老年人合理用藥(00001)課件

老年人合理用藥2為何要重視老年人用藥？社會人口老年化加劇老年人用藥機(jī)會多藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡而增加

2024/1/6概述3目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化中國老年人的絕對數(shù)是世界第一位社會人口老年化加劇2024/1/64老年人患有許多慢性疾病

老年人用藥機(jī)會多老年人生理儲備能力隨著年齡的增長而減弱

2024/1/65藥物不良反應(yīng)隨年齡而增加

住院患者中，年齡高于80歲的老年人不良反應(yīng)發(fā)生率為25％，4l-50歲為11.8％，10-20歲3％。

“藥害”已成為危害老年人健康生活的一大問題，重視老年人群的安全用藥是非常有必要的2024/1/6藥物不良反應(yīng)如此嚴(yán)重，是否藥品上市前的研究不夠充分呢？6第一節(jié)老年人的生理、生化功能的變化2024/1/660歲以上年齡分期

亞太地區(qū)歐美國家老年人60-80歲65-80歲高齡老人80-90歲80-90歲長壽老人90-100歲90-100歲100歲老人100歲以上100歲以上2024/1/6781.腦重量：減輕2.神經(jīng)元：退化3.腦血流量：減少4.神經(jīng)遞質(zhì)：水平降低5.腦血管：硬化6.血腦屏障：通透性增加7.脊髓：重量減輕2024/1/6一、神經(jīng)系統(tǒng)的變化91.激素改變：減少2.女性雌激素：減少3.糖皮質(zhì)激素受體：數(shù)目減少4.甲狀腺5.松果體2024/1/6二、內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變101.心臟改變：重量增加2.心肌細(xì)胞：膠原樣、淀粉樣變性3.動脈血管：彈性減弱4.主要器官的血流量：減少5.血管外周阻力：增加6.壓力感受器敏感性：降低7.心血管疾病2024/1/6三、心血管系統(tǒng)的改變111.胃黏膜萎縮：變薄2.胃腸運動減弱3.胃腸道和肝血流量減少4.肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低2024/1/6四、消化系統(tǒng)的改變121.肺泡膜變薄2.肺小血管硬化3.肺毛細(xì)管血流量減少，彌散能力降低4.肺組織彈性下降、呼吸肌肌力下降等5.對CO2的敏感性下降2024/1/6五、呼吸系統(tǒng)的改變2024/1/613六、免疫系統(tǒng)的變化1.細(xì)胞免疫功能降低2.NK細(xì)胞活性下降3.

B細(xì)胞變化不很明顯：但天然抗體減少，自身抗體增加14遺傳程序?qū)W說(geneticprogramtheory)自由基學(xué)說(Freeradicaltheory)免疫學(xué)說(immunologicaltheory)交聯(lián)學(xué)說(crosslinkagetheory)端?？s短學(xué)說(short-telomeretheory)衰老的學(xué)說

2024/1/6152024/1/6第二節(jié)老年人藥動學(xué)與藥效學(xué)的特點16胃粘膜萎縮，胃酸降低胃腸蠕動減慢胃腸及肝血流下降胃腸道內(nèi)液體量減少肌肉注射及皮下注射2024/1/6一、老年人藥動學(xué)特點（一）藥物的吸收（absorption）171.機(jī)體組成變化老年人脂肪比例增加(18-36%)肌肉和水的比例減少(15%)奎尼丁、保泰松、華法林等藥影響因素較多2024/1/6（二）分布（distribution）182.血漿蛋白結(jié)合的影響老年人血漿白蛋白減少，a1-酸性糖蛋白增加結(jié)合率高的藥物影響大：華法林、水楊酸、地西泮

弱堿性藥物的結(jié)合率在急性疾病時增加

2024/1/619身體組分與功能的變化2024/1/6觀察指標(biāo)體脂/總體重血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細(xì)胞外液傳導(dǎo)速度心臟指數(shù)腎小球濾過率肺活量心輸出量內(nèi)臟和腎血流量

從20歲到80歲的變化（%）

+35

－8

－10

－10

－17

－40

－20

－40

－50

－60

－30～－40

－4020（三）代謝(metabolism)2024/1/6老年人肝微粒體酶不易誘導(dǎo)增生。肝藥酶活性個體差異性大肝攝取率↓，F(xiàn)↑21（四）排泄(excretion)

2024/1/6膽汁分泌下降，故經(jīng)膽汁分泌排泄的藥物減少22老年人腎排泄減少的藥物2024/1/623老化對藥物體內(nèi)過程的影響2024/1/6藥代動力學(xué)吸收分布肝內(nèi)代謝腎清除率老化的生理性改變胃pH增高；小腸表面積縮小全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加血清白蛋白減少α1-酸性糖蛋白增加肝實質(zhì)組織減少；肝血流量減少腎血漿流量減少；腎小球濾過率減少臨床意義老化對吸收變化影響很少（無臨床意義）水溶性藥物濃度增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長與白蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加與α1-酸性糖蛋白結(jié)合的藥物游離部分稍減少肝首過代謝減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低；個體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個體之間的差別24二、老年人藥效學(xué)特點2024/1/6中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥敏感性增加心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性內(nèi)分泌系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素、降血糖藥物的反應(yīng)免疫系統(tǒng)變化對藥物反應(yīng)的影響25中樞抑制藥的敏感性增加：巴比妥類、嗎啡、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗驚厥藥、抗抑郁藥、抗組胺藥氨基苷類抗生素、依他尼酸：聽力損害明顯中樞興奮藥敏感性降低：苯丙胺、咖啡因、士的寧2024/1/6（一）神經(jīng)系統(tǒng)藥物反應(yīng)性26β-受體激動藥和β-受體阻斷藥反應(yīng)性減弱降壓藥及有擴(kuò)管作用的藥物，易出現(xiàn)體位性低血壓。升壓藥及高血壓時易出血低鉀、低蛋白血癥及心肌損害時地高辛中毒抗凝血藥、洋地黃類敏感性增高2024/1/6（二）心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性27應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時不良反應(yīng)增加胰島素，特別是長效胰島素及口服降糖藥物時易致低血糖2024/1/6（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物反應(yīng)性2024/1/628（四）免疫系統(tǒng)變化對藥效學(xué)的影響抗菌藥物療效降低對藥物變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率并不降低292024/1/6第三節(jié)老年人的合理用藥對策30有效處方的指導(dǎo)方針讓病人將所有的藥物帶來臨時醫(yī)囑限于用來治療輕癥選用一種藥可能治療一種以上的病癥開寫藥物前了解禁忌和潛在的藥物互相作用小劑量開始，逐步調(diào)節(jié)藥物的劑量2024/1/631指導(dǎo)病人有關(guān)藥物治療事項仔細(xì)觀察病人的藥物不良反應(yīng)核對病人服藥順從性定期地簡化治療方案，如有可能停用一些藥物對藥物治療的療程要規(guī)定好現(xiàn)實的期限2024/1/6一、選藥原則1.明確診斷，有明確的用藥指征2.避免使用不宜于老年患者的藥物3.選擇合適的藥物劑型：顆粒劑、口服液、噴霧劑4.慎用滋補藥或抗衰老藥、維生素5.避免選用偏方和秘方藥32老年人禁用藥物控制劑量的藥物控制療程的藥物33長效苯二氮卓類、短效巴比妥類、阿米替林、抗抑郁抗精神病藥復(fù)方、吲哚美辛、保泰松、氯磺丙脲、雙嘧達(dá)莫、肌松藥止血藥、利血平、氨基糖苷類、多粘菌素、萬古、四環(huán)素、利福平、洋地黃毒苷氟哌啶醇、甲硫噠嗪、地高辛、西咪替丁、雷尼替丁、鐵制劑右旋麻黃堿、H2受體阻斷劑、口服抗菌藥、奧沙西泮、三唑侖、艾司唑侖二、使用原則1.用藥利大于弊2.治療方案簡單易行，講清治療方案和措施3.小劑量應(yīng)用4.時間藥理學(xué)特點用藥5.療程適當(dāng)，及時停藥6.合理飲食及控制嗜好7.提高用藥依從性34煙：誘導(dǎo)肝微粒體酶系統(tǒng)，增強地西泮、尼可剎米、茶堿、非那西丁、安替比林的代謝酒：誘導(dǎo)肝微粒體酶系統(tǒng)，加速華法林、甲苯磺丁脲等的代謝糖尿病患者限制飲食強心苷、降壓藥應(yīng)低鹽補鉀2024/1/63536藥物類型對老年人用藥順從性的影響（217例患者統(tǒng)計，平均年齡70歲）2024/1/6藥物順從指數(shù)(%)抗生素類95洋地黃類90胰島素84利尿劑83抗高血壓藥75解痙劑55精神藥物45鎮(zhèn)痛劑21371.老年患者服藥依從性特點服藥的順從性2024/1/6

六、如何提高老年患者服藥的依從性？382024/1/6

認(rèn)為疾病是嚴(yán)重的有關(guān)用藥的目的與醫(yī)生有良好的聯(lián)系

藥物的日程表和備忘卡

藥物包裝易于打開

多室隔開的藥丸盒

順從性指導(dǎo)順從性

2.提高老年患者服藥的依從性方法392024/1/6第四節(jié)老年人的用藥特點一、心血管系統(tǒng)藥物2024/1/6401.選藥原則：平穩(wěn)降壓，療效溫和，不良反應(yīng)少2.建議使用長效制劑，降壓谷峰比大于1/23.推薦老年人使用的降壓藥物：長效鈣拮抗劑、ACEI、ARB、小劑量利尿劑4.Ⅱ度以上心臟傳導(dǎo)阻滯及慢性阻塞性肺病者避免使用β受體阻斷劑5.合并痛風(fēng)、低鈉血證者避免使用利尿劑（一）抗高血壓藥2024/1/6416.利血平會導(dǎo)致抑郁癥7.老年人壓力感受敏感性下降，避免使用中樞類降壓藥421.強心苷經(jīng)腎排泄2.老年人對強心苷的正性肌力作用敏感性↓，毒性反應(yīng)的敏感性↑3.甲狀腺機(jī)能減退者對強心苷敏感，高鈣、低鎂血癥和心肌缺血、感染者者易發(fā)生強心苷中毒2024/1/6（二）強心苷434.藥物的相互作用

奎尼丁、紅霉素、四環(huán)素等使強心苷C血藥↑；合用強心苷和噻嗪利尿藥應(yīng)補鉀5.最好用吸收快、作用快、排泄快的地高辛片劑6.強心甘類藥物中毒表現(xiàn)2024/1/6441.有嚴(yán)重心臟疾病、持續(xù)的快速心律失常、復(fù)雜室性心律失常老年人方考慮應(yīng)用本類藥物2.抗心律失常藥物均可引起心律失常，有時是致命的，如西地蘭、胺碘酮等3.老年人常用抗心律失常藥物：奎尼丁、利多卡因、普魯卡因胺2024/1/6（三）抗心律失常藥451.選擇性β1受體阻斷劑老年人較安全2.患有糖尿病和高血脂的老年人使用時應(yīng)注意3.普萘洛爾和美托洛爾為脂溶性4.納多洛爾和阿替洛爾為水溶性經(jīng)腎臟排謝。其中樞毒性小，適用于伴抑郁、焦慮老年人2024/1/6（四）β受體阻斷劑二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物2024/1/6461.巴比妥類很少應(yīng)用2.苯二氮卓類較安全，短效常用，如替馬西泮3.咪唑吡啶類和環(huán)吡咯酮類鎮(zhèn)靜催眠作用確切、肌松和失眠反射作用小、易撤藥等（一）鎮(zhèn)靜催眠藥2024/1/6471.氟哌啶醇、奮乃靜適于伴有心血管疾病老年人2.利陪同、奎硫平、奧氮平適用于興奮、幻覺、忘想癥狀的老年精神分裂癥患者3.選用新一代抗抑郁藥，如馬普替林等4.老年抑郁患者避免使用單胺氧化酶抑制劑（二）抗精神病和抗抑郁藥三、抗生素與抗菌藥2024/1/6481.老年人體脂增多,水減少2.老年人肝腎功能降低3.老年人免疫功能下降，使用青霉素等藥物?？咕幬镆坏┻x定，療程應(yīng)5d-14d4.注意觀察，正確應(yīng)對，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)2024/1/6495.頭孢孟多、頭孢哌酮可能出現(xiàn)血液系統(tǒng)障礙6.使用氨基苷類藥物要檢查腎功能7.萬古霉素等增加氨基苷類腎毒性；苯海拉明掩蓋其的腎毒性；肌松藥與其合用產(chǎn)生呼吸抑制8.多數(shù)喹諾酮類藥物藥動學(xué)不發(fā)生變化501.麻黃有中樞和交感N興奮作用，易致老人失眠、血壓升高、心絞痛，老年男性還易引起尿潴留2.甘草易引起假性醛固酮增多癥，出現(xiàn)血壓升高、浮腫、血清鉀降低等，而加劇高血壓癥狀3.大黃是實證瀉下藥，老人虛證為多，故要減少使用率2024/1/6四、麻黃、甘草和大黃案例1女性76歲，頻發(fā)室早，胺碘酮0.2tid，2天后出現(xiàn)病理性竇律而入院，停藥觀察，2月余后血中還能查出該藥的含量，為什么？分析：1.胺碘酮半衰期長2.老年人肝血流量減少，肝微粒體酶活性降低3.該藥脂溶性高，易蓄積4.