消化科病例討論

根本信息患者姓名：周*性別：男年齡：47歲入院時(shí)間：2021-02-041整理ppt現(xiàn)病史

主訴：尿黃、乏力、納差10+日，加重伴皮膚黃染5天?，F(xiàn)病史：患者于入院前10+日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差、尿黃，尿色為深茶色，尿量正常，伴厭油，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心慌、心悸、心前區(qū)壓榨性疼痛，無(wú)反酸、燒心、惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)雙下肢水腫等不適，未予重視，未到醫(yī)院就診。5天前患者感上訴病癥加重，伴全身黃染，就診于“當(dāng)?shù)厮饺嗽\所〞，給予輸液〔具體診療過(guò)程不詳〕治療后病癥無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治就診于我院，門(mén)診以“黃疸待查〞收入我科。自患病來(lái)，患者精神較差，睡眠可，食欲較差，小便色黃，大便正常，近期體重?zé)o明顯變化。2整理ppt個(gè)人史及家族史

既往史：平素體健。2021年9月因“右側(cè)腰腹部疼痛不適伴尿頻〞于我院泌尿科住院，于2021-09-26行腹腔鏡下右腎切除術(shù)，術(shù)后病檢提示慢性肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，考慮結(jié)核。術(shù)后給予抗癆治療3月。其住院期間查肝炎十項(xiàng)提示：HBsAg>250IU/ml、HBeAg0.3s/co、HBeAb0.02s/co、HBcAb11.1s/co；乙肝病毒前S1抗原陽(yáng)性，乙肝病毒前S2抗原陽(yáng)性。否認(rèn)"糖尿病、心臟病、高血壓"等病史，否認(rèn)"痢疾"等傳染病史。無(wú)輸血史，無(wú)食物中毒史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)毒物接觸史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居留史否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史。無(wú)煙酒不良嗜好。否認(rèn)冶游史。3整理ppt婚姻史：結(jié)婚24年，配偶健在。家族史：父母健在，3姐妹均體健，育有1子，體健。否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病、特殊疾病史。家族中無(wú)類似患者。過(guò)敏史：無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。4整理ppt入院查體

體溫36.7℃，脈搏98次／分，呼吸19次／分，血壓111/51mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，肝病面容，自主體位，神志清晰，語(yǔ)言流利，語(yǔ)調(diào)正常，應(yīng)答切題，檢查配合。全身皮膚、鞏膜重度黃染、無(wú)皮疹及皮下出血。無(wú)肝掌、蜘蛛痣及皮下結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱正常，心肺功能正常。腹部平坦，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，未觸及膽囊，Murphy征陰性。腹部鼓音區(qū)正常，無(wú)移動(dòng)性濁音。肝區(qū)叩痛，脾濁音區(qū)正常，膽囊區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。雙下肢發(fā)育正常，無(wú)畸形、水腫。5整理ppt入院時(shí)相關(guān)檢查尿常規(guī)〔2.3〕：膽紅素3+，紅細(xì)胞16.7個(gè)/ul肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶3225IU/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)3194IU/L，總蛋白63.2g/L，白蛋白39.7g/L，總膽紅素492.6umol/L，直接膽紅素428.8umol/L，堿性磷酸酶183U/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶76IU/L，單胺氧化酶21.45U/L；腹部彩超未見(jiàn)異常。

6整理ppt入院后相關(guān)檢查血常規(guī)：CRP5.0mg/L、WBC6.41*10^9/L、NEUT%65.0%、PLT64*10^9/L。凝血功能：PT22.5sec、INR1.89、PTA32.9%、APTT58.2sec、FBG1.48g/L、D2-F3.34mg/L降鈣素原〔PCT-J〕：1.21ng/ml心肌酶譜：門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔AST〕2432IU/L、磷酸肌酸激酶〔CK〕460IU/L、肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕43IU/L、a-羥丁酸脫氫酶〔HBDH〕252IU/L。乳酸脫氫酶〔LDH〕413IU/L。血糖：6.36mmol/L，電解質(zhì)、血?dú)?、血沉、血氨均正?！?整理ppt入院診斷1.黃疸原因待查1.1慢性乙型病毒性肝炎1.2藥物性肝炎

1.3自身免疫性肝炎8整理ppt出院診斷1.慢加急性肝衰竭2.慢性乙型病毒性肝炎3.重癥乙肝4.低蛋白血癥9整理ppt初始治療方案入院后給予重癥監(jiān)護(hù)，半流質(zhì)飲食，一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。積極給予抑酸、保肝、退黃、改善循環(huán)、抗病毒、預(yù)防肝性腦病、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。積極完善相關(guān)的輔助檢查，進(jìn)一步明確診斷及調(diào)整治療方案。10整理ppt主要治療藥物治療藥物給藥途徑劑量給藥時(shí)間埃索美拉唑ivgtt40mg/qd2.4-2.12還原型谷胱甘肽ivgtt1.8g2.4-2.12異甘草酸鎂注射液ivgtt100mg2.4乙酰半胱氨酸注射液ivgtt4g/qd2.9-2.12多稀磷脂酰膽堿注射液ivgtt10ml/qd2.5-2.12注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸ivgtt1g2.4-2.12注射用前列地爾ivgtt10ug2.4-2.12門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸粉針ivgtt10g2.4-2.12乳果糖口服溶液po20ml/bid2.4-2.12雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊po2s/tid2.4-2.12注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉ivgtt3g/bid2.4-2.7亞胺培南西司他丁ivgtt0.5g/q6h2.8-2.1211整理ppt主要治療藥物注射用胸腺法新ih1.6mg/qd2.6-2.12替比夫定片po0.6g/qd2.5恩替卡韋片po0.5mg/qd2.6-2.12復(fù)方氨基酸3AA注射用ivgtt250ml/qd2.9-2.12鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液ivgtt500mg2.4-2.9注射用水溶性維生素ivgtt1支2.4-2.1250%葡萄糖注射液ivgtt40ml2.4-2.1220%人血白蛋白注射液ivgtt100ml/qd2.9-2.12呋塞米注射液iv20mg/qd2.6-2.1012整理ppt治療日志2月5日患者生命體征平穩(wěn)慢性肝病面容，全身皮膚重度黃染，鞏膜黃染。輔助檢查：肝功：ALT1632IU/L；AST1311IU/L；TP52.3g/L；ALB32.4g/L；GLB19.9g/L；TBIL413.0umol/L；DBIL299.8umol/L；TBA212.5umol/L；ALP142U/L；PA41mg/L。HBV–

DNA6.82E+005IU/ml；凝血六項(xiàng)：PT22.5sec；INR1.89；APTT58.2sec)；FBG1.48g/L；D2–

F3.34

mg/LFEU。腫瘤標(biāo)志物：AFP37.79ng/ml；CA19–

9142.08U/ml；SF2645.10ng/ml；CA12543.2U/ml。乙肝病毒耐藥檢查提示：對(duì)替比、拉米、阿德耐藥，對(duì)恩替、替諾中敏?？紤]為慢性乙型病毒性肝炎或抗癆藥物或上述兩種原因引起的慢加急性肝衰竭可能，患者病情重，可能因感染、出血、肝性腦病等加重病情，甚至導(dǎo)致死亡。目前，積極給予保肝、退黃、改善循環(huán)、預(yù)防肝性腦病等對(duì)癥治療?；颊邔?duì)替比耐藥，更換為恩替卡韋抗病毒治療，并給予輸注新鮮血漿及冷沉淀補(bǔ)充凝血因子，必要時(shí)行膽紅素吸附。13整理ppt治療日志2月7日今日查房，患者訴乏力、納差病癥較前稍好轉(zhuǎn)。昨日尿量約1600ml。查體：生命體征平穩(wěn)，慢性肝病面容，全身皮膚重度黃染，鞏膜黃染。復(fù)查血常規(guī)：CRP21.0mg/L；WBC5.95*10^9/L；NEUT%73.7%；HGB118g/L；PLT75*10^9/L；PCT-J1.19ng/ml；凝血功能：PT20.6sec；INR1.77；APTT45.8sec)；FBG1.75g/L；D2–F3.09mg/LFEU，肝功：ALT876IU/L；AST677IU/L；TP55.5g/L；ALB33.9g/L；TBIL458.9umol/L；DBIL368umol/L?；颊逿-spot陽(yáng)性，考慮患者存在結(jié)核感染。患者自感乏力等病癥較前稍好轉(zhuǎn),肝功提示轉(zhuǎn)氨酶較前下降，凝血功能有所好轉(zhuǎn)，膽紅素仍較前有所升高，考慮有膽酶別離現(xiàn)象，提示預(yù)后差，故今日給予行膽紅素吸附治療，同時(shí)給予輸注新鮮冰凍血漿治療，并積極給予保肝、退黃、改善循環(huán)、預(yù)防肝性腦病等對(duì)癥治療。14整理ppt治療日志

2月8日今日查房，患者訴稍感乏力不適，偶有右上腹隱痛不適。昨日體溫最高達(dá)38℃。查體：生命體征平穩(wěn)，慢性肝病面容，全身皮膚重度黃染，鞏膜黃染。復(fù)查血常規(guī)：CRP15.0

mg/L；WBC8.12*10^9/L；NEUT%52.8%；HGB122g/L；PLT52*10^9/L；腎功正常。肝功：ALT649IU/L；AST425IU/L；TP52.3g/L；ALB31.4g/L；TBIL464.5umol/L；DBIL394.3umol/L。PCT-J0.92ng/ml；患者昨日體溫最高達(dá)38℃，給予升級(jí)抗生素為泰能0.5g，6小時(shí)/次；今日復(fù)查肝功提示膽紅素較昨日有所上升，且以直接膽紅素為主，目前繼續(xù)給予抑酸、保肝、退黃、改善循環(huán)、預(yù)防肝性腦病等對(duì)癥治療，今日給予第2次膽紅素吸附對(duì)癥治療，與患者及家屬溝通并交待病情，患者既往有結(jié)核病史，目前診斷慢加急性肝衰竭明確，患者處于療免疫力低下?tīng)顟B(tài)，可能有結(jié)核復(fù)燃可能，目前患者病情仍重，繼續(xù)目前抑酸、保肝、退黃、改善循環(huán)、抗炎等對(duì)癥治療，并繼續(xù)給予膽紅素吸附及糾正凝血機(jī)制等對(duì)癥治療，密切觀察病情變化。15整理ppt治療日志

2月9日今日查房，患者訴稍感乏力不適，感右上腹脹痛不適，可忍受。查體：生命體征平穩(wěn)，慢性肝病面容，全身皮膚重度黃染，鞏膜黃染。腹部CT:右腎切除術(shù)后；腹水，膽囊窩積液，膽囊壁增厚；雙下肺感染伴雙側(cè)少量胸腔積液。凝血功能：PT22.3sec；PTA41.40%；INR1.91；APTT88.9sec；TT26.4sec；FBG1.10g/L；D2-F2.52mg/LFEU；肝功：ALT516IU/L；AST388IU/L；TP50.9g/L；ALB30.8g/L；TBIL423.6umol/L；DBIL345.5umol/L；TBA221.0umol/L；ALP130U/L；PA18mg/L。目前患者前白蛋白較前下降，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診制定營(yíng)養(yǎng)方案；患者復(fù)查肝功較前稍有下降，但凝血較前有所上升，綜合評(píng)判，患者目前病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，與患者及家屬溝通，患者病情重，患者目前已經(jīng)行3次膽紅素吸附治療，明日開(kāi)始給予血漿置換治療，余繼續(xù)目前抑酸、保肝、退黃、改善循環(huán)、抗炎、糾正低蛋白血癥、輸注冷沉淀糾正凝血機(jī)制等對(duì)癥治療，密切觀察病情變化。16整理ppt治療日志

2月10日今日查房，患者進(jìn)食欠佳，活動(dòng)后感覺(jué)乏力不適。查體：生命體征平穩(wěn)，慢性肝病面容，全身皮膚、鞏膜黃染較之前好轉(zhuǎn)。今日行血漿置換，置換出2000ml血漿，回輸1400ml普通血漿、10U冷沉淀、生理鹽水600ml，患者輸注血漿時(shí)感皮膚瘙癢不適，給予異丙嗪25mg肌肉注射后瘙癢好轉(zhuǎn)。患者尿量約800ml，感腹脹不適，腹部膨隆，肌緊張，考慮腹水引起，目前給予利尿，改善腎循環(huán)血流量等對(duì)癥治療。結(jié)核抗體(JHKT)陽(yáng)性；TORCH，EB病毒檢測(cè)排除其他病毒感染可能。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗核抗體譜正常，排除自身免疫性肝病?；颊呷苎嚓P(guān)檢查有異常，請(qǐng)血液科會(huì)診排除溶血可能。明日復(fù)查肝功、凝血等指標(biāo)后再次評(píng)判治療效果，余治療同前，密切觀察病情變化。17整理ppt治療日志

2月11日今日查房，患者訴腹脹不適，納差。查體：生命體征平穩(wěn)，慢性肝病面容，全身皮膚、鞏膜黃染較之前好轉(zhuǎn)。昨日行血漿置換后復(fù)查肝功：ALT233IU/L；AST254IU/L；TP48.1g/L；ALB32.7g/L；GLB15.4g/L；TBIL364.0umol/L；DBIL317.9umol/L；TBA185.2umol/L；PA48mg。凝血功能：PT20.6sec；PTA45.80%；INR1.77；APTT76.9sec；TT24.3sec；FBG1.32g/L；D2-F3.73mg/LFEU；患者肝功提示膽紅素較前有所下降，凝血六項(xiàng)較前稍有好轉(zhuǎn)，考慮治療有效，但患者肝臟仍處于急性期無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?；颊吒姑?，查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、雙下肺呼吸音減弱，存在腹腔、胸腔積液，今日已給予