醫(yī)療事故報(bào)案委托書

醫(yī)療事故報(bào)案委托書醫(yī)療事故報(bào)案委托書醫(yī)療事故報(bào)案委托書醫(yī)療事故報(bào)案委托書委托人信息姓名：[委托人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系方式/]地質(zhì)：[委托人地質(zhì)]受托人信息姓名：[受托人姓名]單位名稱：[受托人單位名稱]地質(zhì)：[受托人單位地質(zhì)]委托事由本委托人因發(fā)生醫(yī)療事故，特委托受托人代為報(bào)案及相關(guān)事宜處理，具體情況如下：事故發(fā)生日期：[事故發(fā)生日期]事故發(fā)生地點(diǎn)：[事故發(fā)生地點(diǎn)]醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]醫(yī)療人員姓名：[醫(yī)療人員姓名]事故經(jīng)過及損害情況：[詳細(xì)描述事故經(jīng)過及對(duì)委托人造成的損害情況]委托內(nèi)容向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)案，并詳細(xì)描述醫(yī)療事故的發(fā)生經(jīng)過、損害情況及相關(guān)證據(jù)。向相關(guān)部門申請(qǐng)鑒定醫(yī)療事故的責(zé)任及賠償金額，提供相關(guān)證據(jù)材料。跟進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療事故的調(diào)查及處理進(jìn)展，并及時(shí)向委托人匯報(bào)。協(xié)助委托人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就賠償事宜進(jìn)行談判，爭(zhēng)取最大限度的賠償。代為辦理相關(guān)法律手續(xù)及訴訟程序，包括起訴、申請(qǐng)調(diào)解、組織調(diào)解等。委托方式委托人需提供醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)的相關(guān)證據(jù)材料，包括但不限于：事故發(fā)生經(jīng)過的詳細(xì)描述、相關(guān)醫(yī)療記錄及檢查報(bào)告、相關(guān)證人證言等。委托人可將這些材料通過電子郵件或快遞方式提供給受托人。受托人將及時(shí)向委托人通報(bào)案件進(jìn)展情況，包括報(bào)案進(jìn)程、調(diào)查結(jié)果、賠償協(xié)商情況等，雙方可通過方式、郵件等方式進(jìn)行溝通。委托期限本委托自受托人接獲相關(guān)證據(jù)材料的次日起生效，至受托人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成最終協(xié)議或法律程序結(jié)束為止。委托費(fèi)用受托人代理本案的費(fèi)用將依據(jù)雙方協(xié)商的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。其他事項(xiàng)受托人根據(jù)委托人的指示進(jìn)行案件處理，但需遵守相關(guān)法律法規(guī)及職業(yè)道德，保護(hù)委托人的合法權(quán)益。委托人授權(quán)受托人向有關(guān)部門提供委托人的個(gè)人信息及相關(guān)材料，以便案件處理需要。如發(fā)生案情重大變化或雙方需終止委托關(guān)系，應(yīng)提前書面通知對(duì)方，并協(xié)商處理相關(guān)事宜。簽署委托人簽名：_____________________日期：___________________受托人簽名：_