十二指腸癌的術(shù)后護理教學(xué)查房課件

十二指腸癌術(shù)后護理主要內(nèi)容一、病情介紹二、手術(shù)方式三、概述、臨床表現(xiàn)及輔助檢查四、術(shù)前、術(shù)后及管道護理五、并發(fā)癥的觀察及護理六、護理問題及護理措施七、主要用藥八、飲食指導(dǎo)及出院指導(dǎo)

病情介紹患者33床

劉金峰女40歲，因“面黃、乏力2月余，加重半月”來院，門診于2013-08-1211:54以“貧血原因待查”收入我院血液內(nèi)科，中年女性，神志清，精神好。來時測T：36.4℃P：88次/分R:19次/分BP:155/90mmHg，既往無“高血壓、糖尿病、心臟病’史，2013-08-14號行上腹部B超示：子宮肌瘤、肝內(nèi)外膽管擴張、主胰管擴張不排除壺腹部占位，膽囊體積增大。行十二指腸鏡檢查診斷為：十二指腸腺癌。經(jīng)會診后，為行手術(shù)治療于08.22號15:30轉(zhuǎn)入我科。執(zhí)行普外科護理常規(guī)，積極完善各項術(shù)前準(zhǔn)備，于08.29號07：40入手術(shù)室在全麻下行“胰頭十二指腸切除術(shù)”術(shù)畢于16：45回病房，測T：36.2℃，P：74次/分，R:19次/分，BP:127/87mmHg，患者麻醉已清醒，切口無滲血，帶入胃管、尿管各一根，腹腔引流管5根，各管道固定通暢，執(zhí)行普外科術(shù)后護理常規(guī)，I級護理，禁食水，并給予氧氣吸入，氧流量3升/分，心電監(jiān)護，示波：竇性心律，律齊，補液抗炎營養(yǎng)對癥治療，09.01號09:00患者生命體征平穩(wěn)，給予停心電監(jiān)護，繼續(xù)同前治療及經(jīng)皮體腔熱灌注化療治療，09.04號停胃管，病情介紹胃腸功能恢復(fù)，09.06號改二級護理，試進全流飲食，09.10號起患者間斷高熱，給予對癥處理后癥狀緩解。09.14號18:30患者便血，量約300ml，T：39.7℃給予降溫、止血等對癥處理。病情重，下病危通知，心電監(jiān)護，示波：竇性心動過速，律齊，今日術(shù)后第18天，患者神志清楚，精神差，未再便血，仍間斷發(fā)熱。繼續(xù)觀察病情變化。病情匯報心電監(jiān)護示：心率：76次/分呼吸：23次/分血壓：130/80mmHg血氧飽和度：98%，輸液抗炎抑酸支持治療?；颊哂?:30述刀口疼痛，遵醫(yī)囑給予鹽酸奈福泮20mg肌肉注射，半小時后疼痛緩解。09.01號患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停持續(xù)心電監(jiān)護。09.01號停持續(xù)導(dǎo)尿，自行排尿通暢09.03號停氧氣吸入，呼吸平穩(wěn)。09.06改二級護理，全流飲食。09.10號遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基比林針2ml肌肉注射。病情匯報09.11號患者神志清、精神好，刀口及引流管口敷料清潔干燥,無滲出，排氣排便通暢。

09.14號便血，應(yīng)用心電監(jiān)護，下病危通知。手術(shù)方式：胰、十二指腸切除術(shù)

十二指腸癌概述十二指腸腺癌是指起源于十二指腸黏膜的腺癌。多為單發(fā)可由腺瘤惡變而來。發(fā)病機制1.好發(fā)部位十二指腸腺癌在多發(fā)生于降部乳頭周圍，約占60%，其次為壺腹下段，球部最少見。此病人為壺腹部。2.病理形態(tài)可分為息肉型、潰瘍型、環(huán)狀潰瘍型和彌漫浸潤型。其中息肉型最多見約占60%，潰瘍型次之。此病人病理診斷為：潰瘍型中分化腺癌。十二指腸腺癌臨床表現(xiàn)早期癥狀僅有上腹不適、疼痛、無力、貧血等。常見癥狀、體征分別如下：(1)疼痛多類似潰瘍病表現(xiàn)為上腹不適或鈍痛，可向背部放射。(2)厭食、惡心、嘔吐。(3)貧血、出血，為最常見癥狀，其出血主要表現(xiàn)為慢性失血，如：大便隱血、黑便。(4)黃疸系腫瘤阻塞壺腹所致。此種腫瘤引起黃疸常因腫瘤的壞死、脫落。此病人表現(xiàn)為貧血2年，雙下肢無力，有黑便。腹部CT示肝內(nèi)總管、肝總管及膽總管擴張。輔助檢查患者于8月12日查血常規(guī)示：WBC：3.40×109/L；HGB:63g/L;查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶116U/L

谷草轉(zhuǎn)氨酶99U/L

谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶611U/L

直接膽紅素11.4umol/L

乙肝表面抗原陽性乙肝核心抗體陽性于8月20日電子胃鏡檢查示：鏡下診斷：十二指腸癌病理診斷：十二指腸腺癌于8月27日術(shù)前復(fù)查血常規(guī)及肝功，較前無明顯變化。于9月3日術(shù)后病理示：十二指腸乳頭高中分化腺癌，癌侵至漿膜，胰腺及兩端切線未查見癌，肝十二指腸韌帶右淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。于9月7日術(shù)后復(fù)查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶29U/L

谷草轉(zhuǎn)氨酶39U/L谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶199U/L

術(shù)前護理

1.心理護理

評估病人焦慮程度及造成其焦慮、恐懼的原因;鼓勵病人說出不安的想法和感受。及時向病人列舉同類手術(shù)后康復(fù)的病例，鼓勵同類手術(shù)病人間互相訪視;盡量幫助解決病人的后顧之憂。教會病人減輕焦慮的方法，觀察患者的心理反應(yīng)，有針對性地進行心理疏導(dǎo)，給病人簡單講解手術(shù)的大致過程及注意事項，使病人及家屬對手術(shù)有一個總體的認(rèn)識，鼓勵患者及家屬積極地參與到疾病的治療和護理中去，讓患者感受到家庭的溫暖和生命的重要，從而增強戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前護理

2、生理護理術(shù)前完善各項必要檢查，了解重要臟器的功能，教會正確的咳嗽和排痰方法，逐步適應(yīng)床上大小便的行為，有吸煙習(xí)慣的病人，術(shù)前一周停止吸煙。

3、營養(yǎng)支持病人的營養(yǎng)狀況對手術(shù)的耐受性直接相關(guān)，故術(shù)前應(yīng)給予高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂、低糖飲食,并觀察進食后消化情況，根據(jù)醫(yī)囑給予助消化藥物;必要時輸注白蛋白、氨基酸、新鮮血、血小板等;梗阻者給予靜脈營養(yǎng)。

術(shù)前護理4.基礎(chǔ)護理每日用溫水擦浴1～2次，保持皮膚清潔，更換病號服，擦浴后涂止癢劑;出現(xiàn)瘙癢時，可用手拍打，切忌用手抓;瘙癢部位盡量不用肥皂等清潔劑清潔;并給予保持三短，五潔。

5、術(shù)前準(zhǔn)備在進行手術(shù)治療之前，患者應(yīng)該注意選擇流質(zhì)食物為主，術(shù)前1日備皮、備血，術(shù)前12小時應(yīng)禁食、禁水，做好腸道準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑予50%硫酸鎂100g分次口服、0.9%NS1500ml+開塞露150ml清潔灌腸。并給予鎮(zhèn)靜藥物，保證充足睡眠。術(shù)后護理包括1、一般護理2、心理護理3、各種引流管的護理4、并發(fā)癥的觀察及護理5、營養(yǎng)支持一般護理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，每15min一次，病情穩(wěn)定后每1～2h一次，密切觀察患者的精神狀態(tài)、神志、血壓、心率的變化，詳細(xì)記錄24h出入量，尤其是注意尿量變化，防止休克發(fā)生，及時監(jiān)測血糖、尿糖的變化。保持各引流管道的在位、通暢，妥善固定，嚴(yán)防扭曲、堵塞、脫出等情況的發(fā)生。保護引流管周圍的皮膚，引流管在皮膚的出口處可用凡士林紗布加以保護，或周圍皮膚涂氧化鋅軟膏。引流管道不要高于引流口，避免逆行感染。護士應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，定期更換引流袋，嚴(yán)密觀察各引流管道引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄保持床鋪平整、清潔、干燥，每日給予口腔護理2次，預(yù)防口腔感染；每日給予會陰護理2次，保持尿道口清潔無異味，預(yù)防尿路感染。一般護理活動：術(shù)后鼓勵患者早期活動，由于引流管多，加上疼痛的刺激，患者往往采取制動體位不愿移動，所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵其適當(dāng)?shù)淖鏊闹粍踊顒?，同時協(xié)助病人間歇翻身，被動按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵患者深呼吸，適當(dāng)咳嗽，以霧化吸入，防止肺部感染的發(fā)生。營養(yǎng)支持：有效的營養(yǎng)支持有助于防止并發(fā)癥的發(fā)生，并對早期并發(fā)癥有及時治療的作用，腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)是改善營養(yǎng)的重要措施。心理護理由于手術(shù)創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護理帶來困難，應(yīng)關(guān)心體貼患者，向患者及其家屬講明手術(shù)治療的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐懼心理，增強自信心，使其能更好地耐受各引流管帶來的不適，配合術(shù)后各項治療和護理措施的施行。管道護理患者劉金峰術(shù)后回我科時共帶入胃管、腹腔引流管（5根）、尿管共7條管路一、胃腸減壓的護理：1.妥善固定導(dǎo)管確認(rèn)導(dǎo)管長度后給予妥善固定，注意觀察導(dǎo)管有無移位、脫出。可選用蝶形膠布固定于鼻翼，每天更換膠布及位置。2.保持管道通暢避免管路打折、扭曲、受壓。胃腸減壓時應(yīng)保證有效負(fù)壓吸引3.密切觀察包括胃腸減壓患者引流液性質(zhì)及量，尤其是術(shù)后24小時內(nèi)注意觀察，判斷有無出血。管道護理4.預(yù)防感染每天進行口腔護理并清潔鼻孔。行腸內(nèi)營養(yǎng)時抬高床頭30-45°，防止誤吸造成肺部感染。每天更換負(fù)壓引流器，并注明更換日期、時間。該患者術(shù)后胃腸減壓管未發(fā)生打折、扭曲、堵塞等現(xiàn)象，能夠保持有效吸引。24小時內(nèi)引流液為血性，引流量約150ml,未發(fā)生術(shù)后出血。于9月13日遵醫(yī)囑夾閉胃腸減壓，患者無腹痛、腹脹等不適，于9月04日為患者停胃腸減壓，患者無不適。于9月14日因出血重置胃管給予冰鹽水鼻飼。胰腸、胃腸吻合口下引流管的護理1.妥善固定引流管及引流袋將引流管用別針固定于床旁，床上翻身活動時避免牽拉、折疊；平躺時固定高度不超過腋中線；離床活動時，固定于衣服下角，不超過引流口處。2.保持引流管通暢按時擠壓引流管，觀察引流液性狀及量，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹，伴發(fā)熱，應(yīng)檢查引流管腔是否堵塞或引流管是否脫落。3.加強護理觀察，通過觀察引流性質(zhì)判斷并發(fā)癥a胰瘺表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱腹腔引流液內(nèi)淀粉酶增高。典型者可自傷口流出清亮液體。b膽瘺多發(fā)生于術(shù)后5—10天，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T型管引流量突然減少，同時可見沿引流管或傷口溢出金黃色或黑綠色液體。胰腸、胃腸吻合口下引流管的護理c腸瘺稀薄的腸內(nèi)容物或糞便類的臭味d出血引流液為血性，＞300ml/h。e無引流→管道堵塞；另外，觀察腹部切口周圍皮膚有無紅腫、破損等情況。4.每日更換引流袋嚴(yán)格按照無菌操作原則更換。對于該患者，給予至少每2小時擠壓引流管一次，24小時內(nèi)胰腸吻合口下引流管引出淡血性液體量約180ml，胃腸吻合口下引流管引出淡血性液體量約150ml，嚴(yán)格按照無菌操作原則更換引流袋?；颊呶词龈姑?，未出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象?；颊咭延?月19日停胃腸吻合口下引流管，3月21日停胰腸吻合口下引流管，拔管處給無菌敷料外覆蓋，清潔無滲出。尿管的護理1.妥善固定并保持通暢留置尿管后注明日期，妥善固定，避免打折、扭曲，煩躁病人適當(dāng)約束2.預(yù)防感染尿袋高度應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，轉(zhuǎn)運病人時應(yīng)先夾畢尿管，防止尿液返流，轉(zhuǎn)運后及時打開。留置尿管期間保證足夠的水分。3.觀察尿液性狀及量，判斷病情變化。4.尿袋每周更換2次。該患者已于9月1日停持續(xù)導(dǎo)尿，患者自主排尿通暢。于9月14日給予重新留置。并發(fā)癥的觀察與護理1、出血2、胰漏3、膽漏4、腹腔感染5、肺部感染的預(yù)防和護理出血術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi)，多由于凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎不牢滑脫造成。術(shù)后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應(yīng)激性潰瘍。臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內(nèi)每小時引出50ml以上的血性液，血壓下降等情況，應(yīng)考慮有活動性出血的可能，應(yīng)該及時報告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，必要時行再次手術(shù)治療。該病人于9月14日便血，給予對癥處理。胰瘺胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的5~7天。臨床表現(xiàn)為，病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，一旦引流液內(nèi)排除白色液體，疑有胰漏可能的患者，確診后持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流，保持胰液引流通暢，還應(yīng)注意保持引流管周圍皮膚不被腐蝕，局部涂氧化鋅軟膏保護。多數(shù)胰瘺可以自愈。膽瘺膽瘺一般是發(fā)生在術(shù)后2-7天，表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。一旦膽瘺發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，防止逆行感染。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補充。腹腔感染腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。其處理及預(yù)防為主。護理要點：協(xié)助患者取半臥或間歇臥位以利引流，更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作，保持傷口輔料干燥。肺部感染護理上應(yīng)該：1、禁食病人每天做口腔護理兩次；2、鼓勵患者早期床上活動，定時予翻身、拍背，鼓勵咳嗽、咳痰、深呼吸；對痰不易咳出者，增加霧化吸入次數(shù)。保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)，避免交叉感染。該患者無并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后護理診斷生命體征的改變-與手術(shù)創(chuàng)傷較大疼痛-與術(shù)后切口及全身各種管道牽拉所致潛在的引流不暢-營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量-與術(shù)后禁食，攝入減少吸收障礙有關(guān)焦慮與恐懼-與擔(dān)心疾病預(yù)后，及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)潛在的并發(fā)癥-感染、出血、皮膚黏膜完整性受損，吻合口瘺等知識缺乏-缺乏有關(guān)術(shù)后康復(fù)及疾病的防治知識皮膚完整性受損-與手術(shù)切口有關(guān)護理措施

1，生命體征的改變

胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，觀察項目多，要嚴(yán)密觀察生命體征的變化。術(shù)后予以心電監(jiān)護，根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整輸液速度及量，維持有效血容量。胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、尿量的變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆。術(shù)后體溫升高是常見現(xiàn)象，一般不超過38℃，3天后逐漸恢復(fù)正常。2，疼痛為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境，術(shù)后患者常規(guī)醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保證鎮(zhèn)痛泵在位有效。并根據(jù)病人疼痛程度，遵醫(yī)囑運用止痛藥。3，潛在的引流不暢

患者留置胃腸減壓管、胰腸吻合口下引流管、胃腸吻合口下引流管、鼻腸管和導(dǎo)尿管。應(yīng)確認(rèn)各引流管的位置，給予妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時擠壓引流管，以確保其通暢。嚴(yán)格交接班，觀察各引流液性質(zhì)、顏色及引流量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。4.營養(yǎng)失調(diào)

患者手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷大，術(shù)后引流管多，消化液及體液丟失多，易導(dǎo)致脫水、低鉀、低鈣等，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量。術(shù)后遵醫(yī)囑輸注血漿、氨基酸等腸外營養(yǎng)。腸功能恢復(fù)后給予能全力能腸內(nèi)營養(yǎng)液，拔出鼻胃管后可進清淡流質(zhì)飲食，限制脂肪飲食，少量多餐。進食后觀察有無腹脹、腹痛現(xiàn)象，以后逐步過渡到半流食、普食。

5、焦慮與恐懼

胰十二指腸切除創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，病人身上引流管多，術(shù)后病人常感疼痛、焦慮、睡眠差。因此術(shù)前應(yīng)做好健康指導(dǎo)，使病人有良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)用藥物解除切口疼痛，與患者交流使其了解病情，告訴其各引流管的重要性，幫助患者適應(yīng)。創(chuàng)造一個安靜、整潔的環(huán)境，使患者舒適，有利于休息。同時要加強巡視，了解患者情緒變化鼓勵其表達(dá)出自身的觀點及想法，隨時給予心理安慰，使患者以身心最佳狀態(tài)接受治療和護理。

6，潛在并發(fā)癥

病人身上帶的引流管較多，懼怕翻身，加上身體虛弱、出汗多，是壓瘡的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更換病員服和床單、被套等。

術(shù)后出血：觀察病人有無切口滲血。術(shù)后在嚴(yán)密觀察生命體征的同時，要注意觀察胃管、胰腸吻合口下、胃腸吻合口下引流管引流液的性質(zhì)、量及顏色，做好記錄。遵醫(yī)囑新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。

腹腔內(nèi)感染

：腹腔內(nèi)感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致。應(yīng)用廣譜抗生素，靜脈內(nèi)營養(yǎng)。

肺部感染

：應(yīng)鼓勵其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸鍛煉，增強膈肌活動。及早翻身和變換體位，定期叩背以助排痰。定時霧化吸入，每日2次，以防止痰液粘稠不易咯出。胰瘺，膽瘺7、知識缺乏缺乏術(shù)后康復(fù)、鍛煉和保健知識。護理目標(biāo)是病人能復(fù)述術(shù)后康復(fù)知識。護理措施是提供相關(guān)知識和護理，促進術(shù)后康復(fù)。8、皮膚完整性受損保持刀口敷料清潔、干燥?，F(xiàn)存護理問題出血營養(yǎng)失調(diào)活動無耐力護理措施：1、繼續(xù)輸液抗炎營養(yǎng)支持治療。2、加強營養(yǎng)，進高蛋白、高維生素、低脂飲食。3、鼓勵病人下床活動，促進早日康復(fù)。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。主要用藥1：抗感染藥物：美洛西林鈉舒巴坦那、左氧氟沙星。2：保護胃黏膜、抑制胃酸分泌藥物：西咪替丁、泮托拉唑納。3：預(yù)防呼吸道感染藥物：氨溴索葡萄糖注射液、溴已新葡萄糖注射液。4：抑制胰液分泌、預(yù)防胰瘺：善寧。5：營養(yǎng)支持藥物：復(fù)方氨基酸、場內(nèi)營養(yǎng)劑。6：保肝藥物：還原谷胱甘肽、硫普羅寧。7：擴充血容量：血漿。飲食指導(dǎo)術(shù)前飲食糾正全身情況，進高熱量、高蛋白飲食