醫(yī)院放射診療許可申請(qǐng)表模板

申請(qǐng)編號(hào)地區(qū)簡(jiǎn)稱）年度）第 號(hào)放射診療許可申請(qǐng)表模板）申請(qǐng)項(xiàng)目 直線加速器放射治療許可證

申請(qǐng)單位蓋章）xx醫(yī)院申請(qǐng)日期 20xx年x月x日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填寫(xiě)說(shuō)明一、 申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、 申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)。三、 表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。四、 凡文字后有口者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打/O五、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、 “最大等效年操作量久“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。

放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱XX醫(yī)院負(fù)責(zé)人XX地址XXXX路X號(hào)郵編558000聯(lián)系人xx 電話139xxxx傳真XXXX機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)XXX 放射工作人員數(shù) XXX申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療立體定向（Y刀、X刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療匚1鉆-60機(jī)治療匚1后裝治療匚1深部X射線機(jī)治療匚1敷貼治療匚1其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷口SPECT影像診斷口Y相機(jī)影像診斷口骨密度測(cè)量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療口X射線影像診斷□X射線CT影像診斷口CR、DR影像診斷口牙科X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機(jī)影像診斷口其它X射線影像診斷口

提交資料□1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)》（復(fù)印件）；□2、放射診療工作人員名單（按所申請(qǐng)類別分開(kāi)）和專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)（復(fù)印件）；□3、放射診療設(shè)備清單；□4、屬于配置許可管理的放射診療設(shè)備，需提交大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件（復(fù)印件）；□5、《放射工作衛(wèi)生許可證》或《輻射安全許可證》（復(fù)印件）；□6、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）；□7、新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，需提交放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件（復(fù)印件）。射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所醫(yī)用直線加速器Precise英國(guó)醫(yī)科達(dá)公司1527224Mev6Mev9Mev12Mev15Mev18Mev6Mev15MevXX頭部立體定向放射治療系統(tǒng)HOLY(H)SRRS深圳市圣愛(ài)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司HOLY(H)SRRS-001①5①10①15①20①25mmXX

Y射線多源聚焦體部立體定向放射治療系統(tǒng)ARTS-A01武漢新奧沃醫(yī)療新技術(shù)有限公司ARTS01-06-SD-001①15①25①35①50mm乂乂病區(qū)CTProsPeedFIGE082421240001140KV、160mA乂乂病區(qū)CTBrightspodGEB9BS11397140KV、160mAXXX射線機(jī)Multimobil10SIEMENSYZB/GEV、200mAXX(床旁)X射線機(jī)TH600GE61503012100KV、500mAXXX射線機(jī)REX-525R韓國(guó)LESTM05-0540125KV、500mAXXXX射線機(jī)PolymobilPLUSSIEMENS5604892X0691125KV、200mAXXX(床旁)X射線機(jī)Deray1000GDmedicalUNV-419150KV、500mAXXXX射線機(jī)REX-650R韓國(guó)LESTMUNV-419160KV、630mAXXX放射治療模擬機(jī)SL-1山東新華S530XXXX非密封型放射，性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場(chǎng)所

工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí)□()乙級(jí)□()丙級(jí)□()密封型放射，性同位素核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)家所在場(chǎng)所含密封源裝置編裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期審核機(jī)關(guān)意見(jiàn)經(jīng)辦人(簽章) 審核機(jī)關(guān)(蓋章)年 月 日

衛(wèi)生行政部門審查意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽章） 衛(wèi)生行政部門（蓋章）年 月 日日期： 年月日編號(hào)： 證字（）第 號(hào)發(fā)放許可證日期及編號(hào)

放射工作人員證申請(qǐng)表單位名稱：XXX醫(yī)院序號(hào)姓名性別出生日期年齡所從事放射源或射線裝置的科室種類崗位1于X男1969.745放療科醫(yī)師2舒X男1980.1234放療科醫(yī)師3吳X男1971.643放療科醫(yī)師4周XX男1969.1245放療科醫(yī)師5高X女1964.450放療科技師6陳X女1967.1047放療科技師7鄭XX女1963.151放療科技師8黃X女1973.1141放