手術(shù)室腹腔鏡脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)護(hù)理教學(xué)查房

腹腔鏡脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)護(hù)理教學(xué)查房查房目的：1.掌握門脈高壓癥概念及門靜脈系統(tǒng)解剖。2.掌握“腹腔鏡脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合要點(diǎn)。3.掌握“腹腔鏡脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。4.掌握“腹腔鏡脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)”術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。查房重點(diǎn)：1.門靜脈高壓概念及分型。2.門靜脈系統(tǒng)解剖。3.“腹腔鏡脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合。4.“腹腔鏡脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合。5.“腹腔鏡脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)”術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。思考題：1.什么是門脈高壓癥?2.門脈高壓癥分為幾種類型?3.門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)有哪些?4.脾有哪些條韌帶和血管?5.胃的血管主要有哪些?6.腹腔鏡脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證有哪些?護(hù)士長：各位老師，下午好！利用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行脾切除加賁門周圍血管離斷是近幾年開展的治療門脈高壓癥的一種新的手術(shù)方式。為了更好地掌握和配合這一新手術(shù)的開展，今天我們將針對(duì)一例“腹腔鏡脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)”手術(shù)配合進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，下面先請(qǐng)洗手護(hù)士匯報(bào)病歷。洗手護(hù)士：匯報(bào)病歷資料?；颊叽弈?，男性，41歲。診斷：乙肝肝硬化失代償期，上消化道出血。因發(fā)現(xiàn)乙肝病毒標(biāo)記物20年，嘔血、黑便5天，于20XX年9月5日入院。入院體查：T36.4℃，P72次/分，R17次1分，BP102/58mmHg，神志清楚，貧血貌，全身皮膚及鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。外科檢查：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張；叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：腹部B超提示：慢性肝實(shí)質(zhì)損害，脾大；胃鏡檢查：可見食管胃底靜脈曲張。腹部CT提示：肝硬化、脾大，門脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞3.16×10?L，中性粒細(xì)胞百分率71.2%，紅細(xì)胞4.03×10'2/L，血紅蛋白72g/L，血小板84×10?L，白蛋白36.1g/L。施行手術(shù)：于20XX年9月8日在全麻下行腹腔鏡脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)。護(hù)士長：好的。門靜脈高壓癥是我國的常見病，病死率較高。食管靜脈曲張破裂出血是門脈高壓疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因之一。目前外科治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法很多，西方國家通行各種分流手術(shù)，但在我國更多采用斷流術(shù)。其中脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門脈高壓癥防止上消化道出血的經(jīng)典手術(shù)方式。1992年Delaitre等報(bào)道世界首例腹腔鏡脾切除術(shù)(Laparoscopicsplenectomy，LS)成功后，人們對(duì)門靜脈高壓的外科微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行了長期地探索，我國首例LS于1994年在中國人民解放軍309醫(yī)院獲得成功。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展成熟，利用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行脾切除及賁門周圍血管離斷，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后排氣早、下床時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，因而腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)逐漸成為目前主流的手術(shù)方式。下面我們一起復(fù)習(xí)一下門脈高壓癥基本理論知識(shí)。護(hù)士A，請(qǐng)你說一說什么是門靜脈高壓癥?護(hù)士A：門靜脈由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成。門靜脈主干在肝門處分為左、右兩干，分別進(jìn)入左、右半肝，在肝內(nèi)逐漸分支，其毛細(xì)血管與肝動(dòng)脈的毛細(xì)血管分支的血流，共同匯合于肝小葉的竇狀隙，然后流入肝小葉的中央靜脈，經(jīng)肝靜脈系統(tǒng)再流入下腔靜脈。門靜脈系統(tǒng)血約有25%來自脾臟，75%來自腸道。正常門靜脈壓力為1.27～2.35kPa(13～24cmH?O)，平均為1.77kPa(18cmH?O)，壓力超過2.35kPa(24cmH?O)時(shí)，即為門脈高壓。當(dāng)門脈高壓時(shí)，門靜脈系統(tǒng)瘀血、擴(kuò)張，可出現(xiàn)充血性脾腫大及脾功能亢進(jìn)，腹水，胃底及食管下段靜脈曲張破裂出血。護(hù)士長：護(hù)士B，請(qǐng)問門脈高壓癥分為幾種類型?護(hù)士B：門脈高壓癥臨床分為三型，即肝竇前型、肝內(nèi)型及肝靜脈流出道梗阻型門脈高壓。竇前型門脈高壓又分為肝外竇前型和肝內(nèi)竇前型。肝外竇前型系由肝外門靜脈主干或其主要分支(如脾靜脈)阻塞引起，常見為門靜脈血栓靜脈炎、腫瘤侵襲等，肝功能較正常；肝內(nèi)竇前型梗阻部位多在門靜脈區(qū)，常由血吸蟲性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、先天性肝纖維化等引起。肝內(nèi)型門脈高壓癥最重要原因是各種肝硬化，此型患者伴有肝細(xì)胞病變，肝功能損害明顯，出血后易并發(fā)肝衰竭。肝靜脈流出道梗阻型門脈高壓癥又稱Budd-Chiari綜合征，可由肝靜脈干阻塞或下腔靜脈干阻塞引起。肝靜脈流出道阻塞可引起肝竇狀隙和門靜脈壓力升高，出現(xiàn)食管靜脈破裂出血及頑固性腹水。護(hù)士長：門靜脈高壓后，淤滯的血流將會(huì)通過側(cè)支循環(huán)回流至下腔靜脈。請(qǐng)問門靜脈與下腔靜脈之間有哪些交通支?護(hù)士C：正常情況下，門靜脈與下腔靜脈之間有5組交通支。1.食管下端和胃底，由胃冠狀靜脈、胃短靜脈經(jīng)奇靜脈、半奇靜脈注入上腔靜脈。門靜脈高壓時(shí)食管靜脈及胃底靜脈均呈曲張狀態(tài)。2.胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈分支與食管靜脈叢交通。3.在前腹壁，臍旁靜脈和臍靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的腹壁淺、深交通。門靜脈高壓時(shí)這些靜脈可曲張形成海蛇頭狀臍周靜脈曲張。4.直腸下端直腸靜脈叢。5.在腹膜后，門靜脈，腸系膜上、下靜脈的分支與下腔靜脈的分支互相交通，稱為雷濟(jì)厄斯(Retzius)靜脈叢。護(hù)士長：很好。外科治療門脈高壓的主要目的是治療或預(yù)防胃底及食管下段曲張靜脈破裂出血。手術(shù)時(shí)一般先切除腫大的脾臟，再切斷胃底及賁門周圍的血管。接下來我們一起學(xué)習(xí)相關(guān)的解剖知識(shí)。請(qǐng)問脾有哪些條韌帶和血管。護(hù)士D：脾是人體最大的淋巴器官，位于左上腹，膈肌之下，其前、后、側(cè)方均有肋骨保護(hù)。正常大小脾臟在肋緣下不能觸及。脾有兩個(gè)面，膈面隆凸平滑，緊貼肋骨和側(cè)腹壁；臟面凹陷，中央為脾門，是血管、神經(jīng)、淋巴管等出入脾的門戶。出入脾門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包裹在一起稱為脾蒂。1.脾有四條韌帶與鄰近器官相連(1)脾胃韌帶：位于脾門和胃大彎之間，其上份內(nèi)有胃短動(dòng)、靜脈，下份內(nèi)有胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈。(2)脾腎韌帶：內(nèi)有脾血管、淋巴管、神經(jīng)和胰尾。(3)脾膈韌帶：由脾腎韌帶向上延伸至膈而成。(4)脾結(jié)腸韌帶：位于脾前端與結(jié)腸左曲之間。2.脾的血管分為脾動(dòng)脈和脾靜脈(1)脾動(dòng)脈：是腹腔干的最大分支，沿胰腺上緣自右向左走形，在脾門附近分出胃短動(dòng)和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈后，分2～3支經(jīng)脾門入脾。(2)脾靜脈：位于脾動(dòng)脈后下方，管徑較粗，在脾門處由2～6個(gè)屬支匯合而成，行于胰體后上方的溝中，在胰頸的后方與腸系膜上靜脈匯合成肝門靜脈。護(hù)士長：好的。請(qǐng)問胃的血管主要有哪些?護(hù)士E：胃的動(dòng)脈有胃左、右動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈與數(shù)條胃短動(dòng)脈。這些動(dòng)脈都是腹腔干動(dòng)脈直接或間接的分支。1.胃左動(dòng)脈：起于腹腔干，行向左上方賁門附近，發(fā)出食管升支至食管。然后主干在小網(wǎng)膜內(nèi)沿胃小彎右行，與胃右動(dòng)脈吻合成弓，沿途發(fā)分支營養(yǎng)胃壁。2.胃右動(dòng)脈：自肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈發(fā)出，走向幽門上緣，沿胃小彎向左行，與胃左動(dòng)脈吻合，分支營養(yǎng)胃壁。3.胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈；自脾動(dòng)脈發(fā)出，沿胃大彎右行，在大網(wǎng)膜兩層間與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈吻合，形成胃大彎動(dòng)脈弓，營養(yǎng)胃大彎左半及大網(wǎng)膜。4.胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈：自胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出，在大網(wǎng)膜前兩層間，沿胃大彎向左行，與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈吻合，營養(yǎng)胃大彎右半和大網(wǎng)膜。5.胃短動(dòng)脈：由脾動(dòng)脈末端發(fā)出，一般3～5條，在胃脾韌帶內(nèi)行向胃底前后壁，營養(yǎng)此部。6.胃后動(dòng)脈：出現(xiàn)率60%～80%，大多1～2支，起于脾動(dòng)脈，上行于網(wǎng)膜囊后壁腹膜后方，經(jīng)胃膈韌帶至胃底后壁。胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，除與胃左動(dòng)脈伴行的靜脈叫胃冠狀靜脈外，其余名稱與動(dòng)脈相同，最后均匯入門靜脈系統(tǒng)。其中，胃網(wǎng)膜左靜脈和胃短靜脈匯入脾靜脈，胃網(wǎng)膜右靜脈匯入腸系膜上靜脈，胃冠狀靜脈和胃右靜脈匯入門靜脈。由于胃冠狀靜脈在賁門附近與食管靜脈叢吻合，當(dāng)門脈高壓時(shí)，血液可經(jīng)胃冠狀靜脈、食管靜脈、半奇靜脈、奇靜脈回流入上腔靜脈，并可發(fā)生食管靜脈曲張，易引起大出血。護(hù)士長：謝謝。腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)方式復(fù)雜，危險(xiǎn)系數(shù)很高，須嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。洗手護(hù)士，請(qǐng)問我們?cè)撊绾伟盐帐中g(shù)的適應(yīng)證?洗手護(hù)士：腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管斷流術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本相似。1.肝硬化門靜脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)，脾臟中度以下腫大伴不同程度的食管胃底靜脈曲張及出血史。2.無難以糾正的凝血功能障礙。3.無嚴(yán)重不能耐受全麻或二氧化碳?xì)飧沟男?、肺、腦疾病。4.肝功能Child-Pugh分級(jí)為A和B級(jí)。5.無明顯的脾臟周圍炎癥。脾臟巨大及上腹部手術(shù)史為相對(duì)禁忌證。該手術(shù)的絕對(duì)禁忌證主要是肝功能Child-Pugh分級(jí)為c級(jí)、嚴(yán)重凝血功能障礙，或嚴(yán)重心肺功能障礙等不能耐受全麻者。護(hù)士長：很好，謝謝。以上我們一起學(xué)習(xí)了門脈高壓癥的基本理論知識(shí)，接下來，請(qǐng)巡回護(hù)士介紹患者的護(hù)理問題和采取的護(hù)理措施。巡回護(hù)士：術(shù)前1日下午我到病房對(duì)該患者進(jìn)行了術(shù)前訪視。在認(rèn)真翻閱患者病歷資料后，我們到至患者床前，與患者交流，了解患者需求。交談中發(fā)現(xiàn)患者對(duì)手術(shù)感到緊張，對(duì)疾病的預(yù)后缺乏信心，對(duì)因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)感到憂慮。我們向其介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)的大致過程以及術(shù)前應(yīng)該注意的事項(xiàng)，幫助其緩解緊張情緒，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的勇氣。通過訪視我對(duì)患者的術(shù)中護(hù)理提出以下護(hù)理問題：1.緊張焦慮面對(duì)面交談是與患者建立信任、幫助其緩解心理壓力的有效手段?；颊呷胧液?，對(duì)其多加安慰，進(jìn)行各種操作前要向其解釋；注意保護(hù)患者隱私，注意保暖，在不影響手術(shù)的情況下，應(yīng)盡量讓患者感到舒適。2.有體液不足的危險(xiǎn)，與術(shù)中大出血有關(guān)出血是腹腔鏡脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。門靜脈高壓癥患者普遍存在凝血功能障礙，腹腔內(nèi)血管高度迂曲擴(kuò)張，脾臟血運(yùn)豐富，質(zhì)地脆弱，且常伴巨脾，手術(shù)分離時(shí)極易破裂導(dǎo)致大出血。術(shù)前應(yīng)建立2套靜脈液路，一套為外周靜脈液路，選用20號(hào)靜脈留置針，另一套為中心靜脈液路；術(shù)中注意配合麻醉醫(yī)生做好患者的液體管理，保持輸液順暢；提前核血，備好輸血裝置，必要時(shí)需加壓快速輸血；此外，還應(yīng)注意保持引流通暢，并做好出入量的管理，為術(shù)中補(bǔ)液和輸血提供參考數(shù)據(jù)；同時(shí)應(yīng)備齊各種搶救藥品以備急用。3.有體溫改變的危險(xiǎn)，術(shù)中體溫過低的可能由于手術(shù)時(shí)間長、持續(xù)低溫CO?氣腹，以及受到麻醉藥物、環(huán)境溫度和患者自身體質(zhì)的影響，患者常會(huì)發(fā)生低體溫。低體溫可導(dǎo)致多種并發(fā)癥諸如凝血機(jī)制障礙、傷口愈合時(shí)間延長、抗感染能力下降、藥物代謝速度降低、恢復(fù)延遲等。因此應(yīng)特別注意為患者保暖，盡量減少皮膚裸露；將室內(nèi)溫度保持在22～25℃，濕度40%～60%；應(yīng)使用專業(yè)加溫裝置將CO?預(yù)熱或選用帶自動(dòng)加溫功能的氣腹機(jī)制造和維持氣腹壓力；術(shù)中輸注液體、血液以及腹腔沖洗用鹽水應(yīng)適當(dāng)加溫(37℃)后使用。4.潛在性皮膚完整性受損，有發(fā)生局部壓瘡的可能。5.潛在性皮膚完整性受損，有電刀灼傷的可能。6.有受傷的危險(xiǎn)，與可能發(fā)生墜床。7.潛在性皮膚完整性受損，有皮下氣腫的可能患者的體重、皮下脂肪厚度、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、Trocar重復(fù)穿刺情況是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)皮下氣腫發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。通常皮下氣腫對(duì)患者不會(huì)造成嚴(yán)重影響，常可自行康復(fù)。但嚴(yán)重的皮下氣腫可以引起血液中的碳酸濃度升高，高碳酸血癥導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺含量上升，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓上升，心率加快，嚴(yán)重的皮下氣腫還可能引起氣栓。如果氣栓進(jìn)入肺循環(huán)引起肺動(dòng)脈高壓，將導(dǎo)致右心衰，甚至心搏驟停。因此術(shù)中必須要規(guī)范手術(shù)操作流程，并加強(qiáng)術(shù)中觀察，及早發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理。(1)建立氣腹時(shí)先用注射器抽取10ml生理鹽水做注水試驗(yàn)，證實(shí)氣腹針確實(shí)入腹后方可充入CO?氣體。(2)術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)頸部、腋窩、陰囊等疏松組織部位的監(jiān)測(cè)，仔細(xì)觀察有無腫脹、皮下捻發(fā)感、面色發(fā)紺等。(3)注意觀察Trocar有無移位滑脫，并及時(shí)糾正。輕度皮下氣腫無須特殊處理，一般可于24～48小時(shí)自行吸收；重度皮下氣腫須警惕氣胸、縱隔氣腫的可能，應(yīng)立即暫停手術(shù)，排放腹腔內(nèi)氣體，調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)，加大潮氣量，增快呼吸頻率(15～20次1分)，適當(dāng)過度通氣(10～15ml/kg)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)腹壓、心率、脈搏、血壓、和呼吸、PaCO?、SPO?、PETCO?等參數(shù)變化，及時(shí)處理高碳酸血癥。手術(shù)結(jié)束可用粗針頭針刺氣腫明顯部位，也可直接用手驅(qū)趕、擠壓胸腹部氣腫排除CO?潴留，并繼續(xù)給予吸氧、糾正酸堿、水電解質(zhì)平衡失調(diào)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⑸戎笜?biāo)。護(hù)士長：很好。腹腔鏡門脈高壓癥手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大，我們必要要對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的評(píng)估，熟練掌握手術(shù)過程及配合流程，做好充分的處理預(yù)案，才能做到高水平的手術(shù)配合。接下來分別請(qǐng)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士匯報(bào)手術(shù)的配合。洗手護(hù)士：洗手護(hù)士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：外科腹腔鏡器械包，剖腹敷料包，手術(shù)衣，顯影紗布，吸引器連接管，無菌手套，無菌保護(hù)套180×30cm，無菌切口敷貼8×5cm，0號(hào)可吸收線(5/8弧，圓針)，鈦夾，血管閉合夾(Hemo-lock)。2.特殊手術(shù)器械：30°腹腔鏡1個(gè)；戳卡(Trocar)，直徑10mm的2個(gè)，5mm的2個(gè)；12mm的1個(gè)；5mm轉(zhuǎn)換器1把；Veress氣腹針1個(gè)；電凝鉤1把；抓鉗1把；無創(chuàng)鉗1把；彎型分離鉗2把；彎型剪1把；鈦夾施夾鉗1把；胃鉗1把；血管閉合夾(Hemo-lock)施夾鉗1把；直線切割閉合器(Endo-GIA)；沖洗吸引器1把。3.特殊儀器設(shè)備：超聲刀、血管閉合切割系統(tǒng)(Ligasure)。二、麻醉方法氣管插管全麻。三、手術(shù)體位水平仰臥“大”字位轉(zhuǎn)頭高腳低右傾位。四、手術(shù)步驟1.術(shù)前準(zhǔn)備。洗手護(hù)士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺(tái)，與巡回護(hù)士嚴(yán)格清點(diǎn)器械、物品。2.協(xié)助消毒鋪單。消毒范圍：上至乳頭連線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線。3.協(xié)助術(shù)者連接各種腹腔鏡儀器設(shè)備、中心吸引、電外科設(shè)備等。4.手術(shù)開始前三方核查。準(zhǔn)備工作就緒皮膚切開前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士須TimeOut，共同對(duì)患者進(jìn)行再次核查確認(rèn)。5.制造CO?氣腹。氣腹壓力設(shè)定為12～14mmHg(方法同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，)。6.建立監(jiān)視孔及操作孔。Trocar的布局通常采用5孔法，呈“U”分布。先用10mmTrocar在臍部建立監(jiān)視孔，持鏡醫(yī)生站立于患者兩腿之間，插入腹腔鏡了解腹腔內(nèi)的整體情況。在腹腔鏡監(jiān)視下，在右鎖骨中線肋緣下方約2cm及7cm處分別取5mm及10mm切口，在左鎖骨中線肋緣下方取12mm切口，左腋前線脾下緣處取5mm切口，置入Trocar。7.先進(jìn)行脾切除。用超聲刀和Ligasure從胃大網(wǎng)膜左右血管交匯處無血管區(qū)向上，沿胃壁離斷脾胃韌帶，充分暴露脾動(dòng)脈主干，游離約1.5cm的長度后用Hemo-lock夾閉；遞超聲刀逐層離斷脾結(jié)腸韌帶，游離出脾下極的動(dòng)、靜脈，用Hemo-lock夾閉后切斷；鈍性分離脾腎韌帶，用Ligasure離斷，并向上分離直至脾的上極；用超聲刀貼近脾臟，從背側(cè)分離脾膈韌帶；將胃后壁頂托向右上方，充分顯露胃短血管用Ligasure離斷；最后用長60mm的直線型切割吻合器離斷脾蒂。于脾窩內(nèi)將脾切成4～6塊，裝入標(biāo)本袋內(nèi)分次取出，仔細(xì)沖洗、吸出脾窩殘留脾碎片，并徹底止血。8.賁門周圍血管離斷。從胃底及賁門左側(cè)開始，用超聲刀切開膈腹膜，分別向前切開賁門前方腹膜及膈肌角，向后游離胃左血管，用Ligasure閉合切斷。用超聲刀或Ligasure閉合胃左血管以上所有曲張靜脈，包括高位食管支、異位高位食管支和膈靜脈。然后將胃底腹膜化，再將食管下段6～8cm處曲張的靜脈夾閉或離斷，用Ligasure閉合食管外膜使其完全“骨骼化”。9.手術(shù)中須密切注意手術(shù)進(jìn)展，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的操作進(jìn)程隨時(shí)準(zhǔn)備其所使用的器械和物品，做到準(zhǔn)確遞送；使用過的手術(shù)器械應(yīng)及時(shí)清潔，清除表面的血跡和超聲刀頭的焦痂，保證其切割效果。10.放置引流。徹底沖洗腹腔，檢查無活動(dòng)性出血后，在脾窩放置F28引流管引出固定。11.清點(diǎn)器械，關(guān)腹。按操作規(guī)范認(rèn)真清點(diǎn)所有器械、物品準(zhǔn)確無誤后，用0號(hào)可吸收線縫合腹部切口，將引流管連接引流袋并妥善固定。清潔患者體表血跡，貼好傷口敷料，手術(shù)完畢。12.再次將所有物品核對(duì)一遍。整理所有手術(shù)器械和敷料，分別按要求處置處理。巡回護(hù)士：巡回護(hù)士配合。1.手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備(具體方法請(qǐng)參)。檢查并調(diào)試腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)等各種儀器設(shè)備，將其置于待機(jī)狀態(tài)。2.接患者入室，安慰并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)(具體方法請(qǐng)參)。3.檢查患者術(shù)前的準(zhǔn)備工作(具體方法請(qǐng)參)，妥善固定患者的胃管和尿管，并保持開放狀態(tài)。4.建立靜脈液路。一般需建立2套靜脈液路。一套為外周靜脈液路，選用20G靜脈留置針在左上肢建立，用于輸入各種麻醉藥物及抗生素等；協(xié)助麻醉師準(zhǔn)備一套中心靜脈液路，選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔留置導(dǎo)管，用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和快速補(bǔ)液。術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素，若手術(shù)超過3h，應(yīng)按照要求再次預(yù)防性應(yīng)用抗生素。5.配合麻醉師實(shí)施全麻。密切觀察患者生命體征變化，并對(duì)患者適當(dāng)約束，做好安全防護(hù)，防止發(fā)生躁動(dòng)或墜床。6.合理擺放手術(shù)體位。取“大”字仰臥位術(shù)中轉(zhuǎn)頭高腳低右傾位。將左側(cè)上肢外展，以布單遮蓋妥善固定于托手板上，外展不超過90°；將右側(cè)上肢包裹妥善固定與體側(cè)；左側(cè)脾區(qū)下方用10cm厚軟墊抬高；骶尾部、腘窩部及足跟襯以軟墊以緩解局部壓力；將兩腿分開30°，兩下肢分別于膝關(guān)節(jié)上方用約束帶妥善固定于腿板上。7.完善術(shù)前準(zhǔn)備。與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械及敷料，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單，連接并調(diào)試各種儀器設(shè)備。8.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師一起TimeOut，再次核對(duì)確認(rèn)患者信息。9.建立CO?氣腹(具體方法請(qǐng)參)。10.變換手術(shù)體位。各操作孔建立完成后，將手術(shù)臺(tái)頭部抬高20°~30°，再向右傾斜30°左右，以利于脾臟的顯露。