醫(yī)院2023年醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告

年醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告為確保病人安全，減少醫(yī)療各環(huán)節(jié)差錯(cuò)，我院制定了《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》及不良事件管理手冊(cè)，質(zhì)管辦每季度對(duì)全院發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行匯總分析，以期全面掌握醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生情況，根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果制定針對(duì)性整改措施，減少醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，提高醫(yī)療活動(dòng)的安全性和有效性，現(xiàn)將2023年全年醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行分析。一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告總體情況2023年全年質(zhì)管辦共收到醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告124例，其中3月、4月份報(bào)告不良事件例數(shù)最多，均為14例，8月份最少為5例。不良事件按上報(bào)科室統(tǒng)計(jì)：上報(bào)例數(shù)最多的為兒科21例，最少的為衛(wèi)保科、藥劑科。三：按級(jí)別統(tǒng)計(jì)全年124例不良事件，按級(jí)別Ⅰ級(jí)事件占0.81%Ⅱ級(jí)事件占4.84%Ⅲ級(jí)事件占16.94%Ⅳ級(jí)事件占77.42%。四、不良事件按發(fā)生地點(diǎn)統(tǒng)計(jì)：病區(qū)不良事件發(fā)生較高，可能與病區(qū)上報(bào)及時(shí)，漏報(bào)少有關(guān)，但是病區(qū)是全面質(zhì)量管理的重點(diǎn)，我院重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)均在病區(qū)，因此加大病區(qū)管理仍然是不良事件管控的重點(diǎn)區(qū)域。五、不良事件按類(lèi)別統(tǒng)計(jì)：六、醫(yī)療管理類(lèi)不良事件統(tǒng)計(jì)分析分類(lèi)例數(shù)醫(yī)療其他26查對(duì)3康復(fù)治療1并發(fā)癥5麻醉類(lèi)2投訴1感染其他2其他61、原因分析2、整改措施醫(yī)療安全不良事件多能反映出醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在的差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)制定措施或增加培訓(xùn)，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，是管理部門(mén)不斷完善工作流程的方法之一。加強(qiáng)對(duì)患者的相關(guān)健康宣教并做到讓患者真正理解并執(zhí)行。②、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度、診療規(guī)范，明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有質(zhì)的飛躍，全院形成好的學(xué)習(xí)氛圍。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。③、醫(yī)技科室接診病人多，工作緊張，醫(yī)師審核不認(rèn)真，醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)認(rèn)真查對(duì)、認(rèn)真操作、嚴(yán)格審核。④、科主任要重視患者安全，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，科室要根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)科室人員及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，要求科室人員不斷提高業(yè)務(wù)水平及團(tuán)隊(duì)配合能力。⑤、充分做到有效醫(yī)患溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。不能醫(yī)護(hù)心中有數(shù)而病人不了解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛發(fā)生。⑥、科室應(yīng)倡導(dǎo)主動(dòng)上報(bào)不良事件，形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非懲罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、鼓勵(lì)員工積極報(bào)告。七、護(hù)理管理不良事件統(tǒng)計(jì)及分析分類(lèi)例數(shù)護(hù)理其他22查對(duì)類(lèi)10銳器傷類(lèi)2交流溝通2處置治療2跌倒4導(dǎo)管4原因分析整改措施①科室護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)與患者的溝通，加強(qiáng)健康教育，加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，認(rèn)真落實(shí)核心制度，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督管理。②嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，選擇質(zhì)量合格的氣囊尿管。操作前要認(rèn)真檢查導(dǎo)尿管是否完整，有無(wú)漏氣外滲松動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)漏氣漏水現(xiàn)象立即更換，③認(rèn)真學(xué)習(xí)查對(duì)制度，要求全體人員嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，加強(qiáng)護(hù)士慎獨(dú)精神。④護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士不定時(shí)檢查產(chǎn)婦情況，對(duì)屢次出現(xiàn)健康宣教不仔細(xì)，護(hù)理不到位的班次，與績(jī)效考核掛鉤。⑤護(hù)患之間建立有效的溝通，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，預(yù)防和減少不良事件的發(fā)生。八、科室醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)存在的問(wèn)題及注意事項(xiàng)：漏報(bào)，真正患者投訴及引起糾紛的不良事件系統(tǒng)未上報(bào)；遲報(bào)，上報(bào)的不良事件未及時(shí)整改。超過(guò)報(bào)告時(shí)限：Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件，根據(jù)事件性質(zhì)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過(guò)院內(nèi)信息系統(tǒng)（最遲不超過(guò)12小時(shí)）提交至對(duì)應(yīng)職能部門(mén)；Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件，在48小時(shí)內(nèi)通過(guò)院內(nèi)信息系統(tǒng)上報(bào)至對(duì)應(yīng)職能部門(mén)。上報(bào)表填寫(xiě)不完整，存在漏項(xiàng)：最?？枕?xiàng)的內(nèi)容：在場(chǎng)相關(guān)人員、在場(chǎng)相關(guān)人員、可能相關(guān)因素。表頭填寫(xiě)的事件發(fā)生時(shí)間與事件主要表現(xiàn)中填寫(xiě)的事件發(fā)生時(shí)間不一致。事件主要表現(xiàn)填寫(xiě)不規(guī)范或者過(guò)于簡(jiǎn)單；事件主要表現(xiàn)：事件發(fā)生詳細(xì)過(guò)程要寫(xiě)清楚。其中藥品不良反應(yīng)事件主要表現(xiàn)：藥物名稱(chēng)、用藥時(shí)間、用法用量、藥品生產(chǎn)批號(hào)、癥狀、體征等均需要填寫(xiě)。類(lèi)別錯(cuò)誤：（1）分類(lèi)錯(cuò)誤；（2）分類(lèi)重復(fù)：比如一起事件同時(shí)選擇護(hù)理管理類(lèi)－處置治療類(lèi)、醫(yī)技檢查類(lèi)－醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)類(lèi)?？剖疑蠄?bào)時(shí)注意不要誤點(diǎn)選、重復(fù)點(diǎn)選事件類(lèi)別，要明確點(diǎn)選一項(xiàng)管理類(lèi)別中的一項(xiàng)事件分類(lèi)；（3）分類(lèi)不具體：比如：選擇醫(yī)療管理類(lèi)，未選擇醫(yī)療管理類(lèi)中的具體類(lèi)別。分級(jí)錯(cuò)誤：Ⅰ級(jí)事件（警訊事件、警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件、差錯(cuò)事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件、臨界差錯(cuò)）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件、未遂事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。9、科室上報(bào)的不良事件為什么沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)？為了鼓勵(lì)自愿報(bào)告Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良事件，每例獎(jiǎng)勵(lì)30元。獎(jiǎng)勵(lì)事件：在要求時(shí)間內(nèi)上報(bào)的填報(bào)規(guī)范，且分類(lèi)、分級(jí)正確的Ⅲ、Ⅳ級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件。10、關(guān)于不良事件上報(bào)登錄問(wèn)題？流程：二甲系統(tǒng)→填寫(xiě)賬號(hào)、密碼→醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告→事件填報(bào)→不良事件－填報(bào)→保存。臨床、醫(yī)技科室除了新進(jìn)入。其余人員均可直接登錄上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)，賬號(hào)密碼均為自己的工號(hào)。11、每個(gè)賬號(hào)僅可查詢(xún)本賬號(hào)上報(bào)的不良事件，不便于科室匯總分析。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，科室上報(bào)登錄科主任賬號(hào)，可查詢(xún)科室所有人上報(bào)的不良事件。二、建議：科室人員上報(bào)不良事件時(shí)，科室不良事件聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行第一步把控，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)修改，如仍有疑問(wèn)電話咨詢(xún)牽頭職能部門(mén)或質(zhì)控科后，再進(jìn)行上報(bào)。職能部門(mén)及質(zhì)控科接收不良事件報(bào)告后，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題會(huì)及時(shí)與科室溝通，建議科室人員收到反饋后要及時(shí)進(jìn)行修改，提醒后仍不修改，職能部門(mén)直接評(píng)價(jià)，不再給予獎(jiǎng)勵(lì)?？剖医M織人員學(xué)習(xí)醫(yī)療安全（不良）事件管理制度，人人能夠積極、主動(dòng)、正確的上報(bào)不良事件，有發(fā)現(xiàn)安全隱患的能力，以提高科室質(zhì)量與安全管理水平。下面展示幾例不良事件填報(bào)詳細(xì)，整改及時(shí)分析全面的圖例：縣婦幼保健院2023年不良事件上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取登記表科室部門(mén)事件類(lèi)型獎(jiǎng)勵(lì)原因數(shù)量金額領(lǐng)取簽名手術(shù)室護(hù)理護(hù)理管