胸痛鑒別診斷心電圖識別課件

胸痛鑒別診斷心電圖識別高虹心內(nèi)科主任醫(yī)師2021年9月24日

急性胸痛的鑒別病例1：

女，22歲。因“腹部不適、發(fā)熱4天，反復(fù)前胸痛3天。

心電圖提示：竇性心律，多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

正常心電圖病例1

女，22歲。因“腹部不適、發(fā)熱4天，反復(fù)前胸痛3天。T:36.5℃P:90次/分R:20次/分BP:115/68mmHg。

查心梗三項：CK-MB38.99↑↑ng/ml，cTnI1.88↑↑ug/L。超敏C反響蛋白hCRP24.65↑mg/L。肝功能：AST52.0↑U/L。血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血脂、D-二聚體正常。復(fù)查心電圖〔2:46pm〕：竇性心律，多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。UCG:正常。心肌灌注顯像〔靜息〕：1.靜息狀態(tài)下，左室前心尖段、前壁近心尖段及中段、下壁中段心肌顯示多節(jié)段放射性攝取稀疏。病例2

男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。門診心電圖

男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。門診12導(dǎo)心電圖病例2

男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。

病例2

男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。

入院查體：T40度，P118bpm，R20bpm，BP90/60mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞干濕性啰音。心界無擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及2級收縮期雜音。

血：CK2000U/L(25—195U/L),

CK-MB101U/L(025U/L),

cTnI>16ng/ml。心臟彩超：LV后壁運(yùn)動幅度減低。二，三尖瓣少量反流，瓣口舒張期頻譜：呈單峰改變。病例2

男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。

病例2

男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。

病例2

男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。

小結(jié)年青男患，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。CK，CK-MB,cTnI顯著升高。心電圖：竇性心動過速，交界性心動過速，廣泛ST段下移〔除I,aVR,aVL,V1導(dǎo)聯(lián)外〕，進(jìn)展性Q波。心臟彩超：LV后壁運(yùn)動幅度減低。瓣口舒張期頻譜：呈單峰改變。心臟血液循環(huán)肺循環(huán)〔肺動脈〕病例3女，52歲，子宮增大3年+入院。3月12日子宮肌瘤子宮全切術(shù)，3月14日20:30〔2天〕上廁所洗澡時暈厥。心電監(jiān)護(hù)：心率122次/分，血壓73/40mmHg，血氧飽和度90-94%，呼吸23次/分，指尖血糖：8.4mmol/L。體查：額頭冒冷汗，嘴唇發(fā)甘，神清，對答切題，雙肺呼吸音粗，雙下肺少量濕啰音，心率122次/分，頸靜脈怒張。病例3竇性心動過速，肺性P波，RBBBS1

QIII

TIIIaVR,V1,V2的ST段抬高，V5,V6的ST壓低病例3DD:1.暈厥查因。2.急性肺栓塞？3.急性冠脈綜合征？4.惡性心律失常？5.心臟填塞？6.全子宮切除術(shù)后.血回報:D-D2>10000.00↑↑ng/ml；cTnI0.62↑↑ug/L.2021年3月14:日23:55:57UCG三尖瓣不厚，關(guān)閉欠佳，收縮期輕度返流，左室充盈功能減弱聲像右室稍大，肺動脈高壓〔輕度〕聲像PASP〔46mmHg〕〔請結(jié)合臨床〕

病例32021年3月15日17:07:41CTPA。〔危急值報告〕

1、雙肺下葉及右肺中葉炎；

2、右肺中葉內(nèi)側(cè)段支氣管擴(kuò)張；

3、右主肺動脈及雙上、下肺動脈多發(fā)肺栓塞。

病例3發(fā)病時與治療后心電圖比照病例4

1.SI

QIII

TIII

2.aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高。3.胸導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低右肺動脈干及右肺下動脈栓塞急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

1.S1QIIITIII,電軸右偏。

2.竇性心動過速，輕度常見100-150bpm。

3.ST段動態(tài)變化，抬高或下降，T波倒置。

4.aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高伴ST段抬高。

5.RV高電壓和顯著順鐘向轉(zhuǎn)位。

6.肺性P波。

7.心律失常，房速，房顫等。

8.完全或不完全性RBBB.

9.R波頓挫

10.正常心電圖。

小結(jié)：心電圖在肺栓塞診斷中是雙刃劍

1.APE的心電圖表現(xiàn)多樣，特異性差，必須密切結(jié)合臨床表現(xiàn)。2.有陷阱，?；煜亲笮募膊?，AMI，可以和冠心病同時存在。3.常為一過性或時序性，需要屢次動態(tài)觀察及與既往圖形比較。危急生命的心電圖，從正常到缺血或從缺血到正常僅僅需要6秒。心肌梗死心電圖演變及分期心肌梗死-心電圖的作用

ECG可提示急性冠脈缺血的大致部位和嚴(yán)重程度ECG可幫助識別高危的ACS患者及早血運(yùn)重建——LM堵塞——LAD近端堵塞——多支血管病變的堵塞準(zhǔn)確判斷可以幫助PCI確定犯罪血管病例5左主干閉塞的心電圖

男51Y胸痛1小時：I,II,III,aVF和V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST壓低>0.1mv,

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>V1導(dǎo)聯(lián)。病例6男48Y心源性休克，心肺復(fù)蘇后入介入室，左主干置入支架病例6，7：冠狀動脈三支病變ECG表現(xiàn):A為全導(dǎo)聯(lián)T波倒置.BaVF導(dǎo)聯(lián)低電壓〔多支病變可形成多種復(fù)雜的側(cè)支循環(huán)，心電圖形多變，有時可以使心電圖改變不典型〕心肌梗死-心臟各局部的供血關(guān)系

自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血液供給—竇房結(jié)——60%為RCA(竇房結(jié)動脈)，40%LCX〔左房〕—房室結(jié)——90%為RCA(房室結(jié)支)，10%LCX—房室束——多為RCA和LAD雙重供血—左束支主干——LAD,RCA等多源供血—右束支——LAD(第一間隔支)—左前分支——LAD〔第一間隔支〕—左后分支——LCX和RCA雙重供血病例8

STEMI(急性前間壁)合并間歇性RBBB男，60Y,1.竇速，急性前間壁心梗，前分支阻滯2.間歇性RBBB,V1，V2導(dǎo)聯(lián)ST抬高程度減輕，T波轉(zhuǎn)為倒置，V5，V6導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)直立,QT間期由330ms延長至380ms,QTd=60msRBBB合并STEMI(前壁)

梗死性Q波：V1-V3.

ST：V1-V6抬高，II,III,aVF壓低。病例9男，70歲。

因“突發(fā)左胸壓榨樣痛2+小時〞入院。既往HBP，2DM，腦梗病史.體征：T36.3℃R20次/分P100次/分BP：125/70mmHg神清。D-B時間36分鐘。AMI新發(fā)RBBB的臨床意義1.急性前壁MI并發(fā)RBBB多為左前降支近端第一穿隔支水平阻滯，堵塞面積大，并發(fā)左心衰竭或休克，住院病死率達(dá)50%。2.AMI并RBBB時更易在蒲肯野纖維形成穩(wěn)定的折返環(huán)，引起快速，惡性室性心律失常。室顫發(fā)生率約為30%。RBBB常于AMI1周內(nèi)出現(xiàn)，可為一過性，局部可持續(xù)存在。3.及時有效再灌注治療，可顯著降低死亡率，且RBBB?？赡孓D(zhuǎn)。LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)：QRS時間>=120msI,aVL,V5,V6呈寬大切跡單向R波，左室壁沖動時間〔V5或V6〕>=50ms,V1,V2呈rS或QS型。ST在V5,V6,I下降，T波雙向或倒置，ST在V1-V3抬高及T波直立。LBBB合并MI

LBBB影響QRS起始向量，可以掩蓋MI波形特征。

全球MI統(tǒng)一定義AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)明確將新出現(xiàn)的LBBB與新出現(xiàn)的ST-T改變并列為新發(fā)生的心機(jī)缺血表現(xiàn)或MI。LBBB合并急性前壁MI快速心律失常緩慢性心律失常室上性心律失常二，三度房室阻滯寬QRS心動過速〔判斷〕逸博節(jié)律室性心動過速多形性室性心動過速心室撲動，心室顫抖

合并心律失常

房速180bpm房撲2:194bpm心房纖顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)寬QSR心動過速伴室性融合波