社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南-課件

社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南肺炎的定義肺炎指肺實質性(含肺泡壁,即廣義上的肺間)的炎癥。病原微生物:細菌、病毒、真菌、寄生蟲物理、化學免疫損傷過敏、藥物解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤無實變

間質性肺炎:肺泡壁增生間質水腫

網(wǎng)狀病原體分類1細菌性肺炎:多見,80﹪

需氧菌G﹢球菌厭氧菌

G-桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團菌、立克次氏體5寄生蟲性肺炎:弓形體、肺吸蟲

大葉性肺炎

右肺中葉實變,均勻密度增高,水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚,為葉間積液

支氣管肺炎

男性,49歲,肝硬化術后,發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影,紋理增重、模糊

間質性肺炎男性67歲雙肺中下葉細網(wǎng)格狀影SARS─影像學表現(xiàn)SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實變影像。SARSSARS人禽流感─影像學表現(xiàn)胸部影像學檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側或雙側肺炎,少數(shù)可伴有胸腔積液等支原體肺炎軍團菌肺炎侵襲性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性間質性肺炎按發(fā)病場所和宿主狀態(tài)分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)護理院獲得性肺炎免疫損害宿主肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的定義CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺間質)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病,其致病原的的組成和耐藥性在不同的國家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異,而且隨著時間的推移而不斷變遷。近年來,由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因,CAP的診治面臨許多新問題。社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)

1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛

2．發(fā)熱

3．肺實變體征和(或)聞及濕性啰音

4．WBC>10X109／L或<4X109／L,伴或不伴細胞核左移

5．胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液

以上1─4項中任何1項加第5項,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷病毒性肺炎的臨床特點小兒多見,可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅癥狀以干咳為主,胸痛少見,常有呼吸困難肺部體征不明顯白細胞正常、稍高或降低,淋巴細胞比例增高或降低胸片多為間質性病變、小片浸潤影抗生素治療無效不同病毒所致肺炎的臨床特點流感病毒肺炎:冬春季多發(fā),全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎:起病緩慢,咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎:持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎:起病急,咳嗽、呼吸困難,常有肺外癥狀,胸片可見大片陰影非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點干咳為主,痰少,肺外癥狀較常見肺部羅音和實變征較輕白細胞增高不明顯,以中性粒細胞增多為主很少見膿胸、肺膿腫β內酰胺類抗生素無效軍團菌肺炎夏秋多發(fā),可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病,稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯,常有消化、神經系統(tǒng)癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等白細胞升高,血清軍團菌抗體滴度升高,尿抗原陽性胸部X線:病變雙側、多發(fā)多樣性;大片、斑片、斑點結節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影

;可出現(xiàn)空洞肺炎支原體肺炎青年、兒童易感,秋季多發(fā),可有小的爆發(fā)干咳為突出癥狀,發(fā)熱一般在38℃左右,偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線:浸潤影、間質性炎癥、實變影白細胞正?；蚵栽龈?以中性粒細胞為主冷凝集試驗陽性,支原體抗體檢查陽性衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微,成人較嚴重發(fā)熱、咽痛、咳嗽,痰可呈膿性,常有呼吸困難可并發(fā)心肌炎、心內膜炎、腦膜炎胸部X線:小片浸潤影、實變影衣原體抗體效價升高真菌性肺炎的臨床特點多發(fā)生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎:持續(xù)發(fā)熱,痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀,胸片常見片狀浸潤和融合,常有空洞侵襲性肺曲霉菌病:發(fā)熱、咳嗽、胸痛,咯血常見。胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征,可有空洞肺隱球菌病:發(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣,常見單發(fā)或多發(fā)結節(jié),常有空洞形成肺毛霉菌病:高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實變,常有空洞形成白色念珠菌肺炎細菌性肺炎的臨床特點發(fā)熱、呼吸道癥狀突出,咳嗽,有痰,并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查:肺部濕羅音、實變征白細胞升高,中性粒細胞比例升高并發(fā)癥:膿胸、肺膿腫胸部X線:浸潤影、實變影、間質性改變、胸腔積液,可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點肺炎鏈球菌肺炎:急起高熱,咳鐵銹樣痰或膿痰,老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎:全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰,可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎:咳磚紅色膠凍樣痰,可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎:咳黃綠色膿痰,可伴神經精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎:痰有臭味,易形成膿腫、膿胸,大多有原發(fā)病及誘因急性間質性肺炎起病急,進行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細小結節(jié)影或磨玻璃影,以中下肺野多見,還可見網(wǎng)狀,條索狀影,以外帶明顯對皮質激素反應差,通常需要機械通氣。預后差,死亡率高初始經驗性抗感染治療建議我國幅員遼闊,各地自然環(huán)境及社會經濟發(fā)展存在很大差異,CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致,需要進一步研究和積累資料。初始經驗性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體初始治療抗生素的選擇1青壯年、無基礎病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、青霉素類；大環(huán)內酯類、第一、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類

2老年人或有基礎病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、酯類；β內酰胺類/β內酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；3需住院治療但不需肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內收住ICU混合感染（包括厭氧菌）需氧酯類；呼吸喹諾酮類、；β內酰

革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體胺類/β內酰胺酶抑制劑單用或肺炎衣原體、呼吸道病毒等素聯(lián)合大環(huán)內酯類；三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內內酯類。初始經驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥患者：A阻：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支內內酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合原體、流感嗜血桿菌、金葡菌氨基糖甙類；β內酰胺類/β

內酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內酯類

B組：有銅綠假單孢菌A阻常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內酰胺

感染危險因素抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內酯類，必要時還可聯(lián)合：應用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類

CAP初始治療后評價一1初始治療后48-72小時應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀改善,白細胞恢復和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。凡癥狀明顯改善,不一定考慮病原學檢查結果如何,仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后,胃腸外給藥可改用同類或抗菌普相近或對病原菌敏感的口服制劑,采用序貫治療。CAP初始治療后評價二2初始治療72小時后癥狀無改善或一度改善又惡化,視為治療無效,其常見病因和處理如下:1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥,結合實驗室痰培養(yǎng)結果并評價其意義,審慎調整抗感染藥物并重復病原學檢查。2)特殊病原體感染,如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內的病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應的檢查,包括對通常細菌的進一步檢測,必要時采用侵襲性檢查技術,明確病原學診斷并調整治療方案。CAP初始治療后評價三3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害),應進一步檢查和確認,進行相應的處理。4)CAP診斷有誤時,應重新核實CAP的診斷,明確是否為非感染性疾病。出院標準經有效治療后,患者病情明顯好轉,同時滿足以下標準時,可以出院:1體溫正常超過24小時。2平靜時心率≤100次/分。3平靜時呼吸≤24次/分。4收縮壓≥90mmHg5不吸氧情況下,動脈血氧飽和度正常。6可以接受口服藥物治療,無精神障礙等情況。思考題1CAP的定義？2肺炎支原體肺炎的臨床特點？3肺炎治療后的出院標準？謝謝現(xiàn)今醫(yī)學分為傳統(tǒng)醫(yī)學、基于“生物-醫(yī)學模式”近代發(fā)展起來的西醫(yī)，20世紀西醫(yī)又發(fā)展到“社會-心理-生物醫(yī)學”或綜合醫(yī)學模式，后基因組時代系統(tǒng)生物學的興起，形成了系統(tǒng)醫(yī)學在全球的迅速發(fā)展，成為繼傳統(tǒng)醫(yī)學、西醫(yī)學之后中、西醫(yī)學匯通的未來醫(yī)學。當代中國醫(yī)學類專業(yè)比較優(yōu)秀的學校有北京大學、華中科技大學、鄭州大學等學校。中醫(yī)即中國傳統(tǒng)醫(yī)藥學，是形成于數(shù)千年前的中國，是建立在人們與疾病長期斗爭的經驗總結及陰陽五行、八綱臟腑辨證基礎上，運用樸素辯證法及思辨推理方法，認識機體、自然、疾病三者關系，發(fā)展起來的一門以“功能人”包括功能臟器為概念的獨特的醫(yī)學哲學理論體系。在治療上，除了藥物外，還有針灸、推拿氣功、耳針等特殊療法，它是世界傳統(tǒng)醫(yī)學中最完善的一種醫(yī)學理論體系。它為人類尤其為中國人民健康和民族繁衍做出了巨大貢獻。西醫(yī)學是最近三四百年來建立在解剖學、生物學及現(xiàn)代科學技術基礎上、發(fā)展起來的一門以“解剖人、肉體人”為概念的、新興的現(xiàn)代醫(yī)學科學理論體系。主要采用科學實驗方法，從宏觀到微觀，直至目前的分子基因層次水平，發(fā)展極為迅速，超過其它任何一門醫(yī)學科學，成為世界醫(yī)學史上的主流。可見中西醫(yī)學，一個是以“功能人”為概念的獨特的哲學醫(yī)學理論體系，一個是以“解剖人、肉體人”為概念的新興的現(xiàn)代醫(yī)學科學理論體系，二者都不是以完整人為研究對象的科學，從理論講二者都不是科學的，勢必影響各自發(fā)展。事實也證明這一切，中醫(yī)長期停滯不前、療效也不確實。西醫(yī)盡管發(fā)展到目前的基因分子層次，但疾病發(fā)病率居高不下，對絕大部分疾病發(fā)病原因認識不清、發(fā)病機理弄不明白，治療受到制約，在小小SARS、禽流感面前竟束手無策，在糖尿病、癌癥、心腦血管疾病、尿毒癥等相當多疾病面前更是不得不求助或借助中醫(yī)治療。一個是療效不確實，一個是有些甚至相當多疾病無法治療，這就是中西醫(yī)學結合的緣由。然而，由于二者是兩套理論、兩股道上跑的車，風馬牛不相及，從理論上講就沒有結合的可能，只是形式上的融合罷了。故出現(xiàn)西醫(yī)對治療不了的疾病只好求助中醫(yī)，而中醫(yī)則往往采用西醫(yī)診斷中醫(yī)治療，以及中西治療法一塊用的局面。至于循證醫(yī)學、比較醫(yī)學、后現(xiàn)代醫(yī)學、行為醫(yī)學等所謂“醫(yī)學”，都稱不上一門獨立的醫(yī)學科學，關于這一點在靈魂醫(yī)學有關章節(jié)中將有相關點評?？傊壳耙灾形麽t(yī)學為主的世界各種醫(yī)學科學都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人為研究對象的醫(yī)學科學，故不能解決目前存在于中西醫(yī)學甚至人文社會科學史上一切疑難模糊問題，成為阻礙醫(yī)學科學前進的羈絆。的確，要解決目前存在于中西醫(yī)學甚至人文社會科學上一切疑難模糊問題，顯然已完全超出了中西醫(yī)學所涉及的范疇，我們必須跳出中西醫(yī)學的理論框架，建立起一個新的醫(yī)學理論體系-東方醫(yī)學和西方醫(yī)學（即西醫(yī)）的融合形成現(xiàn)代系統(tǒng)醫(yī)學。該體系所涉及的一切問題不管從廣度上，還是從深度上，都應該遠遠超過現(xiàn)有的中西醫(yī)學理論，并將現(xiàn)有中西醫(yī)學理論納入自己的理論框架范圍之內。為了肩負起這一歷史使命，原創(chuàng)人生、醫(yī)學理論體系——靈魂醫(yī)學soulmedicine應運而生，她不但從宏觀上或戰(zhàn)略上圓滿解釋并解決了存在于人類醫(yī)學及人文社會科學史上的一切疑難模糊問題，而且還能夠使人們得以啟迪人生，不得不重新認識人類自身、不得不重新認識人類賴以生存的這個多維世界。醫(yī)學化驗醫(yī)學定義（medicine），是處理人健康定義中人的生理處于良好狀態(tài)相關問題的一種科學，以治療預防生理疾病和提高人體生理機體健康為目的。狹義的醫(yī)學只是疾病的治療和機體有效功能的極限恢復，廣義的醫(yī)學還包括中國養(yǎng)生學和由此衍生的西方的營養(yǎng)學?，F(xiàn)在世界上醫(yī)學主要有西方微觀西醫(yī)學和東方宏觀中醫(yī)學兩大系統(tǒng)體系。醫(yī)學的科學性在與應用基礎醫(yī)學的理論不斷完善和實踐的驗證，例如生化、生理、微生物學、解剖、病理學、藥理學、統(tǒng)計學、流行病學，中醫(yī)學及中醫(yī)技能等，來治療疾病與促進健康。雖然東西方由于思維方式的不同導致研究人體健康與外界聯(lián)系及病理機制的宏觀微觀順序不同，但在不遠的將來中西醫(yī)實踐的豐富經驗的積累和理論的形成必將誕生新的醫(yī)學---------人類醫(yī)學。不同于現(xiàn)代醫(yī)學，不同于傳統(tǒng)中醫(yī)，金水醫(yī)學誕生了，金水醫(yī)學是以驅除病理，恢復生理為主張的全新醫(yī)學，走出了人類醫(yī)學的誤區(qū)，治療疾病的特色鮮明，不論是任何疾病都能做到從危為安，由重到輕的恢復辦法。金水醫(yī)學認識到人體是生命體，生命體有自己的強大的生理自我愈合功能，幫助生命體恢復自主作用才是治療疾病的根本。針對當今現(xiàn)代文明病，現(xiàn)代疑難病，現(xiàn)代慢性病，亞健康，一體多病，取得了巨大的成功，治療法則為“胃腸潔，氣血流，玄府開，營衛(wèi)昌”人生命體運動符合自然節(jié)律，最終達到人體生理增強，消滅疾病的目的。編輯本段醫(yī)學的分類醫(yī)學研究醫(yī)學可分為現(xiàn)代醫(yī)學（即通常說的西醫(yī)學）和傳統(tǒng)醫(yī)學（包括中醫(yī)學、藏醫(yī)學、蒙醫(yī)學等）多種醫(yī)學體系。不同地區(qū)和民族都有相應的一些醫(yī)學體系，宗旨和目的不相同。印度傳統(tǒng)醫(yī)學系統(tǒng)也被認為很發(fā)達。研究領域大方向包括基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、檢驗醫(yī)學、預防醫(yī)學、保健醫(yī)學、康復醫(yī)學等?；A醫(yī)學包括：醫(yī)學生物數(shù)學,醫(yī)學生物化學,醫(yī)學生物物理學,人體解剖學,醫(yī)學細胞生物學,人體生理學,人體組織學,人體胚胎學,醫(yī)學遺傳學,人體免疫學,醫(yī)學寄生蟲學,醫(yī)學微生物學,醫(yī)學病毒學,人體病理學,病理生理學,藥理學,醫(yī)學實驗動物學,醫(yī)學心理學,生物醫(yī)學工程學,醫(yī)學信息學,急救學,護病學,新中心法則。臨床醫(yī)學包括：臨床診斷學實驗診斷學.影像診斷學+放射診斷學+超聲診斷學+核醫(yī)診斷學*臨床治療學職能治療學化學治療學生物治療學血液治療學組織器官治療學飲食治療學物理治療學語言治療學心理治療學內科學外科學泌尿科學婦產科學兒科學老年醫(yī)學眼科學耳鼻喉科學口腔醫(yī)學傳染病學皮膚醫(yī)學神經醫(yī)學精神病學腫瘤醫(yī)學急診醫(yī)學麻醉學護理學家庭醫(yī)學性醫(yī)學臨終關懷學康復醫(yī)學保健醫(yī)學聽力學。編輯本段醫(yī)學的起源手術治療中、西醫(yī)學的起源大致相同。主要包括：①救護、求食的本能行為。如動物受傷會舐其傷口、遇熱會避入水中，人與動物一樣有著本能救護。人類的求食本能在尋找食物時，逐漸發(fā)現(xiàn)了蔥、姜、蒜、粳米、薏米等雖為食物或調味品，卻具有治病作用；②生活經驗創(chuàng)造了醫(yī)學。先古人類通過勞動制造出利器，從而產生了砭石、骨針等醫(yī)療器具，逐漸掌握了運用工具治療疾病的經驗。與此同時，人們發(fā)現(xiàn)活動肢體可以舒筋活絡，強身健體，“導引術”、“五禽戲”的形成，也是古代人們積累生活經驗后產生的保健養(yǎng)生觀；③醫(yī)、巫的合與分。由于原始人受制于智力尚未開化，對自然界的變化以及宇宙間的一切反?，F(xiàn)象，心存恐懼，難以做科學、合理的解釋，因而誤以為有超自然的力量主宰其中。故巫、醫(yī)合流曾是中、西醫(yī)學共有的一段歷史。在中醫(yī)學的歷史進程中，“祝由”術沿襲數(shù)千年，屬于元明臨床“十三”科之一，但以醫(yī)學為目的的解剖可追溯到公元11年(西漢王莽新朝三年)，是中國古老的實證醫(yī)學萌芽。由于儒、釋、道三教合流所形成的中國文化格局，“重道輕器”衍生出的務虛傾向，重體悟而疏實證，必然缺少邏輯推理，致使中國的實證醫(yī)學成就在日后難以與西方醫(yī)學同日而語。古埃及醫(yī)師運用念咒、畫符和草藥治病，前二者就是巫醫(yī)。西醫(yī)在古希臘時期就開始醫(yī)巫分家，亞里士多德曾詳細描述了動物的內臟和器官，古希臘醫(yī)學