人使用的藥品。特征：符合限制條件，此類藥品按目錄內(nèi)藥品結(jié)算，否則按目錄外藥品結(jié)算。醫(yī)保知識(shí)介紹B.診療項(xiàng)目目錄包括各種檢查、化驗(yàn)、放射、治療、手術(shù)、一次性衛(wèi)生材料等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。與藥品相同分3類管理：全部進(jìn)入統(tǒng)籌、部分進(jìn)入統(tǒng)籌、全部個(gè)人自負(fù)；C.服務(wù)設(shè)施目錄包括床位費(fèi)、監(jiān)護(hù)病房費(fèi)、生活類服務(wù)項(xiàng)目。分3類管理：全部進(jìn)入統(tǒng)籌（床位費(fèi)二級(jí)醫(yī)院15元）、部分進(jìn)入統(tǒng)籌、全部個(gè)人自負(fù)；醫(yī)保知識(shí)介紹13、醫(yī)保基金結(jié)算辦法個(gè)人帳戶金：參保人劃卡消費(fèi)，每月由定點(diǎn)醫(yī)院向市醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算。統(tǒng)籌基金：參保人住院治療或門規(guī)診療時(shí)，按醫(yī)保政策，參保人只需向醫(yī)院交納個(gè)人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)部分；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分先由醫(yī)院墊付，每月向市醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算。14、住院費(fèi)用結(jié)算辦法住院費(fèi)用實(shí)行平均定額結(jié)算，超過(guò)部分由各定點(diǎn)醫(yī)院自行承擔(dān)。2006年保險(xiǎn)年度住院病人人均結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為6000元。醫(yī)保知識(shí)介紹15、統(tǒng)籌基金結(jié)算辦法醫(yī)保辦支付門診帳戶金的90%，10%作為質(zhì)量保證金；支付門規(guī)病人費(fèi)用90%，10%作為質(zhì)量保證金；支付結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用90%，10%作為質(zhì)量保證金，超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)以上部分不予支付。全年質(zhì)量檢查考核累計(jì)得分大于90分，則全額兌現(xiàn)質(zhì)保金全年累計(jì)得分小于90分，則按實(shí)際得分兌現(xiàn)質(zhì)保金。若發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)嚴(yán)重違規(guī)，則將違規(guī)金額同比例放大后直接從質(zhì)保金中扣除。（若醫(yī)院每年質(zhì)保金500萬(wàn)元，若質(zhì)量檢查考核得分為80分，按實(shí)際得分比例兌現(xiàn)質(zhì)保金，則醫(yī)院將被扣100萬(wàn)元）醫(yī)保知識(shí)介紹16、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍人員范圍：人力資源處核定的、需要門規(guī)和住院治療的參保人，包括在醫(yī)院和外院；項(xiàng)目費(fèi)用范圍：按市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算后屬個(gè)自付和自費(fèi)用部分；最高封頂線：在濟(jì)南市大額支付封頂線之上增加50000元；17、支付比例職工：50%；退休人員：60%；建國(guó)前參加工作的退休人員：70%；職工：10%；退休人員：15%；建國(guó)前參加工作的退休人員：20%；醫(yī)保知識(shí)介紹18、醫(yī)保一次過(guò)渡金總公司為每名職工和退休人員注入一個(gè)月的繳費(fèi)工資或養(yǎng)老金；以后參加工作或調(diào)入者不享受。過(guò)渡金以“醫(yī)卡通”形式發(fā)給職工和退休人員過(guò)渡金支付按醫(yī)保和補(bǔ)充保險(xiǎn)結(jié)算后個(gè)人自付部分。19、原帳戶金使用4月1日前發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按原制度執(zhí)行，可使用帳戶金。參保后，原帳戶金不作廢，按醫(yī)保和補(bǔ)充保險(xiǎn)制度報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，可由原帳戶金支付。醫(yī)保知識(shí)介紹20、新舊制度更替4月1日住院處將身份改為“醫(yī)?！保撕蟀瘁t(yī)保病人處理；4月1日零時(shí)前必須為在住院病人辦理一次中間結(jié)算手續(xù)；各病區(qū)必須在4月1日前通知住院病人，于4月1日后按老制度到住院處辦理結(jié)算，同時(shí)讓病人重新交納醫(yī)保住院押金；各病區(qū)必須通知住院病人在4月1日后持醫(yī)?？ǖ阶≡涸禾庌k理醫(yī)保住院手續(xù)；各病區(qū)必須在3月30日前將辦理中間結(jié)算手續(xù)的住院病人的下列信息報(bào)住院處；病人姓名、門診科室科室、門診確診醫(yī)生、入院科室、門急診診斷；醫(yī)保知識(shí)介紹下列住院病人不需辦理中間結(jié)算手續(xù)：醫(yī)保病人；全費(fèi)病人；離休病人；二等乙級(jí)以上傷殘人；不跨醫(yī)保交割時(shí)點(diǎn)人；4月1日前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)間截止到2007年6月30日。醫(yī)保知識(shí)介紹21、老帳戶卡、醫(yī)卡通、醫(yī)保卡資金的使用普通門診：使用順序：老帳戶卡－醫(yī)卡通－醫(yī)?？āF(xiàn)金；門規(guī)和住院：使用順序：按醫(yī)保程序結(jié)算—個(gè)人自負(fù)部分—老帳戶卡—醫(yī)卡通—醫(yī)?？āF(xiàn)金；老帳戶卡：使用期限為2年，若仍有余額將資金轉(zhuǎn)移至醫(yī)卡通；醫(yī)卡通：永不作廢，用完后可充值；22、其它說(shuō)明離休人員、不二等乙級(jí)以上的傷殘人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用按原渠道解決。4月1日起，將二等乙級(jí)以上的傷殘納入離休帳戶管理醫(yī)保知識(shí)介紹業(yè)務(wù)操作規(guī)范Businessoperationspecification021、普通門診管理定點(diǎn)醫(yī)院：可以在濟(jì)南市指定的所有定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)院；定點(diǎn)藥店：可以持定點(diǎn)醫(yī)院的處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，定點(diǎn)醫(yī)院不得干涉。門診病歷記錄要完整、準(zhǔn)確。開處方時(shí)要向參保人講明藥品所屬類別及自付比例：甲類、乙類、目錄外。處方可以外配。醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?？◣糁Ц叮ú粓?bào)銷）。參保人普通門診就醫(yī)：業(yè)務(wù)操作規(guī)范2、急診管理急癥留觀期間費(fèi)用必須按“急癥留觀”處理若急癥病人在門診發(fā)生的費(fèi)用未按“急癥留觀“結(jié)算，市醫(yī)保辦不予報(bào)銷，急診費(fèi)用只能由個(gè)人自付，或由責(zé)任人與病人協(xié)商處理。若重復(fù)掛號(hào)，門急診轉(zhuǎn)住院后，結(jié)算系統(tǒng)只自動(dòng)將最后一次掛號(hào)后發(fā)生的急診費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算。參保人急診留觀期間不得重復(fù)掛號(hào)業(yè)務(wù)操作規(guī)范3、門診規(guī)定病種的申辦單位參保后的次月起開始受理；按規(guī)定程序，由參保人和其所在單位向市醫(yī)保辦申報(bào)，市醫(yī)保辦組織醫(yī)學(xué)專家檢查核準(zhǔn)后，發(fā)給《門診規(guī)定病種醫(yī)療證》。一個(gè)參保人可以同時(shí)申請(qǐng)多種門規(guī)病種。4、門診規(guī)定病種鑒定市醫(yī)保辦每季度組織鑒定一次；每種疾病的鑒定費(fèi)用一般為200－300元；鑒定費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，不得使用醫(yī)?？?；業(yè)務(wù)操作規(guī)范5、門規(guī)病人實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度門規(guī)參保人在定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)只能指定一所綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院；若指定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的同時(shí)可以另加一所定點(diǎn)醫(yī)院，但病歷保存在社區(qū)；指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更；6、門規(guī)病人選定點(diǎn)醫(yī)院技巧就近原則－－方便就醫(yī)經(jīng)濟(jì)原則－－補(bǔ)充保險(xiǎn)、社區(qū)平衡原則－－方便、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)業(yè)務(wù)操作規(guī)范7、門規(guī)病種統(tǒng)籌基金只支付門規(guī)病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，支付比例視同住院。門規(guī)病種以外的其他疾病的門診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)門規(guī)病人的病歷、處方統(tǒng)一集中管理，并據(jù)實(shí)提供檢查治療的明細(xì)清單。若參保人同時(shí)指定社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院，病歷保存在社區(qū)機(jī)構(gòu)。門規(guī)病人需要到定點(diǎn)醫(yī)院門規(guī)就醫(yī)時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將門規(guī)病歷等資料提供給參保人，不得以任何理由拒絕業(yè)務(wù)操作規(guī)范門規(guī)病種實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)保機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行檢查，若經(jīng)專家認(rèn)定已基本痊愈的，將收回《門規(guī)醫(yī)療證》，停止其享受門規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。門規(guī)病歷集中在門診掛號(hào)室管理，初次辦理門規(guī)病歷時(shí)，本人必須持近照一張，《門規(guī)證》到自己指定的門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院自己購(gòu)買一套專用門規(guī)病歷和處方。門規(guī)病歷管理部門應(yīng)該將門規(guī)病種寫入門規(guī)專用病歷的封2頁(yè)面。門規(guī)病人掛號(hào)時(shí)，應(yīng)同時(shí)出具《門規(guī)證》和醫(yī)?？?，掛號(hào)室留存《門規(guī)證》，將門規(guī)病歷交給病人。待就醫(yī)結(jié)束，病人交還病歷，醫(yī)院退還其《門規(guī)證》。門規(guī)接診醫(yī)生在門規(guī)病歷上只能記錄門規(guī)病種范圍內(nèi)的病情及檢查治療情況。業(yè)務(wù)操作規(guī)范門規(guī)專用處方也只能用于門規(guī)病種范圍內(nèi)的藥品。門規(guī)病人同時(shí)診療其它疾病時(shí)，醫(yī)生要在一般病歷上記錄病情及診療經(jīng)過(guò)，并開具普通門診處方，按一般門診參保人對(duì)待。門規(guī)接診醫(yī)生要將其檢查、化驗(yàn)結(jié)果單完整地貼于病歷后附頁(yè)中。嚴(yán)格控制門規(guī)病人用藥量，一次不得超過(guò)15天，間隔時(shí)間不得少于15天。嚴(yán)格控制門規(guī)病人使用藥品種類，同類藥品不得同時(shí)使用。嚴(yán)禁將治療門規(guī)以外疾病的項(xiàng)目納入門規(guī)治療范圍從而套取醫(yī)保基金。門規(guī)病人一經(jīng)結(jié)算，醫(yī)保系統(tǒng)不允許退費(fèi)。醫(yī)生用藥或檢查時(shí)，必須向其說(shuō)明費(fèi)用自負(fù)情況，病人同意后方可處方。業(yè)務(wù)操作規(guī)范8、住院管理嚴(yán)格入院標(biāo)準(zhǔn)，辦理入院須持醫(yī)?？?；丟失及補(bǔ)卡期間需住院的，必須到市醫(yī)保辦辦理住院備案手續(xù)，按醫(yī)保病人進(jìn)行管理。未備案的，按全費(fèi)病人處理。參保人補(bǔ)卡后，在定點(diǎn)醫(yī)院做住院補(bǔ)登記。參保人出院時(shí)無(wú)卡，醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人全額墊付，等補(bǔ)卡后，到定點(diǎn)醫(yī)院做補(bǔ)結(jié)算。醫(yī)?？ㄗR(shí)別：入院時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別，住院期間需要住院結(jié)算人員于每月5日前將住院者的身份證號(hào)碼錄入系統(tǒng)中，系統(tǒng)可識(shí)別。（防止入院時(shí)醫(yī)?？ㄕ?，住院期間變化）若醫(yī)保卡不可用，則按全額收取住院押金，出院結(jié)算時(shí)參保人醫(yī)保卡出現(xiàn)“灰名單”，則按全費(fèi)病人結(jié)算，事后由參保人與市醫(yī)保辦協(xié)商報(bào)銷事宜。業(yè)務(wù)操作規(guī)范醫(yī)院各個(gè)診療環(huán)節(jié)應(yīng)核對(duì)參保人的醫(yī)保卡；參保人住院期間，隨身攜帶醫(yī)?？ㄡt(yī)院必須向參保人提供每日費(fèi)用清單；收取住院病人押金額度控制在40%以內(nèi)；使用乙類藥品及統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提前告知參保人；使用目錄外項(xiàng)目費(fèi)用時(shí)，應(yīng)事先征得參保人同意，并簽訂《目錄外項(xiàng)目自費(fèi)協(xié)議書》后方可使用；違反上述規(guī)定，參保人有權(quán)拒付醫(yī)療費(fèi)。業(yè)務(wù)操作規(guī)范參保人住院期間若需外出檢查和治療，需先填寫《外出檢查、治療申請(qǐng)》，由參保人家屬報(bào)市醫(yī)保審核批準(zhǔn)后方可。外出檢查治療費(fèi)用由參保人墊付，參保人回院后，及時(shí)將發(fā)票交住院結(jié)算部門，并作為住院押金對(duì)待。定點(diǎn)醫(yī)院將在外院進(jìn)行的檢查治療費(fèi)用錄入到醫(yī)保系統(tǒng)中，在出院結(jié)算時(shí)一并結(jié)算。參保人住院期間嚴(yán)禁外出購(gòu)藥和本院門診購(gòu)藥。出院帶藥：病愈一般不予帶藥；確需帶藥的，不得超過(guò)7天量。業(yè)務(wù)操作規(guī)范9、市內(nèi)轉(zhuǎn)院：可向xx市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)院，但需填寫《參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》和《出院基本信息錄入表》，經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可。醫(yī)生必須在24小時(shí)內(nèi)完成后交住院處，并且必須在“治療結(jié)果”一欄中填寫“轉(zhuǎn)院”，否則會(huì)給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失。轉(zhuǎn)往本地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，不需經(jīng)市醫(yī)保辦批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)院后住院處必須在48小時(shí)內(nèi)辦理完轉(zhuǎn)院結(jié)算手續(xù)；若超過(guò)48小時(shí)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院無(wú)法按轉(zhuǎn)院辦理入院手續(xù)，只能按新入院對(duì)待。會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。業(yè)務(wù)操作規(guī)范轉(zhuǎn)院后應(yīng)補(bǔ)齊不同級(jí)別醫(yī)院的起付線實(shí)際差額和固定差額。起付線實(shí)際差額：指轉(zhuǎn)出醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不足本院起付線標(biāo)準(zhǔn)部分；起付線固定差額：指轉(zhuǎn)入醫(yī)院與轉(zhuǎn)出醫(yī)院起付線間的差額部分。急癥病人應(yīng)先按急癥留觀處理，當(dāng)病人轉(zhuǎn)入住院時(shí)，留觀期間的費(fèi)用與住院費(fèi)用一并結(jié)算。否則按門診結(jié)算。參保人急癥留觀轉(zhuǎn)住院：業(yè)務(wù)操作規(guī)范出院結(jié)算：對(duì)符合出院條件的參保人，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)。醫(yī)生應(yīng)在3日內(nèi)將《出院基本信息錄入表》報(bào)住院處，住院處必須在7日內(nèi)辦理完結(jié)算手續(xù)。特例：保險(xiǎn)年度交替時(shí)，在交替時(shí)點(diǎn)必須完成結(jié)算，否則將視同下年度出院。增加病人的起付線。民事責(zé)任范圍的參保人住院：因民事責(zé)任導(dǎo)致參保人傷病住院，應(yīng)按全費(fèi)病人處理，待參保人出院后由其所在單位經(jīng)辦人員到市醫(yī)保辦協(xié)商報(bào)銷事宜。宮外孕結(jié)算辦法：所有參保人因?qū)m外孕發(fā)生的住院費(fèi)用全部現(xiàn)金結(jié)算。業(yè)務(wù)操作規(guī)范參保人因同一種疾病、在同一個(gè)醫(yī)院、15日內(nèi)一般不得重復(fù)住院。特殊情況應(yīng)經(jīng)市醫(yī)保辦批準(zhǔn)。若本次參保人確需入院，但與上次住院間隔時(shí)間小于15天，若是同一種疾病，需由病人家屬持上次住院《出院記錄》、本次《入院證》市醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)。急診病人可先入院－報(bào)批同步進(jìn)行。二級(jí)以下醫(yī)院無(wú)權(quán)將病人轉(zhuǎn)往xx市以外的醫(yī)院異地轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)完全由個(gè)人墊付，事后持規(guī)定資料到市醫(yī)保辦報(bào)銷。在外地醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)，與本地相同，若無(wú)法認(rèn)定醫(yī)院的級(jí)別，按二級(jí)醫(yī)院對(duì)待。10、異地轉(zhuǎn)診：業(yè)務(wù)操作規(guī)范11、醫(yī)?？ü芾韰⒈Ｈ司歪t(yī)應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)?？?，各接診環(huán)節(jié)（包括門診、急診、住院）均需驗(yàn)證其醫(yī)?？ǖ恼鎸?shí)性，防止冒名就醫(yī)。12、病歷管理準(zhǔn)確完整記錄門診、門規(guī)、住院病歷病歷記錄內(nèi)容――檢查、化驗(yàn)報(bào)告結(jié)果――收費(fèi)三者要完全符合，缺一不可。臨床用藥、檢查、治療與疾病診斷及病種記錄應(yīng)完全相符。業(yè)務(wù)操作規(guī)范醫(yī)保管理質(zhì)量控制Qualitycontrolofmedicalinsurancemanagement031、大型設(shè)備（CT）使用控制單獨(dú)登記，陽(yáng)性率≥55%。醫(yī)生在開具CT等大型檢查單時(shí)，一定要在申請(qǐng)單上明確注明“醫(yī)保”字樣。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)分解住院：同一種疾病在15日內(nèi)二次住院掛名住院：只辦理住院手續(xù)，而病人并未實(shí)際住院，或病情較輕，未保證全天候在醫(yī)院住院者二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院率≤1.5%2、入、住、轉(zhuǎn)院控制醫(yī)保管理質(zhì)量控制3、藥品控制醫(yī)保藥品備藥率：西藥≥75%；成藥≥55%

藥品費(fèi)占總費(fèi)用比例≤55%參保人使用目錄內(nèi)藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比率≥85%門診處方量：急性病3――7天；慢性病7――15天（間隔）禁止門規(guī)以外的藥品及其他費(fèi)用納入門規(guī)結(jié)算嚴(yán)格控制門規(guī)病人藥品使用種類，同類藥品不得重復(fù)使用出院帶藥一般不得超過(guò)7天量。醫(yī)保管理質(zhì)量控制4、參保人費(fèi)用控制目錄外項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用比例≤15%。參保人個(gè)人總負(fù)擔(dān)比例≤35（包括目錄外費(fèi)用）醫(yī)保管理質(zhì)量控制就醫(yī)流程Theseprocedures04011、普通門診就醫(yī)流程全費(fèi)掛號(hào)－門診號(hào)－門診醫(yī)生站－交費(fèi)－檢查化驗(yàn)－診室－門診醫(yī)生站電子處方－交費(fèi)－取藥第一方案：老帳戶有錢就醫(yī)流程0201醫(yī)?？⊕焯?hào)－（醫(yī)卡通）－門診醫(yī)生站（醫(yī)卡通）檢查化驗(yàn)交費(fèi)－檢查化驗(yàn)－門診醫(yī)生站電子處方－（醫(yī)卡通）藥房交費(fèi)、取藥－醫(yī)?？ǎ召M(fèi)處結(jié)算返款－出院第二方案：老帳戶沒(méi)錢，醫(yī)卡通有錢就醫(yī)流程（醫(yī)卡通）掛號(hào)－（醫(yī)卡通）－門診醫(yī)生站－（醫(yī)卡通）檢查化驗(yàn)交費(fèi)－檢查化驗(yàn)－門診醫(yī)生站電子處方－（醫(yī)卡通）藥房交費(fèi)、取藥－出院02012、門規(guī)就醫(yī)流程醫(yī)?？⊕焯?hào)－（醫(yī)卡通）－門診醫(yī)生站（醫(yī)卡通）檢查化驗(yàn)交費(fèi)－檢查化驗(yàn)－門診醫(yī)生站電子處方（不再書寫紙質(zhì)處方）－（醫(yī)卡通）藥房交費(fèi)、取藥－醫(yī)?？ǎ召M(fèi)處結(jié)算返款－出院唯一方案：無(wú)論老帳戶、醫(yī)卡通、醫(yī)?？ㄊ欠裼绣X就醫(yī)流程3、門規(guī)病種就醫(yī)流程門規(guī)范圍外的項(xiàng)目費(fèi)用，須到另一條掛號(hào)信息下錄入。注意事項(xiàng)：就醫(yī)流程門規(guī)病種掛號(hào)后，醫(yī)生站系統(tǒng)會(huì)顯示兩條掛號(hào)信息，其中一條帶有“TS”標(biāo)識(shí)。醫(yī)生打開帶有“TS”標(biāo)識(shí)的掛號(hào)信息，只允許錄入門規(guī)范圍內(nèi)的項(xiàng)目費(fèi)用。015、住院就醫(yī)流程醫(yī)?？ㄞk理入院－選擇［急診轉(zhuǎn)住院］、［普通住院］、［市內(nèi)轉(zhuǎn)院］類別－收取押金－HIS中記錄相應(yīng)費(fèi)用－出院時(shí)選擇［治愈］、［好轉(zhuǎn)］、［未愈］、［死亡］、［轉(zhuǎn)院］類別－結(jié)算。4、急診就醫(yī)流程流程同門診：若為留觀病人，收費(fèi)員收費(fèi)時(shí)必須點(diǎn)急診留觀后才能結(jié)算，這樣若該病人最后入院時(shí)，可將費(fèi)用合并住院費(fèi)用一并結(jié)算。就醫(yī)流程案例分析Caseanalysis05案例：分析1：按市基本醫(yī)保規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)多少？1、未進(jìn)入統(tǒng)籌金額：4000元；2、進(jìn)入統(tǒng)籌金額：6000元；起付線：700元；起付線－－10000元：個(gè)人支付15%，（6000-700）*15%＝795元3、個(gè)人總負(fù)擔(dān)：4000+700+795＝5495元；2006年6月，職工，在總院第一次住院，費(fèi)用合計(jì)10000元，其中藥品費(fèi)用7000元，目錄外藥品費(fèi)用2000元（病人簽字同意使用）；進(jìn)入統(tǒng)籌費(fèi)6000元;分析：該病人個(gè)人負(fù)擔(dān)多少？案列分析1、住院費(fèi)用結(jié)算定額（6000元）；2、藥品占總收入比例（70%）；3、目錄外藥品作用比例（28.6%）；4、個(gè)人總自負(fù)比例（54.95%）；分析2：該病人哪些醫(yī)保質(zhì)控指標(biāo)超標(biāo)？案列分析分析3：按補(bǔ)充醫(yī)保政策病人可報(bào)銷多少？1、該病人享受補(bǔ)充保險(xiǎn)50%報(bào)銷比例；2、報(bào)銷金額：（5495-700）*50%＝2397.5元；3、病人個(gè)人自負(fù)：（5495-2397.5）＝3097.5元；注：若該病人在市三院住院，補(bǔ)充保險(xiǎn)少報(bào)銷：（5495-700）*40%＝1918元案列分析1、先將老帳戶錢用完；2、再用醫(yī)卡通的錢；3、三用醫(yī)?？ǖ腻X；4、四用現(xiàn)金支付；分析4：若病人老帳戶、醫(yī)卡通、醫(yī)?？ǘ加绣X，如何為病人提供結(jié)算指導(dǎo)？經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保、補(bǔ)充保險(xiǎn)結(jié)算完成后，個(gè)人自費(fèi)部分按下列順序執(zhí)行：案列分析THANKYOU知識(shí)閣醫(yī)療保險(xiǎn)的制度模式知識(shí)閣202X年X月X日社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（德國(guó)）01國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)（英國(guó)）02商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（）03儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)（新加坡）04CONTENTS目錄社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（德國(guó)）01一、德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)背景目前已有100多個(gè)國(guó)家實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，最有代表性的是德國(guó)、日本和韓國(guó)。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)成法定醫(yī)療保險(xiǎn)（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的主干由按區(qū)域和行業(yè)劃分的疾病基金會(huì)組成（1000多個(gè)）覆蓋人口約90%自愿醫(yī)療保險(xiǎn)（私人健康保險(xiǎn)）由私人商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦覆蓋人口約10%保險(xiǎn)制度外人口占0.5%，他們是最富的富人和最窮的流浪漢。3、德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)關(guān)于保險(xiǎn)范圍農(nóng)民、家庭手工業(yè)者；工資超過(guò)最低額度的所有雇員；投保人配偶及其子女只要收入不超過(guò)最低額度，就可以免費(fèi)保險(xiǎn)；失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員；年收入超過(guò)最低額度的雇員自愿參加法定保險(xiǎn)或私人健康保險(xiǎn)。公務(wù)員、自由擇業(yè)者、經(jīng)營(yíng)者不參加法定保險(xiǎn)。2）保險(xiǎn)基金的來(lái)源雇主和雇員按一定工資比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)；投保人繳納保費(fèi)占其工資的比例由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定企業(yè)雇員和雇主各繳50%的保險(xiǎn)費(fèi)雇員月收入低于610馬克的，保險(xiǎn)費(fèi)全部由雇主繳納政府給予補(bǔ)貼；參保人員看病時(shí)需支付的部分費(fèi)用。關(guān)于保險(xiǎn)待遇參保人員待遇均等，根據(jù)醫(yī)療需要而定；支付范圍包括門診、手術(shù)和必要的住院及護(hù)理等；患者看病需自付一定費(fèi)用；經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行4周的康復(fù)治療，費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)公司承擔(dān)。公務(wù)員的醫(yī)療費(fèi)用由政府報(bào)銷56%-70%（納入國(guó)家預(yù)算支出），其余通過(guò)參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)解決。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式背景德國(guó)的醫(yī)療體制醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)：診所醫(yī)生+醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度預(yù)算制，以收定支對(duì)診所醫(yī)生的支付對(duì)診所醫(yī)生實(shí)行按“點(diǎn)”數(shù)付費(fèi)制度由疾病基金會(huì)和醫(yī)生協(xié)會(huì)確定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)疾病基金會(huì)對(duì)診所醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算除以為本會(huì)提供服務(wù)的診所醫(yī)生在一年中的“點(diǎn)”數(shù)的總和，就是每一點(diǎn)的“點(diǎn)值”診所醫(yī)生的年收入=提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)*該年的點(diǎn)值與醫(yī)院的結(jié)算按每床日成本支付按病種成本支付（DRGs）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)（英國(guó)）02英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成私人醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充商業(yè)性、自愿參加覆蓋約12%人口國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度（NationalHealthServiceNHS）主體（提供99%的醫(yī)療保健服務(wù)）福利型覆蓋全民英國(guó)NHS的基本做法及特點(diǎn)1）醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)的籌集主要是政府財(cái)政投入（80%-90%）其他來(lái)源是某些服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)門診處方費(fèi)、牙科診療費(fèi)醫(yī)院設(shè)立的收費(fèi)病床其他自費(fèi)享受的特殊服務(wù)2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)有化把過(guò)去兩類醫(yī)院合二為一，一律實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的95%。國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員為國(guó)家工作人員，領(lǐng)取國(guó)家的固定工資。衛(wèi)生資源的籌集分配、衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與管理以及醫(yī)療保健服務(wù)的提供都集中在國(guó)家的統(tǒng)一計(jì)劃與控制之下。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保?。ㄈ漆t(yī)生）當(dāng)?shù)卣峁┑牡囟畏?wù)?？漆t(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的構(gòu)成3）關(guān)于待遇和結(jié)算凡英國(guó)居民均可到國(guó)立醫(yī)院享受免費(fèi)醫(yī)療，患者只需交付掛號(hào)費(fèi)、定額處方費(fèi)和特殊服務(wù)費(fèi)。為了滿足部分居民特殊醫(yī)療需求，緩解免費(fèi)醫(yī)療的供給不足，允許醫(yī)生私人開業(yè)和建立私人醫(yī)療保險(xiǎn)組織。國(guó)家對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)的辦法。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（）03醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成80%以上的國(guó)家公務(wù)員74%的私營(yíng)企業(yè)職工以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體政府舉辦福利性以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔0102商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)組織多（全國(guó)有1800多家）營(yíng)利性與非營(yíng)利性并存保險(xiǎn)種類繁多綜合保險(xiǎn)包括預(yù)防、初級(jí)醫(yī)療服務(wù)、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療和出院后服務(wù)多項(xiàng)保險(xiǎn)上列兩項(xiàng)以上的服務(wù)單項(xiàng)保險(xiǎn)如住院保險(xiǎn)、日常門診保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、重大醫(yī)療事故保險(xiǎn)、牙科醫(yī)療保險(xiǎn)等非營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)011930年由醫(yī)生發(fā)起成立主要為門診醫(yī)療服務(wù)提供保險(xiǎn)政府對(duì)參保人和保險(xiǎn)人在稅收上提供優(yōu)惠藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃（BlueShield）021930年由醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起成立主要為住院醫(yī)療服務(wù)提供保險(xiǎn)政府對(duì)參保人和保險(xiǎn)人在稅收上提供優(yōu)惠2）藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃（BlueCross）健康維護(hù)組織

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生創(chuàng)辦HMO是集醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)于一體的組織（集體醫(yī)療保險(xiǎn)）參保人按人頭定額繳費(fèi)，保險(xiǎn)人直接提供醫(yī)療服務(wù)具體分為四種類型：由社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，開辦醫(yī)院或診所，參加單位共同管理由保險(xiǎn)公司組織發(fā)起，開辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)由大型工業(yè)企業(yè)開辦醫(yī)院或診所由醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)生或醫(yī)院）發(fā)起和管理PPO于1982年首先在加州出現(xiàn)，到1992年已有2千萬(wàn)人參加（近千個(gè)PPO）。PPO同病人、醫(yī)院（醫(yī)生）均為合同關(guān)系，PPO向醫(yī)院（醫(yī)生）擔(dān)保輸送病人，條件是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要打折，比市場(chǎng)價(jià)降低20~30%。有專人對(duì)病歷和收費(fèi)帳單進(jìn)行審核。允許病人自由求醫(yī)，但若為非合同醫(yī)院（醫(yī)生），費(fèi)用自負(fù)一部分。4）有選擇性的服務(wù)組織（PreferredProvideOrganizations）5、的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)老年醫(yī)療照顧保險(xiǎn)（Medicare）老人保是政府實(shí)施社會(huì)健康保險(xiǎn)計(jì)劃方案之一，于1965年立法通過(guò)，1966年正式在全美實(shí)施。聯(lián)邦政府舉辦（經(jīng)費(fèi)由財(cái)政提供，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較少）。保險(xiǎn)對(duì)象是65歲以上老人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會(huì)保障部門救濟(jì)金或享有鐵路退休計(jì)劃救濟(jì)金的人（3650萬(wàn)人）。約有90%的醫(yī)院承擔(dān)老人保病人，其費(fèi)用占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的50%，人均開支約2000美元。2）醫(yī)療困難補(bǔ)助保險(xiǎn)（Medicaid）貧民保是為窮人提供的健康保護(hù)計(jì)劃，65年設(shè)立、66年推行01各州根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)條件確定貧困線03為Medicaid提供服務(wù)的醫(yī)院（醫(yī)生）和藥店定期與政府結(jié)算05保險(xiǎn)對(duì)象為低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群（2500萬(wàn)人）02保險(xiǎn)基金由聯(lián)邦政府和州政府提供（多數(shù)為各占50%）044）人及轉(zhuǎn)業(yè)復(fù)員醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)邦政府下屬一級(jí)公立醫(yī)院（如國(guó)防部辦的陸?？杖C合醫(yī)院）專門為現(xiàn)役提供全免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，其費(fèi)用開支由國(guó)防部承擔(dān)。聯(lián)邦政府在各州設(shè)立專門為退伍人提供部分免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)（側(cè)重于康復(fù)療養(yǎng)服務(wù)）的退伍醫(yī)院（VeteransHospital），其費(fèi)