手術(shù)室提高手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行率PDCA醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例匯報(bào)書

護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告本項(xiàng)目名稱提高手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率部門手術(shù)室負(fù)責(zé)人起止時(shí)間XX.01--XX.05XX市第二人民醫(yī)院手術(shù)室XX年制XX市第二人民醫(yī)院手術(shù)室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表項(xiàng)目名稱提高手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率改進(jìn)小組組長(zhǎng)：組員：預(yù)期目標(biāo)手術(shù)醫(yī)生、麻醉師醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，保證手術(shù)安全，塑造安全文化。做到手術(shù)室里人人心中有安全，臺(tái)臺(tái)手術(shù)核查嚴(yán)。監(jiān)測(cè)結(jié)果現(xiàn)況值目標(biāo)值設(shè)定規(guī)范執(zhí)行62.9%規(guī)范執(zhí)行80.2%以上問題敘述2006年美國(guó)IOM報(bào)道，錯(cuò)誤的手術(shù)部位占嚴(yán)重醫(yī)療事件的13%。因此，有效地開展手術(shù)安全核查，杜絕錯(cuò)誤手術(shù)發(fā)生是全球共同探討的問題。所以2008年，WHO推出了手術(shù)安全核查表，2010年衛(wèi)生部要求我國(guó)全面實(shí)施手術(shù)安全核查制度。我們?cè)O(shè)計(jì)了調(diào)查問卷，對(duì)120名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了手術(shù)安全核查知曉情況的調(diào)查。結(jié)果顯示：手術(shù)安全核查知曉率僅80%。我們梳理了現(xiàn)有流程，設(shè)計(jì)手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行查檢表，兩個(gè)星期內(nèi)查檢了170臺(tái)手術(shù)。結(jié)果顯示：手術(shù)安全核查執(zhí)行的不少，但真正規(guī)范執(zhí)行的僅為62.9%。儀器設(shè)備現(xiàn)狀把握儀器設(shè)備原因分析現(xiàn)狀把握原因分析現(xiàn)狀把握原因分析人員：（1）主刀醫(yī)生：=1\*GB3①缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)；=2\*GB3②對(duì)手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行重要性認(rèn)知不足；③主刀醫(yī)生繁忙；=4\*GB3④缺乏有效督導(dǎo)措施；eq\o\ac(○,5)執(zhí)行TimeOut時(shí)主刀醫(yī)生不能及時(shí)到位；（2）麻醉醫(yī)生：=1\*GB3①缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)；=2\*GB3②對(duì)手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行重要性認(rèn)知不足；③麻醉醫(yī)生繁忙；=4\*GB3④無人配合；（3）巡回護(hù)士：=1\*GB3①缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)；=2\*GB3②其他人員不配合；③對(duì)手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行重要性認(rèn)知不足；=4\*GB3④巡回護(hù)士工作繁忙；eq\o\ac(○,5)巡回護(hù)士不重視signout這一塊的核查；⑥對(duì)手術(shù)安全核查流程認(rèn)知不足；方法:=1\*GB3①手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士分工不明確；=2\*GB3②手術(shù)安全核查流程不具體；③缺乏手術(shù)安全核查標(biāo)識(shí)；=4\*GB3④缺乏培訓(xùn)；eq\o\ac(○,5)人員意識(shí)不強(qiáng)；管理：①未明確三方手術(shù)安全核查時(shí)的工作職責(zé)；②缺乏有效的督導(dǎo)措施；③未制定手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行考核機(jī)制；=4\*GB3④培訓(xùn)不系統(tǒng)；管理方法管理方法培訓(xùn)不系統(tǒng)培訓(xùn)不系統(tǒng)缺乏培訓(xùn)分工不明確未明確三方工作職責(zé)傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率缺乏培訓(xùn)分工不明確未明確三方工作職責(zé)傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率Signout核查執(zhí)行流程不具體督導(dǎo)不足手術(shù)室Signout核查執(zhí)行流程不具體督導(dǎo)不足手術(shù)室未制定Signout執(zhí)行考核機(jī)制人員意識(shí)不強(qiáng)未制定Signout執(zhí)行考核機(jī)制人員意識(shí)不強(qiáng)Signout執(zhí)行內(nèi)容不完整醫(yī)務(wù)處Signout執(zhí)行內(nèi)容不完整醫(yī)務(wù)處執(zhí)行重要性認(rèn)知不足執(zhí)行重要性認(rèn)知不足主刀醫(yī)生Signout流程認(rèn)知不足其他人員不配合主刀醫(yī)生Signout流程認(rèn)知不足其他人員不配合巡回護(hù)士巡回護(hù)士缺乏督查未接受系統(tǒng)培訓(xùn)缺乏督查未接受系統(tǒng)培訓(xùn)不配合繁忙不重視未接受系統(tǒng)培訓(xùn)不配合繁忙不重視未接受系統(tǒng)培訓(xùn)麻醉醫(yī)生麻醉醫(yī)生執(zhí)行重要性認(rèn)知不足未接受系統(tǒng)培訓(xùn)繁忙執(zhí)行重要性認(rèn)知不足未接受系統(tǒng)培訓(xùn)繁忙人員人員管理方法管理方法培訓(xùn)不系統(tǒng)培訓(xùn)不系統(tǒng)缺乏培訓(xùn)分工不明確未明確三方工作職責(zé)傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率缺乏培訓(xùn)分工不明確未明確三方工作職責(zé)傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率Timeout執(zhí)行流程不具體督導(dǎo)不足手術(shù)室Timeout執(zhí)行流程不具體督導(dǎo)不足手術(shù)室人員意識(shí)不強(qiáng)未制定Timeout執(zhí)行考核機(jī)制人員意識(shí)不強(qiáng)未制定Timeout執(zhí)行考核機(jī)制Timeout執(zhí)行內(nèi)容不完整醫(yī)務(wù)處Timeout執(zhí)行內(nèi)容不完整醫(yī)務(wù)處執(zhí)行重要性認(rèn)知不足執(zhí)行重要性認(rèn)知不足主刀醫(yī)生Timeout流程認(rèn)知不足其他人員不配合主刀醫(yī)生Timeout流程認(rèn)知不足其他人員不配合巡回護(hù)士巡回護(hù)士無人提醒未接受系統(tǒng)培訓(xùn)繁忙缺乏督查無人提醒未接受系統(tǒng)培訓(xùn)繁忙缺乏督查不配合繁忙不重視未接受系統(tǒng)培訓(xùn)不配合繁忙不重視未接受系統(tǒng)培訓(xùn)麻醉醫(yī)生麻醉醫(yī)生執(zhí)行重要性認(rèn)知不足未接受系統(tǒng)培訓(xùn)執(zhí)行重要性認(rèn)知不足未接受系統(tǒng)培訓(xùn)人員人員管理方法管理方法培訓(xùn)不系統(tǒng)培訓(xùn)不系統(tǒng)分工不明確未明確三方工作職責(zé)缺乏標(biāo)識(shí)傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率分工不明確未明確三方工作職責(zé)缺乏標(biāo)識(shí)傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率Timeout核查執(zhí)行流程不具體督導(dǎo)不足手術(shù)室缺乏培訓(xùn)Timeout核查執(zhí)行流程不具體督導(dǎo)不足手術(shù)室缺乏培訓(xùn)未制定Timeout執(zhí)行考核機(jī)制未制定Timeout執(zhí)行考核機(jī)制Timeout執(zhí)行時(shí)間不正確醫(yī)務(wù)處人員意識(shí)不強(qiáng)Timeout執(zhí)行時(shí)間不正確醫(yī)務(wù)處人員意識(shí)不強(qiáng)執(zhí)行重要性認(rèn)知不足執(zhí)行重要性認(rèn)知不足主刀醫(yī)生Timeout流程認(rèn)知不足其他人員不配合主刀醫(yī)生Timeout流程認(rèn)知不足其他人員不配合巡回護(hù)士巡回護(hù)士不配合無人提醒未接受系統(tǒng)培訓(xùn)繁忙缺乏督查不配合無人提醒未接受系統(tǒng)培訓(xùn)繁忙缺乏督查繁忙未接受系統(tǒng)培訓(xùn)繁忙未接受系統(tǒng)培訓(xùn)麻醉醫(yī)生麻醉醫(yī)生執(zhí)行重要性認(rèn)知不足未接受系統(tǒng)培訓(xùn)執(zhí)行重要性認(rèn)知不足未接受系統(tǒng)培訓(xùn)人員人員真因分析管理方法管理方法培訓(xùn)不系統(tǒng)培訓(xùn)不系統(tǒng)分工不明確未明確三方工作職責(zé)缺乏標(biāo)識(shí)傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率分工不明確未明確三方工作職責(zé)缺乏標(biāo)識(shí)傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率手術(shù)安全核查執(zhí)行流程不具體督導(dǎo)不足手術(shù)室缺乏培訓(xùn)手術(shù)安全核查執(zhí)行流程不具體督導(dǎo)不足手術(shù)室缺乏培訓(xùn)未制定Timeout執(zhí)行考核機(jī)制未制定Timeout執(zhí)行考核機(jī)制手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率低醫(yī)務(wù)處人員意識(shí)不強(qiáng)手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率低醫(yī)務(wù)處人員意識(shí)不強(qiáng)執(zhí)行重要性認(rèn)知不足執(zhí)行重要性認(rèn)知不足主刀醫(yī)生手術(shù)安全核查作業(yè)流程認(rèn)知不足其他人員不配合主刀醫(yī)生手術(shù)安全核查作業(yè)流程認(rèn)知不足其他人員不配合巡回護(hù)士巡回護(hù)士無人提醒未接受系統(tǒng)培訓(xùn)繁忙缺乏督查無人提醒未接受系統(tǒng)培訓(xùn)繁忙缺乏督查不配合繁忙不重視未接受系統(tǒng)培訓(xùn)不配合繁忙不重視未接受系統(tǒng)培訓(xùn)麻醉醫(yī)生麻醉醫(yī)生未接受系統(tǒng)培訓(xùn)執(zhí)行重要性認(rèn)知不足繁忙未接受系統(tǒng)培訓(xùn)執(zhí)行重要性認(rèn)知不足繁忙人員人員計(jì)劃（Plan）1、成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，采取層級(jí)管理，定期檢查和隨時(shí)抽查相結(jié)合的模式共同履行管理和監(jiān)控職責(zé)。2、制定手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)制度，細(xì)化手術(shù)安全核查流程，修訂手術(shù)安全核查細(xì)則，并將之張貼上墻，并將其納入工作常規(guī)中。3、醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)全院相關(guān)科室系統(tǒng)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查相關(guān)知識(shí)，并明確三方職責(zé)以及手術(shù)安全核查表的填寫規(guī)范。4、手術(shù)室制作TimeOut標(biāo)識(shí)來提醒醫(yī)生TimeOut環(huán)節(jié)的手術(shù)安全核查。5、手術(shù)室、麻醉科及相關(guān)手術(shù)科室加強(qiáng)理論培訓(xùn)，掌握手術(shù)安全核查規(guī)范流程。6、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)科室加強(qiáng)督導(dǎo)，定期與不定期相結(jié)合進(jìn)行檢查。7、制定與手術(shù)安全核查相關(guān)聯(lián)的考核獎(jiǎng)懲制度。P實(shí)施（Do）1、將計(jì)劃和整改措施利用早會(huì)全科進(jìn)行交班，務(wù)必使每個(gè)護(hù)士都了解并按照制定的計(jì)劃執(zhí)行。2、制定手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)制度，細(xì)化手術(shù)安全核查流程，修訂手術(shù)安全核查細(xì)則，并懸掛在各個(gè)手術(shù)間顯眼的位置，將其作為工作規(guī)范常規(guī)進(jìn)行檢查，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員隨機(jī)檢查手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行情況。3、醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，明確手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士三方工作職責(zé)，改變固有觀念；SignIn環(huán)節(jié)由麻醉醫(yī)生牽頭，TimeOut環(huán)節(jié)由主刀醫(yī)生牽頭；SignOut環(huán)節(jié)由手術(shù)室護(hù)士牽頭；醫(yī)務(wù)處增加培訓(xùn)頻次，并實(shí)地檢查培訓(xùn)效果。5、手術(shù)室以理論授課以及情景模擬等形式對(duì)手術(shù)室護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)；另外加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士理念的培訓(xùn)，要求在SignIn，TimeOut，SignOut三個(gè)環(huán)節(jié)提醒手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)安全核查。6、手術(shù)室設(shè)計(jì)了一個(gè)提醒標(biāo)識(shí)，在每個(gè)器械包內(nèi)備有一塊滅菌了的粉紅色紅布（上面印著大大的“TimeOut”字樣）。手術(shù)室護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)，要求在醫(yī)生消毒鋪單后將粉紅色的“TimeOut”標(biāo)識(shí)覆蓋于手術(shù)標(biāo)記位置，提醒主刀醫(yī)生，停下手術(shù)刀，完成手術(shù)安全核查。7、建議麻醉科加強(qiáng)對(duì)麻醉師的理論培訓(xùn)，并進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練。8、2014年手術(shù)室進(jìn)行了手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證了主刀醫(yī)生能夠參與進(jìn)手術(shù)安全核查中。9、醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)督導(dǎo)，定期或不定期檢查手術(shù)3個(gè)環(huán)節(jié)的安全核查情況，檢查手術(shù)安全核查表填寫是否規(guī)范等。10、制定相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。DA處理（Action）1、整改措施實(shí)施后，手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率較整改前有顯著提高，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。2、將《手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)》公布上墻，并列入日常工作規(guī)范，每臺(tái)手術(shù)嚴(yán)格按照要求執(zhí)行。3、醫(yī)務(wù)處不定期檢查手術(shù)SignIn，TimeOut，SignOut三個(gè)環(huán)節(jié)的安全核查情況，并檢查手術(shù)安全核查表填寫規(guī)范情況。4、手術(shù)室設(shè)計(jì)了“TimeOut”標(biāo)識(shí)用于TimeOut環(huán)節(jié)中手術(shù)安全核查，卓有成效，列為手術(shù)室工作規(guī)范，手術(shù)室加強(qiáng)年輕護(hù)士培訓(xùn)，保證手術(shù)室人人掌握。5、護(hù)士長(zhǎng)以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員每日手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。C檢查(Check)1、實(shí)施上述對(duì)策后，護(hù)士長(zhǎng)以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員每個(gè)月抽查手術(shù)安全核查情況，并進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，對(duì)于手術(shù)安全核查執(zhí)行不規(guī)范的手術(shù)，了解是哪一個(gè)環(huán)節(jié)不規(guī)范，了解實(shí)際原因，是哪一方的責(zé)任，做好記錄。2、每月匯總數(shù)據(jù)一次，并分析原因，找出手術(shù)安全核查執(zhí)行不規(guī)范的主要原因，提出整改措施，并上報(bào)最終匯總數(shù)據(jù)。3、建議醫(yī)務(wù)處每周的督查要到位（至少一次），麻醉科也要參與督查（建議每周至少2次）。實(shí)施有成效，手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率達(dá)90%。5、檢查中發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率較整改前有顯著提高。（1）現(xiàn)狀把握階段（XX.01.05-XX.01.11）：我們?cè)O(shè)計(jì)調(diào)查問卷，對(duì)120名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了手術(shù)安全核查知曉情況的調(diào)查。附表一：手術(shù)安全核查知曉情況調(diào)查表：調(diào)查人數(shù)手術(shù)安全核查知曉手術(shù)安全核查不知曉手術(shù)醫(yī)生644816麻醉醫(yī)生20164手術(shù)室護(hù)士36324調(diào)查總?cè)藬?shù)1209624百分比80%20%（2）現(xiàn)狀把握、真因分析階段（XX.01.12-XX.01.25）：我們梳理了現(xiàn)有流程，設(shè)計(jì)手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行查檢表，表格見附表二。兩個(gè)星期內(nèi)我們共查檢了170臺(tái)手術(shù)。附表二：手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行查檢表手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行查檢表日期?？迫藛TSigninTimeoutSignout時(shí)間

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規(guī)范麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士XX.01.12-XX.01.25，我們共查檢了170臺(tái)手術(shù)的手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行情況，結(jié)果顯示，手術(shù)安全核查執(zhí)行的不少，但真正規(guī)范執(zhí)行的僅有107臺(tái)，規(guī)范執(zhí)行率為62.9%，未規(guī)范執(zhí)行的合計(jì)63臺(tái)，詳細(xì)情況見下表：附表四：手術(shù)安全核查執(zhí)行不規(guī)范情況一覽表：手術(shù)安全核查執(zhí)行不規(guī)范情況匯總表日期?？迫藛TSigninTimeoutSignout時(shí)間

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正確內(nèi)容

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規(guī)范01-12口腔麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否否巡回護(hù)士否01-12耳鼻喉科麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-12骨科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否否巡回護(hù)士01-12肝膽麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士否01-12普外麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生否否巡回護(hù)士01-12神外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否否巡回護(hù)士否01-12骨科麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士否01-12泌尿麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-12胸外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-13口腔麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-13骨科麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-13普外麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士否01-13胸外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-13骨科麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士否01-13耳鼻喉科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-13骨科麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-13普外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-14口腔麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-14骨科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-14泌尿麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-14肝膽麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否否巡回護(hù)士01-14骨科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-14普外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-14肝膽麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否否巡回護(hù)士01-14神外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-15骨科麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-15骨科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-15肝膽麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否否巡回護(hù)士01-15胸外麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-15心外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士否01-15骨科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士否01-15口腔麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-16泌尿麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-16肝膽麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-16神外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-16肝膽麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士01-16骨科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-16神外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否否巡回護(hù)士01-19耳鼻喉科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-19口腔麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士否01-19骨科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-19骨科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-19肝膽麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士否01-19普外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-20普外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-20甲乳麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-20骨科麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士01-20骨科麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士01-20肝膽麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-20泌尿麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-21神外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否否巡回護(hù)士01-21骨科麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士01-21口腔麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-21耳鼻喉科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士否01-21肝膽麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-22骨科麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-22神外麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-22骨科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否否巡回護(hù)士01-22口腔麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-22骨科麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-23普外麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否01-23骨科麻醉醫(yī)生否手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士01-23泌尿麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生否巡回護(hù)士否匯總檢查結(jié)果見附表五；附表五：手術(shù)安全核查執(zhí)行不規(guī)范情況匯總表手術(shù)安全核查執(zhí)行不規(guī)范情況匯總表項(xiàng)目臺(tái)數(shù)頻次（次）累計(jì)百分比（%）Signout執(zhí)行內(nèi)容不完整3029.13%Timeout執(zhí)行內(nèi)容不完整2654.37%Timeout執(zhí)行時(shí)間不正確2471.61%Signout填寫內(nèi)容不規(guī)范683.60%Signin執(zhí)行內(nèi)容不完整583.70%Signin填寫內(nèi)容不規(guī)范492.23%Signout執(zhí)行時(shí)間不正確496.12%Timeout填寫內(nèi)容不規(guī)范298.06%Signin執(zhí)行時(shí)間不正確2100%累計(jì)未規(guī)范執(zhí)行頻次103/從上面2張表中，我們得出以下結(jié)論：手術(shù)安全核查執(zhí)行不規(guī)范問題主要集中在三個(gè)方面，分別是：signout執(zhí)行內(nèi)容不完整，timeout執(zhí)行內(nèi)容不完整，以及timeout執(zhí)行時(shí)間不正確。（3）真因分析：我們收集數(shù)據(jù)，分別對(duì)signout執(zhí)行內(nèi)容不完整，timeout執(zhí)行內(nèi)容不完整，以及timeout執(zhí)行時(shí)間不正確這三個(gè)方面的原因進(jìn)行分析，匯總后繪制如下魚骨圖，了解主要原因以及次要原因。管理方法管理方法培訓(xùn)不系統(tǒng)培訓(xùn)不系統(tǒng)分工不明確缺乏標(biāo)識(shí)未明確三方工作職責(zé)傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率分工不明確缺乏標(biāo)識(shí)未明確三方工作職責(zé)傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率手術(shù)安全核查執(zhí)行流程不具體缺乏培訓(xùn)手術(shù)室督導(dǎo)不足手術(shù)安全核查執(zhí)行流程不具體缺乏培訓(xùn)手術(shù)室督導(dǎo)不足未制定Timeout執(zhí)行考核機(jī)制未制定Timeout執(zhí)行考核機(jī)制人員意識(shí)不強(qiáng)醫(yī)務(wù)處手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率低人員意識(shí)不強(qiáng)醫(yī)務(wù)處手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率低手術(shù)安全核查作業(yè)流程認(rèn)知不足執(zhí)行重要性認(rèn)知不足手術(shù)安全核查作業(yè)流程認(rèn)知不足執(zhí)行重要性認(rèn)知不足其他人員不配合主刀醫(yī)生其他人員不配合主刀醫(yī)生巡回護(hù)士巡回護(hù)士缺乏督查繁忙未接受系統(tǒng)培訓(xùn)缺乏督查繁忙未接受系統(tǒng)培訓(xùn)未接受系統(tǒng)培訓(xùn)不重視繁忙無人提醒不配合未接受系統(tǒng)培訓(xùn)不重視繁忙無人提醒不配合麻醉醫(yī)生麻醉醫(yī)生繁忙未接受系統(tǒng)培訓(xùn)執(zhí)行重要性認(rèn)知不足繁忙未接受系統(tǒng)培訓(xùn)執(zhí)行重要性認(rèn)知不足人員人員根據(jù)上述魚骨圖，我們不難發(fā)現(xiàn)：缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，手術(shù)安全核查執(zhí)行流程細(xì)則不具體，無有效督導(dǎo)措施是手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率低的三大真因。（4）XX年02月01日——XX年02月15日：根據(jù)以上原因，我們制定相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)計(jì)劃；完善了手術(shù)安全核查流程，制訂了手術(shù)安全核查制度；明確了手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士三方職責(zé)；建立了有效的督導(dǎo)機(jī)制。（5）XX年03月01日——XX年05月31日：整改措施實(shí)施后，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員隨機(jī)抽查了170臺(tái)手術(shù)的手術(shù)安全核查情況（3月-5月，平均每月57臺(tái)）。檢查結(jié)果如下：XX年03月—05月手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行的為150臺(tái)，手術(shù)安全核查執(zhí)行不規(guī)范的20臺(tái)，手術(shù)安全規(guī)范執(zhí)行率為88.23%。XX年03月抽查了57臺(tái)手術(shù)，規(guī)范執(zhí)行47臺(tái)，執(zhí)行不規(guī)范10臺(tái)，手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率為82.46%；XX年4月抽查了57臺(tái)手術(shù)，規(guī)范執(zhí)行51臺(tái)，執(zhí)行不規(guī)范6臺(tái)，手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率為89.47%；XX年5月抽查了56臺(tái)手術(shù)，規(guī)范執(zhí)行52臺(tái)，執(zhí)行不規(guī)范4臺(tái)，手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率為92.86%。附表六：XX年03月—05月手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率趨勢(shì)圖：從附表六中可以看出：XX年03月—05月，手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率逐月提高，較整改措施實(shí)施前的62.9%有了較大幅度的提高。附表七：XX年03月—05月手術(shù)安全核查執(zhí)行不規(guī)范的情況匯總表：手術(shù)安全核查執(zhí)行不規(guī)范情況匯總表日期?？迫藛T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規(guī)范03-02普外麻醉醫(yī)生否