麻醉科心臟手術(shù)麻醉技術(shù)操作規(guī)范2023版

麻醉科心臟手術(shù)麻醉技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)心臟瓣膜病病人的麻醉第二節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉第三節(jié)肥厚型梗阻性心肌病手術(shù)的麻醉第四節(jié)慢性縮窄性心包炎的麻醉第五節(jié)原發(fā)性心臟腫瘤外科的麻醉第六節(jié)再次心臟手術(shù)的麻醉第七節(jié)心臟急癥或外傷手術(shù)的麻醉第八節(jié)先天性心臟病的麻醉

第一節(jié)心臟瓣膜病病人的麻醉一、二尖瓣狹窄【概述】1.左心房壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷增加，左心房擴(kuò)張，易發(fā)生房顫和形成血栓。心動(dòng)過速減少舒張期充盈時(shí)間，左心房壓力增加，易出現(xiàn)肺水腫。左心室充盈受損，心排血量下降。2.肺靜脈壓和肺血管阻力增高，右心室壓力增加。長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓，引起三尖瓣反流，進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致右心衰竭。【麻醉處理】1.術(shù)前用藥原則是在不影響患者呼吸、循環(huán)功能的前提下，給患者以充分的鎮(zhèn)靜，預(yù)防心動(dòng)過速。2.左心室前負(fù)荷適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，低血壓可因低血容量引起，但要避免補(bǔ)液過快，發(fā)生肺水腫。3.心率避免心率過快，控制房顫患者的心室率，可以使用洋地黃、臼受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥。4.心肌收縮力許多患者在體外循環(huán)后需要變力性藥物的支持。5.體循環(huán)阻力宜維持后負(fù)荷在正常水平。6.肺血管阻力高。避免缺氧和二氧化碳蓄積等任何原因引起的肺動(dòng)脈壓升。二、二尖瓣關(guān)閉不全【概述】1.病因有二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎乳頭肌斷裂。2.左心房和左心室容ht負(fù)荷增加，室壁張力增加。急性導(dǎo)致左心室功能障礙，慢性引起左心室擴(kuò)張和肥厚。3.反流量取決于左心室和左心房的壓力梯度、瓣口面積和射血時(shí)間?！韭樽硖幚怼?.左心室前負(fù)荷維持足夠的前負(fù)荷。2.心率正?；蛳鄬?duì)的心率增快，有助于降低心室容積，使反流減少。3.心肌收縮力避免心肌抑制，許多患者在體外循環(huán)前、后需要變力性藥物支持。4.體循環(huán)阻力，減輕后負(fù)荷有助于緩解病情，避免體循環(huán)阻力增加。三、主動(dòng)脈瓣狹窄【概述】1.病因有風(fēng)濕性心臟病、二瓣葉狹窄、進(jìn)行性鈣化。2.呼吸困難、疲勞和心悸、心絞痛、暈厥和猝死。3.左心室（壓力）后負(fù)荷增加，心肌肥厚、僵硬，心房收縮在維持左心室充盈方面非常重要。4.心室內(nèi)壓的增加、左室的肥厚加上冠狀動(dòng)脈灌注壓的下降，可導(dǎo)致心肌缺血?！韭樽硖幚怼?.麻醉誘導(dǎo)與維持尤其是主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄的患者，應(yīng)特別小心維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。麻醉誘導(dǎo)時(shí)備好血管加壓藥，如去氧腎上腺素，及時(shí)和積極治療因血管擴(kuò)張引起的低血壓。2.左心室前負(fù)荷避免前負(fù)荷過低。慎用擴(kuò)血管藥物，因其降低前負(fù)荷而減少心排血量。3.心率、心律維持稍慢的竇性心率（50?70/min）較為理想。4.體循環(huán)阻力維持后負(fù)荷，以保證冠狀動(dòng)脈灌注壓。5.心肌保護(hù)對(duì)有心肌肥厚者，要保證有充分的心肌保護(hù)，才可進(jìn)行冠狀靜脈竇逆行灌注。四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【概述】1.病因有風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病（動(dòng)脈瘤、梅毒和馬方綜合征）。2.左心室容量負(fù)荷增加，室壁張力增加。急性導(dǎo)致左心室功能障礙；慢性引起左心室向心性肥厚，伴左心室容積增加和左心室壓力輕度增加。3.進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致左心室功能不全?！韭樽硖幚怼?.麻醉誘導(dǎo)與維持高度依賴內(nèi)源性交感張力，麻醉誘導(dǎo)時(shí)宜小心慎重。避免任何心肌抑制和心率減慢。麻醉誘導(dǎo)時(shí)一旦出現(xiàn)低血壓，宜使用正性肌力藥如小劑量麻黃堿或多巴胺，不宜單純使用血管加壓藥，必要時(shí)在麻醉誘導(dǎo)以前就進(jìn)行正性肌力支持。2.左心室前負(fù)荷維持充足的前負(fù)荷。3.心率保持心率正?；蜉p度增加，維持稍快的心率（80?90/min）較為理想。4.心肌收縮力維持心肌收縮力。5.體循環(huán)阻力宜降低后負(fù)荷，改善前向血流。避用血管收縮藥以免加重反流。第二節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉【概述】1.概念及治療原則（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，甚至完全堵塞，使冠狀動(dòng)脈血流不同程度地減少，引起心肌氧供與氧需失去平衡，而導(dǎo)致的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈某部位的脂質(zhì)、黏多糖、血小板及鈣等的沉著，形成粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、血流儲(chǔ)備能力下降，當(dāng)心肌耗氧量增加時(shí)，產(chǎn)生心絞痛，甚至發(fā)生心肌梗死。另外，冠狀動(dòng)脈痙攣在心肌缺血的發(fā)生中也起重要作用。（2）目前冠心病的治療主要包括3種，即藥物治療、介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥物治療是最經(jīng)典的治療方法，仍然占有重要的地位。當(dāng)冠心病經(jīng)藥物治療無效，介入治療后再狹窄或不適于介入治療，心肌梗死后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如室壁瘤、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂等，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄、遠(yuǎn)端血管通暢，均適于外科手術(shù)治療。主要方法包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、室壁瘤切除或折疊術(shù)、室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)等。2.心肌氧供與氧耗的決定因素及左、右心室冠狀動(dòng)脈供血的時(shí)相差異（1）心肌氧供的主要決定因素：動(dòng)脈血氧含量、冠狀動(dòng)脈血流（CBF）。動(dòng)脈血氧含量取決于血紅蛋白濃度、血氧飽和度和氧分壓；CBF=冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）/冠狀血管的阻力（CVR）。心肌代謝產(chǎn)物、自主神經(jīng)張力、內(nèi)分泌激素水平和冠脈解剖等因素影響CVR，CPP主要受血流動(dòng)力學(xué)因素的影響。（2）心肌氧耗的決定因素：心率、心肌收縮力和心室壁張力。其中心率是最主要的影響因素，室壁張力受心室內(nèi)壓（后負(fù)荷）、心室腔大?。ㄇ柏?fù)荷）和室壁厚度等因素的影響。（3）左、右心室冠狀動(dòng)脈供血時(shí)相的差異：供應(yīng)左心室的冠狀動(dòng)脈血流85%來自舒張期，只有15%來自收縮期；大部分血流供應(yīng)左心室心外膜和心肌中層，而左心室心內(nèi)膜下血流則全部來自舒張期。心肌收縮時(shí)，室內(nèi)壓增加，內(nèi)膜下心肌收縮，導(dǎo)致內(nèi)膜下小動(dòng)脈關(guān)閉，故左心室心內(nèi)膜下最易發(fā)生缺血。大多數(shù)人的冠狀動(dòng)脈為右優(yōu)勢(shì)（后降支起源于右冠狀動(dòng)脈），由于右冠狀動(dòng)脈主要供應(yīng)右室壁，故其收縮期與舒張期均有供血。3.冠心病心絞痛的分類和藥物治療（1）根據(jù)WHO將心絞痛分為兩型，勞力性心絞痛、自發(fā)性心絞痛。勞力性心絞痛又分穩(wěn)定勞力、初發(fā)勞力及惡化勞力性心絞痛；自發(fā)性心絞痛根據(jù)發(fā)作時(shí)ST段壓低或抬高分為單純自發(fā)型（ST段壓低）和變異型心絞痛（ST段抬髙）。（2）穩(wěn)定勞力性心絞痛治療以B受體阻滯藥為主，輔以硝酸酯類血管擴(kuò)張藥。初發(fā)勞力性心絞痛，由于病程短，臨床表現(xiàn)差異大，常采用硝酸酯類、鈣拮抗藥鄧受體阻滯藥、抗血小板藥等多種藥物的聯(lián)合治療。對(duì)惡化勞力性心絞痛，常并用硝酸酯類及鈣拮抗藥以預(yù)防冠狀動(dòng)脈收縮，疼痛發(fā)作頻繁時(shí)，常持續(xù)靜滴硝酸甘油。自發(fā)型心絞痛治療藥物以鈣拮抗藥為主，有時(shí)需兩種鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)變異型心絞痛一般不主張單獨(dú)應(yīng)用|3受體阻滯藥?！韭樽硖幚怼?.術(shù)前用藥（1）一般情況下，術(shù)前治療用藥如B受體阻滯藥、鈣離子拮抗藥、硝酸酯類藥應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至手術(shù)當(dāng)日，并根據(jù)術(shù)前心絞痛的性質(zhì)、心絞痛控制的程度及心率、血壓等調(diào)整藥物的劑量，必要時(shí)適時(shí)加量。術(shù)前應(yīng)停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗藥，以防圍手術(shù)期發(fā)生頑固性低血壓。（2）應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物建議根據(jù)病人的用藥史、年齡等具體情況，特別是心功能狀況合理選擇，以消除病人的緊張情緒、充分鎮(zhèn)靜。2.麻醉誘導(dǎo)與維持（1）麻醉誘導(dǎo)：原則是根據(jù)病人的具體情況選擇合理的藥物與劑量，避免血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng)，維持心肌氣供需平衡及機(jī)體重要臟器的有效灌注。目前臨床上最常用的阿片類藥是芬太尼（誘導(dǎo)劑量5?20ptg/kg）或舒芬太尼（誘導(dǎo)劑量1?3Mg/kg），對(duì)于擬在手術(shù)結(jié)束后早期快速拔管的病人可選用瑞芬太尼［0.2.0.5卩g/（kg?min）］。鎮(zhèn)靜藥根據(jù)情況可選用咪達(dá)哩侖（3?5mg）、依托咪酯（0.3mg/kg）或丙泊酚（0.5?lmg/kg）。為達(dá)到適宜的麻醉深度，并抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，避免氣管插管前低血壓，應(yīng)在心電圖和直接動(dòng)脈測(cè)壓的監(jiān)測(cè)下，緩慢、間斷地給藥。如麻醉誘導(dǎo)期間出現(xiàn)不可耐受的低血壓，可靜脈給予小劑妣麻黃堿（3?6mg）或去氧腎上腺素（0.05-0.2mg），?？色@得滿意的效果。（2）麻醉維持：冠心病患者的麻醉維持要求循環(huán)穩(wěn)定，血壓和心率不應(yīng)隨著手術(shù)剌激的強(qiáng)弱而明顯上下波動(dòng)。一般而言，術(shù)前心功能較好的患者，只要尿量滿意，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，無代謝紊亂，靜脈氧飽和度（SvO2）＞70%，體外循環(huán)前心率在50/min左右無需處理；但應(yīng)注意容量的控制，避免容量過度。血運(yùn)重建前控制性心動(dòng)過緩（心率50/min左右）、控制性血壓偏低（收縮壓90?100mmHg）的循環(huán)狀態(tài)，對(duì)無高血壓病史的患者，更有利于心肌氧的供耗平衡和儲(chǔ)備。對(duì)于心功能較差，需要較高的交感張力來維持心排血量的患者，則須努力避免對(duì)心肌的任何抑制，必要時(shí)用正性肌力藥來輔助循環(huán)。3.體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈分流移植術(shù)（CABG）的麻醉（1）心肌保護(hù)和重要臟器灌注：大多數(shù)病人體外循環(huán)期間釆用主動(dòng)脈根部插管正行灌注含血冷晶體停跳液；冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重患者為加強(qiáng)心肌保護(hù)可采用主動(dòng)脈根部插管和冠狀靜脈竇插管行正行、逆行灌注。體外循環(huán)期間機(jī)體其他重要臟器的保護(hù)在于低溫及較高的灌注壓（50?80mmHg），維持SvO2在75%以上。（2）體外循環(huán)期間低血壓、高血壓的處理轉(zhuǎn)流開始后由于多種因素的影響，灌注壓往往較低（30?40mmHg），一般可通過增加體外循環(huán)流量維持血壓在可接受的水平，如血壓持續(xù)在低水平，可通過體外循環(huán)給單純a受體興奮藥，如去氣腎上腺素50?100^g，往往可獲得滿意效果，但應(yīng)注意病人對(duì)去氧腎上腺素的反應(yīng)差異很大。由于多數(shù)冠心病患者年齡較大，常合并髙血壓及全身動(dòng)脈硬化，轉(zhuǎn)流中應(yīng)根據(jù)病人的年齡、溫度、有無合并癥等多種因素確定合適的血壓，一般應(yīng)維持較高的流技［2.4?2.6L/（min-m）］和較高的灌注壓。體外循環(huán)期間高血壓一般可通過加深麻醉、應(yīng)用血管擴(kuò)張藥處理。（3）停機(jī)后的處理：停機(jī)后的處理主要包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥、B受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥等的應(yīng)用，是冠心病麻醉的重要環(huán)節(jié)之一。①冠心病患者由于心肌缺血、心肌梗死或室壁瘤等原因，往往存在有不同程度的心功能不全，使不少醫(yī)師在麻醉處理中顧慮心功能受抑制，常給予正性肌力藥來增強(qiáng)心肌收縮力。但任何正性肌力藥均增加心肌耗氣，從所謂“安全”、“保險(xiǎn)”角度，常規(guī)或預(yù)防性使用正性肌力藥，對(duì)患者并無益處。建議應(yīng)用正性肌力藥的適應(yīng)證：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）>16mmHg，而平均動(dòng)脈壓（MAP）<70mmHg或收縮壓V90mmHg，心臟指數(shù)（CI）<2.2L/（min?m2），SvO2<65%；正性肌力藥可選用多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)等。②硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低心肌氧耗、降低肺動(dòng)脈壓和PCWP，建議在冠心病病人麻醉中應(yīng)用，特別是高血壓、PCWP高、急性左心室或右心室功能不全等情況下應(yīng)用；但須注意硝酸甘油易發(fā)生早期耐受性，而且隨著病人年齡的增長(zhǎng)，效力也逐漸減弱。③B受體阻滯藥對(duì)冠心病患者的有益作用已被充分肯定，根據(jù)具體情況可選用艾司洛爾、美托洛爾等。由于B受體阻滯藥的負(fù)性肌力、負(fù)性變時(shí)等作用，應(yīng)在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下，稀釋、小劑量疊加，從深靜脈（頸內(nèi)或鎖骨下）途徑緩慢給藥，一旦心率出現(xiàn)下降趨勢(shì)即刻停藥。對(duì)于高度依賴交感張力或快速心率來維持心排血量的病人，因易促發(fā)心力衰竭，應(yīng)避免應(yīng)用。鈣通道阻滯藥地爾硫革可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、防治冠狀動(dòng)脈痙攣、增加冠狀動(dòng)脈血流、改善心肌缺血，對(duì)心肌收縮力抑制不明顯，對(duì)于全動(dòng)脈化的病人可選用［劑量1?3mg/（kg?min）］。二氫毗嚏類鈣通道阻滯藥尼卡地平在全動(dòng)脈化的病人也常應(yīng)用。4.非體外循環(huán)CABG的麻醉非體外循環(huán)下CABG由于手術(shù)是在跳動(dòng)的心臟、無機(jī)械輔助循環(huán)的情況下進(jìn)行，因此麻醉處理的困難較大。冠狀動(dòng)脈吻合期間，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、保持冠脈血流量，是麻醉處理的關(guān)鍵。有關(guān)非體外循環(huán)下CABG病人的術(shù)前用藥、麻醉監(jiān)測(cè)、麻醉誘導(dǎo)及維持等見體外循環(huán)CABG麻醉處理章節(jié)。下面簡(jiǎn)要介紹非體外循環(huán)CABG麻醉處理的幾點(diǎn)須注意的事項(xiàng)。（1）容量控制：一般情況下，非體外循環(huán)CABG遠(yuǎn)端吻合口的吻合循序是前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈。吻合回旋支之前應(yīng)限制液體輸入量，因過多的前負(fù)荷增加心臟左心室舒張末容量，心室室壁張力增加，進(jìn)而增加心肌氧耗，而且也降低心肌的灌注壓，減少心肌血供，對(duì)冠心病患者極為不利。同時(shí)，心室過度膨脹增加外科醫(yī)師操作的難度。容量應(yīng)在吻合右冠狀動(dòng)脈時(shí)根據(jù)當(dāng)時(shí)的心率、血壓及失血量等適時(shí)補(bǔ)充。（2）低血壓的處理：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合期間，因搬動(dòng)心臟干擾循環(huán)，血壓一般要有所下降，特別是在吻合回旋支時(shí)，如收縮壓能維持在80mmHg、平均動(dòng)脈壓在60mmHg以上，可暫時(shí)不進(jìn)行處理。如血壓低于上述水平，同時(shí)出現(xiàn)心律失?；騍T段改變，須立即與外科醫(yī)師溝通暫緩搬動(dòng)心臟，使心臟恢復(fù)原位。藥物處理可選擇去甲腎上腺素（5?20mg單次靜注）、去氧腎上腺素（50?200mg單次靜注）或麻黃堿（3?5mg）°一般情況下再次搬動(dòng)心臟，血壓下降、惡性心律失常的發(fā)生往往會(huì)有所減輕，循環(huán)動(dòng)力學(xué)可趨于穩(wěn)定。冠狀動(dòng)脈固定器有壓迫和吸引兩種類型，后者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較前者要小。固定回旋支和下壁血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響最大，宜采取頭低位和向右側(cè)傾斜，不但有利于心臟射血和增加心排血量，而且利于暴露術(shù)野和吻合。（3）硝酸甘油：為避免在冠狀動(dòng)脈吻合期間冠狀動(dòng)脈張力增加或冠狀動(dòng)脈痙攣，也為避免藥物增加外周阻力的同時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈張力的影響，可持續(xù)靜注硝酸甘油，劑量應(yīng)不影響動(dòng)脈血壓。（4）保溫：低溫增加外周血管阻力、心肌氧耗，降低心肌的室顫域值，使心肌應(yīng)激性增加，易發(fā)生心律失常。同時(shí)低溫還增加手術(shù)期間的失血量，因此須注意保溫?？梢允褂米儨靥汉秃粑罋怏w保溫、保濕設(shè)備，盡量保持合適的室溫（＞25°C），患者的中心和外周溫度均應(yīng)維持在36°C以上。第三節(jié)肥厚型梗阻性心肌病手術(shù)的麻醉【概述】肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophicobstructivecardiomyopathy，HOCM）屬原發(fā)性心肌病，病因未明。主要特征為左心室肥厚，以室間隔為甚，由于室間隔高度肥厚向左心室腔內(nèi)突出，收縮時(shí)引起左心室流岀道梗阻。心室肌和室間隔增厚，收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)，使收縮期左心室流出道狹窄，致左心室排血受阻。此類患者的流出道梗阻與瓣膜狹窄引起的梗阻不同，梗阻程度隨每次心搏而變化。由于心肌病理性增厚，心室舒張順應(yīng)性降低，左心室舒張末壓上升，妨礙左心室充盈。正常人左心室舒張末壓在等容舒張期降至最低點(diǎn)，隨之心室快速充盈，而此類患者舒張壓力下降延長(zhǎng)到舒張中期，使心室充盈時(shí)間縮短。凡增強(qiáng)心肌收縮力、減少心室容量、降低血壓的因素均可加重流出道梗阻，而抑制心肌收縮力、增加前負(fù)荷和后負(fù)荷的因素則可減輕流出道梗阻?！韭樽硖幚怼?.術(shù)前用藥術(shù)前服用的B受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥不宜停用，術(shù)日晨應(yīng)給予足量地西泮類藥或鎮(zhèn)靜藥，以消除患者的緊張和恐懼情緒，使患者入手術(shù)室時(shí)進(jìn)入淺睡眠狀態(tài)。2.術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓外，應(yīng)放置食管超聲。食管超聲可評(píng)價(jià)心室的收縮和舒張功能、瓣膜的形態(tài)和功能、左心室流出道的疏通效果及SAM征的改善程度等。3.麻醉原則（1）以適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫种菩募∈湛s力，避免應(yīng)激反應(yīng)。此類患者的左心室收縮功能多較正常人強(qiáng)，對(duì)麻醉藥、（3受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥的耐受力較強(qiáng)，雖術(shù)前2服大量的B受體阻滯藥和（或）鈣通道阻滯藥，心臟仍能耐受較深的麻醉。（2）保持心臟的前、后負(fù)荷，避免使用血管擴(kuò)張藥。此類患者前負(fù)荷下降可使左心室腔容積縮小而加重流出道梗阻。后負(fù)荷降低不僅可反射性增強(qiáng)心肌收縮力，而且增加了左心室與主動(dòng)脈之間的壓力差，也可加重流出道梗阻。如用血管擴(kuò)張藥來降低肺毛細(xì)血管嵌頓壓以求達(dá)到“正常值”，則可能會(huì)促發(fā)低血壓，加重流出道梗阻。如術(shù)中血壓較高，應(yīng)首先加深麻醉；如血壓仍髙，可靜脈注射p受體阻滯藥美托洛爾（0.1?0.3mg/kg）或艾司洛爾（0.5?2mg/kg），也可靜脈注射鈣通道阻滯藥維拉帕米（0.05?0.lmg/kg）或地爾硫革（0.1?0.2mg/kg）.（3）維持“滿意”的心率和血壓，避免使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物。此類患者術(shù)中“滿意”的心率，應(yīng)維持在術(shù)前或略低于術(shù)前安靜時(shí)的水平。麻醉誘導(dǎo)和維持期除保持較深的麻醉外，應(yīng)避免使用可增快心率的藥物。心率增快使舒張期縮短，心室充盈減少，加重流岀道梗阻。一旦發(fā)生，須立即治療。首選藥物為美托洛爾，如血壓也高，可靜脈注射地爾硫革。因該類患者的心房收縮對(duì)左心室充盈至關(guān)重要，如出現(xiàn)異位心律（如房顫等），須積極治療以恢復(fù)竇性心律。由于此類患者對(duì)麻醉的耐受性較強(qiáng)，一般不會(huì)因循環(huán)抑制而發(fā)生低血壓。如術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)首先補(bǔ)足容最，若無效，可用。受體興奮藥增加外周阻力，如小量去氧腎上腺素（苯福林，0.1?0.2mg）或甲氧明（甲氧胺，3?5mg）即可奏效，并可消除或減少左心室與主動(dòng)脈之間的壓力階差而明顯緩解流出道梗阻。第四節(jié)慢性縮窄性心包炎的麻醉【概述】慢性縮窄性心包炎是心包的慢性炎性病變，可引起心包增厚、粘連、縮窄甚至鈣化，使心臟的舒張活動(dòng)受限，從而影響心臟功能，導(dǎo)致心排血血底下降，全身血液循環(huán)障礙。多由結(jié)核性心包炎所致，其次為急性心包炎遷延不愈，由病毒、寄生蟲、縱隔放療、類風(fēng)濕或創(chuàng)傷所致的占少數(shù)，部分病例屬特發(fā)性，原因不明。1.由于縮窄的心包限制雙側(cè)心室的正?；顒?dòng)，右心室的舒張充盈受限，腔靜脈回流受阻，靜脈壓因而升高。肝臟由于慢性淤血而腫大，還可出現(xiàn)腹水、胸腔積液和下肢水腫。左心室舒張充盈受限制時(shí)，引起肺循環(huán)淤血和壓力增高，臨床上可出現(xiàn)呼吸困難。2.由于心臟舒張充盈功能受限，導(dǎo)致每搏量下降、心排血量下降、血壓下降，心室舒張末壓增高。交感神經(jīng)反射性興奮，出現(xiàn)代償性心率增快，這是唯一的代償機(jī)制。心率增快不足以滿足需要時(shí)，則出現(xiàn)心源性休克?！韭樽硖幚怼?.術(shù)前準(zhǔn)備。加強(qiáng)全身支持，如低鹽及高蛋白飲食，輸注清蛋白和少量新鮮血液。心率過快者可給予小劑量洋地黃，控制心率不超過120/mino利尿、補(bǔ)鉀，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。2.氣管插管全身麻醉。選擇對(duì)循環(huán)功能抑制最小的藥物，用乙托咪酯0.15?0.3mg/kg，或咪達(dá)喳侖0.05-0.1mg/kg，芬太尼10?20〃g/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，肌松藥選擇應(yīng)根據(jù)心率決定，避免心動(dòng)過速或過緩，維持適當(dāng)心率對(duì)保持心排血量很重要。3.術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心率的變化。手術(shù)開始即可使用較大量的利尿藥。心包切除前注意補(bǔ)充容量，維持血壓；心包切除后控制輸液，較好地維持容量負(fù)平衡，維護(hù)心功能。4.應(yīng)密切觀察術(shù)野的狀況。鋸開胸骨后牽開器應(yīng)逐漸撐開，過快、過度的牽拉可使心包更加繃緊，心室充盈驟減，血壓下降。游離兩側(cè)胸膜附近的心包時(shí)應(yīng)手控呼吸配合外科醫(yī)師操作。游離下腔靜脈入口處及心尖部時(shí)常發(fā)生較明顯的低血壓，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓并隨時(shí)與外科醫(yī)師聯(lián)系，防止長(zhǎng)時(shí)間低血壓誘發(fā)室顫。心包尚未剝離之前發(fā)生室顫時(shí)無法放置去顫電極，使心臟復(fù)蘇更加困難。同時(shí)密切注意可能出現(xiàn)的膈神經(jīng)損傷、冠狀動(dòng)脈損傷和心肌破裂等其他手術(shù)并發(fā)癥。5.體位宜采用適當(dāng)頭高位，防止心包剝離后靜脈回流驟增，失去心包的脆弱心肌不能適應(yīng)而產(chǎn)生急性心力衰竭。此時(shí)，應(yīng)限制液體輸入，立即應(yīng)用洋地黃和利尿藥，必要時(shí)可用多巴胺3?5、g/（kg?min）泵入，維持循環(huán)平穩(wěn)。6.心肌長(zhǎng)久受壓，活動(dòng)受限，心肌萎縮，心包剝離后室壁水腫，收縮無力易于擴(kuò)張，因此術(shù)后充血性心力衰竭是死亡的主要原因。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，繼續(xù)強(qiáng)心利尿，嚴(yán)格控制液體輸入量。多巴胺可持續(xù)到術(shù)后2?3d，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸支持和氣管插管時(shí)間。第五節(jié)原發(fā)性心臟腫瘤外科的麻醉【概述】原發(fā)性心臟腫瘤是指起源于心壁或心腔的腫瘤，不包括轉(zhuǎn)移至心臟的腫瘤，可分為良性和惡性，前者約占70%，包括黏液瘤和非黏液瘤，黏液瘤占40%?50%，后者以肉瘤為主。腫瘤的性質(zhì)與位置不同，所引起的病理生理與血流動(dòng)力學(xué)改變亦不同。黏液瘤通常帶蒂，突入心腔，質(zhì)脆，瘤組織易脫落引起栓塞，可隨心內(nèi)血流運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致瓣膜啟閉異常，主要的特點(diǎn)是心臟雜音隨體位的改變而變化。其他類型腫瘤可擠壓或浸潤(rùn)心肌，引起心臟舒縮功能障礙，突入心腔能使血流梗阻。一些腫瘤能導(dǎo)致心包積液，產(chǎn)生心臟壓塞（心包填塞）癥狀。原發(fā)性心臟腫瘤麻醉風(fēng)險(xiǎn)包括：1.左心房黏液瘤因體位變動(dòng)可堵塞二尖瓣口，導(dǎo)致急性肺水腫。右心房、右心室腫瘤可引起反復(fù)發(fā)生的肺動(dòng)脈栓塞，而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。2.腫瘤脫入瓣口造成梗阻，或大量心包積液發(fā)生心臟壓塞時(shí)，常需急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備可能不完善?！韭樽硖幚怼?.術(shù)前用藥在避免抑制呼吸、循環(huán)的前提下，消除患者緊張情緒。2.術(shù)中監(jiān)測(cè)除心臟手術(shù)常規(guī)監(jiān)測(cè)外，有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)術(shù)中經(jīng)食管超聲（TEE），可確定腫瘤位置，及隨血流運(yùn)動(dòng)情況。對(duì)于右心房腫瘤患者，可指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師靜脈插管，以免腫瘤脫落引起栓塞等并發(fā)癥。注意監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），一些左心房黏液瘤患者可發(fā)生肝素耐藥，主要原因是血漿抗凝血酶皿的含量和活性降低。3.麻醉特點(diǎn)因腫瘤引起的血流動(dòng)力學(xué)改變不同而異，左心房黏液瘤的麻醉與二尖瓣狹窄麻醉處理原則相似。（1）從麻醉誘導(dǎo)至建立體外循環(huán)這段時(shí)間，應(yīng)盡量避免患者體位過多變動(dòng)。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)到手術(shù)間，體外循環(huán)機(jī)器要準(zhǔn)備好，以備發(fā)生嚴(yán)重血流梗阻時(shí)緊急建立體外循環(huán)。（2）對(duì)于肝素耐藥患者，在追加肝素的同時(shí)給予新鮮冷凍血漿2U。（3）體外循環(huán)開始后維持適當(dāng)偏低的血壓，并盡早使心臟停搏，對(duì)防止腫瘤脫落有益。（4）圍手術(shù)期注意觀察和監(jiān)測(cè)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。（5）有些少見的心臟嗜銘細(xì)胞瘤患者，術(shù)前根據(jù)其分泌成分不同，選擇應(yīng)用B受體阻滯藥，控制好血壓、心率。手術(shù)操作觸及瘤體會(huì)發(fā)生嚴(yán)重高血壓，可根據(jù)血壓升高情況輸注酚妥拉明，而切除腫瘤后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，除補(bǔ)液外，可能還需要使用a受體興奮藥。第六節(jié)再次心臟手術(shù)的麻醉【概述】因原發(fā)疾病不同，病理生理也不同，具體可參照相應(yīng)章節(jié)。然而，再次心臟手術(shù)有一些共同點(diǎn)：1.再次手術(shù)原因多為原發(fā)疾病的繼續(xù)治療或惡化。2.與初次手術(shù)相比，再次手術(shù)時(shí)患者年齡增大，原有疾病如先天性心臟病、瓣膜病和冠心病惡化，多數(shù)伴有心功能受損，存在心肌缺血，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。3.有時(shí)需急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備不足。4.手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中心臟表面游離操作時(shí)，心肌損傷嚴(yán)重。5.嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率增加，死亡率增加。麻醉風(fēng)險(xiǎn)包括：1.滲血及大出血原因有術(shù)前抗凝藥物應(yīng)用不當(dāng)，患者自身凝血機(jī)制障礙，術(shù)中游離粘連組織致創(chuàng)面廣泛滲血，術(shù)后魚精蛋白中和不足。開胸時(shí)可岀現(xiàn)右心房、右心室或主動(dòng)脈撕裂，造成致命性大出血。2.體外循環(huán)前發(fā)生室顫心臟表面游離操作、電刀刺激等因素是室顫的主要原因，其次，術(shù)中大出血、過敏反應(yīng)，灌注壓下降，也可導(dǎo)致室顫發(fā)生。術(shù)前消化系統(tǒng)淤血，營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥，內(nèi)環(huán)境紊亂，亦可能是室顫高發(fā)的原因。心臟完全游離前除顫困難，多需心臟按摩緊急建立體外循環(huán)，心功能受損嚴(yán)重，圍手術(shù)期循環(huán)衰竭，死亡率增加。3.心功能損傷術(shù)前心功能差，術(shù)中游離心臟表面造成心肌損傷，心肌保護(hù)不佳，心臟負(fù)荷改變，如合并或類似于縮窄性心包炎剝脫后或瓣膜置換后的心室前負(fù)荷突然增加。4.過敏反應(yīng)發(fā)生率增高心臟手術(shù)中較易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物有抑肽酶、魚精蛋白等。再次手術(shù)患者是發(fā)生過敏反應(yīng)的高危人群，尤其是半年內(nèi)再次應(yīng)用上述藥物者。再次應(yīng)用抑肽酶過敏反應(yīng)發(fā)生率為2.5%?！韭樽硖幚怼吭俅问中g(shù)麻醉處理與其相應(yīng)首次手術(shù)基本原則相同，但因麻醉風(fēng)險(xiǎn)不同而有其特殊性。1.術(shù)前評(píng)估及用藥了解病史、各種檢查結(jié)果及術(shù)前治療情況。初步評(píng)估患者對(duì)手術(shù)麻醉耐受情況。術(shù)前1周停用阿司匹林，瓣膜病術(shù)前3d停用華法林，可改用低分子肝素抗凝。術(shù)前用藥原則為在不影響呼吸、循環(huán)的前提下，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，消除患者緊張。2.麻醉前準(zhǔn)備及術(shù)中監(jiān)測(cè)備好搶救藥物、體外除顫器，除顫電極最好選用粘貼于患者背部的軟式除顫電極。監(jiān)測(cè)應(yīng)全面，如ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（穿刺部位應(yīng)選擇上肢，因此類手術(shù)多需股動(dòng)、靜脈建立體外循環(huán)）、中心靜脈壓、SpO2、鼻咽與直腸溫度，建議使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管。有條件可應(yīng)用TEE。3.血液保護(hù)（1）術(shù)前積極治療凝血機(jī)制異常，及時(shí)停用抗凝藥物。（2）應(yīng)用肝素時(shí)間應(yīng)征求外科醫(yī)師的意見，以減少滲血，采用自體血回收裝置，預(yù)先備好體外循環(huán)機(jī)。合理使用大劑量抑肽酶。（3）外科醫(yī)師可先游離岀股動(dòng)、靜脈，一旦出現(xiàn)致命性大出血，應(yīng)立即給予肝素，建立體外循環(huán)，如升主動(dòng)脈破裂，轉(zhuǎn)機(jī)后應(yīng)采用深低溫，停循環(huán)繼續(xù)開胸，這樣可避免繼續(xù)開胸時(shí)血液從破裂口流出，而無有效血液循環(huán)。注意監(jiān)測(cè)ACT，因肝素有可能從破裂的心臟或大血管流失，造成抗凝不足，此時(shí)可在體外循環(huán)機(jī)中預(yù)充肝素。（4）合理使用血液保護(hù)藥物。4.體外循環(huán)前室顫應(yīng)對(duì)及心肌保護(hù)（1）術(shù)前調(diào)整好心功能，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保持水、電解質(zhì)平衡。（2）備好搶救藥物，備體外除顫電極（麻醉誘導(dǎo)前背部貼好軟性體外除顫電極），最好游離出股動(dòng)、靜脈，以便一旦出現(xiàn)室顫和復(fù)蘇困難，盡快建立體外循環(huán)。（3）術(shù)中小心使用電凝和電刀，避免引發(fā)室顫，尤其在游離心包粘連時(shí)，及時(shí)提醒外科醫(yī)師。（4）積極預(yù)防及處理術(shù)中突發(fā)心血管事件，如大出血、過敏反應(yīng)。應(yīng)在基本具備快速建立體外循環(huán)的前提下使用抑肽酶。（5）大劑量芬太尼麻醉能減少應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定，避免循環(huán)抑制藥物，體外循環(huán)前少用或不用吸入麻醉藥物。第七節(jié)心臟急癥或外傷手術(shù)的麻醉心臟急癥手術(shù)的主要特點(diǎn)是病情緊急，沒有足夠的準(zhǔn)備時(shí)間，有時(shí)甚至邊搶救邊了解病情，故對(duì)麻醉科醫(yī)師的應(yīng)急處理能力提岀較大考驗(yàn)。臨床常見的有內(nèi)科介入治療失敗及其并發(fā)癥需要緊急進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥威脅生命、心臟外傷和心臟壓塞等緊急狀況。一、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（一）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者通常術(shù)前尚有一定的準(zhǔn)備時(shí)間，可以完成必要的病史和體格檢查，盡量調(diào)節(jié)心血管功能到適當(dāng)程度，但術(shù)前可能已經(jīng)接受抗凝或溶栓治療。盡管可以耐受一定的常規(guī)醫(yī)囑時(shí)間，但在心肌梗死早期就迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，仍然是減少并發(fā)癥和病死率的最有效方法，提倡在急性心肌梗死發(fā)病4?6h，進(jìn)行緊急CABG以挽救心肌。1.術(shù)前評(píng)估（1）等待進(jìn)入手術(shù)室期間，病人可以轉(zhuǎn)移到ICU或冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU），以便在病情變化時(shí)得到外科、麻醉科和重癥監(jiān)護(hù)人員的快速處理。（2）迅速進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，可在穩(wěn)定病人或向手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)進(jìn)行。將評(píng)估限于必要的病史、體格檢査、估計(jì)心肺儲(chǔ)備、損傷情況、側(cè)支循環(huán)程度和左心室功能。（3）勞力性心絞痛可能需要使用硝酸甘油、肝素、溶栓治療和鎮(zhèn)痛藥。（4）低氧血癥可能與左心室功能不全、肺水腫有關(guān)，需要吸氧。（5）適當(dāng)?shù)匕参亢玩?zhèn)靜，減輕緊張情緒。苯二氮革類和阿片類藥可能影響心肺功能，應(yīng)在監(jiān)測(cè)下使用。（6）術(shù)前盡可能建立有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。（7）改善心臟功能，適當(dāng)補(bǔ)充液體、使用血管活性藥物。注意轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的監(jiān)護(hù)。（8）禁飲食時(shí)間不足者注意誤吸。2.術(shù)中處理（1）正在使用抗凝藥物者，警惕置入有創(chuàng)監(jiān)測(cè)時(shí)出血?？焖偻瓿芍行撵o脈通路，避免延誤體外循環(huán)的建立。（2）麻醉誘導(dǎo)和維持。預(yù)防氣管插管和外科刺激引起的高血壓，同時(shí)避免心肌過度抑制和外周血管擴(kuò)張。選擇以阿片類鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)的復(fù)合麻醉技術(shù)，可用依托咪酯和小劑量阿片類藥快速麻醉誘導(dǎo)，但對(duì)處于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的邊緣患者，適當(dāng)減少鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥的劑量。（3）內(nèi)科介入治療后冠狀血管內(nèi)膜常明顯腫脹，易發(fā)生動(dòng)脈血流阻塞，需要維持適當(dāng)?shù)捏w循環(huán)灌注，以保證冠狀動(dòng)脈的灌注，特別是右冠狀動(dòng)脈損傷時(shí)。（4）體外循環(huán)者常規(guī)給予足量的抑肽酶。（5）建議給予鎂劑（劈胸骨時(shí)靜脈給予1?2g硫酸鎂）預(yù)防心律失常。（6）脫離體外循環(huán)時(shí)常須同時(shí)給予正性肌力藥和IABP?？陕?lián)合使用腎上腺素、去甲腎上腺素和（或）米力農(nóng)等。（7）停止體外循環(huán)后縱隔出血很常見，通常需要血液制品。（二）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者臨床表現(xiàn)可為輕度左心室功能紊亂到心源性休克，甚至心臟驟停?？焖俳Ⅲw外循環(huán)，迅速和有條不紊地進(jìn)行外科處理。1.術(shù)前評(píng)估（1）及時(shí)處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心肌缺血患者，需要足夠的麻醉人員有效地管理氣道和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。外科人員需要迅速刷手，隨時(shí)準(zhǔn)備開始手術(shù)。灌注師需要快速完成體外循環(huán)準(zhǔn)備.（2）低心排血量、伴有肺水腫和組織灌注不足者，麻醉用藥須小劑量、逐漸追加，避免任何低血壓的可能性。有時(shí)需要在全麻誘導(dǎo)前，局麻下行股動(dòng)脈和股靜脈插管，便于病人不穩(wěn)定時(shí)立即啟動(dòng)體外循環(huán)。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室前已經(jīng)氣管插管和機(jī)械通氣的患者，有時(shí)僅需要給予肌松藥和吸入低濃度麻醉藥即可。麻醉性鎮(zhèn)痛藥如芬太尼，可在以后追加或根據(jù)病人對(duì)?外科刺激的反應(yīng)需要時(shí)追加。（4）心臟驟停者需要連續(xù)心臟按壓，間斷時(shí)間不應(yīng)＞20s，皮膚消毒和鋪巾期間不能停止按壓。胸骨劈開后繼續(xù)進(jìn)行胸內(nèi)心臟按壓。（5）可以使用介入治療時(shí)插入的導(dǎo)管建立有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，以避免延長(zhǎng)手術(shù)開始時(shí)間。2.術(shù)中處理（1）當(dāng)危重病人突然送到手術(shù)室時(shí)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)沉著冷靜，避免場(chǎng)面忙亂，與外科醫(yī)師和灌注師之間必須有很好的交流和溝通。（2）建立體外循環(huán)前須保持體循環(huán)血壓。（3）盡早給予肝素，以便在血流動(dòng)力學(xué)惡化和需要緊急體外循環(huán)時(shí)，保證有足夠的抗凝作用。（4）動(dòng)脈或靜脈插管的選擇根據(jù)臨床情況。（5）通常體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，體外循環(huán)期間必須監(jiān)測(cè)肝素、血糖、血紅蛋白、代謝和尿量。（6）脫離體外循環(huán)可能很困難，有時(shí)需要反復(fù)試脫。（7）準(zhǔn)備好需要的血管活性藥物JABP設(shè)備。（8）必要時(shí)選擇合適的時(shí)機(jī)安置Swan-Ganz導(dǎo)管。（三）術(shù)后處理1.介入失敗后CABG死亡的術(shù)前危險(xiǎn)因素：既往心肌梗死、需要心肺復(fù)蘇、心源性休克、左心室功能損害、多支冠狀動(dòng)脈病變、高齡和再次冠狀動(dòng)脈手術(shù)等。2.術(shù)后早期通常需要鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣。3.在ICU要糾正凝血功能障礙、調(diào)整前負(fù)荷和改善外周灌注。4.切記在撤除任何心肺支持之前都要有一定時(shí)間的心血管穩(wěn)定期，停用血管活性藥物時(shí)，緩慢減量并評(píng)估病人減量后的心血管反應(yīng)。術(shù)后早期有時(shí)須短暫停用鎮(zhèn)靜以評(píng)估神經(jīng)狀況。5.警惕術(shù)后病人處于圍手術(shù)期心肌梗死、多器官功能紊亂和院內(nèi)死亡的高危時(shí)期。二、急性室間隔穿孔1.室間隔梗死通常發(fā)生在急性心肌梗死后的2?6d。室間隔穿孔最常發(fā)生在首次透壁性心肌梗死而側(cè)支循環(huán)缺乏者，最常見部位是室間隔前部。由于室間隔缺損導(dǎo)致左向右的分流，使右心室容量超負(fù)荷、肺水腫、雙心室衰竭，最終引起心源性休克。通過超聲心動(dòng)圖可以確定。超過1/4的病人同時(shí)需要心肌再血管化。2.麻醉處理（1）穩(wěn)定病情和做好手術(shù)準(zhǔn)備。左向右分流的程度決定手術(shù)的緊急性。大多數(shù)病人需要IABP和心臟支持藥物。（2）維持前負(fù)荷和心肌收縮力。（3）保持灌注壓的同時(shí)降低后負(fù)荷。（4）避免心肌抑制。（5）避免增高或降低肺血管阻力的操作。.（6）CABG后保持較低后負(fù)荷。3.手術(shù)病死率與手術(shù)時(shí)的心功能狀態(tài)有關(guān)，術(shù)后持續(xù)性心源性休克預(yù)后較差。三、急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1.急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急癥手術(shù)的常見原因有心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層和瓣膜置換后瓣周漏。由于左心室容量負(fù)荷突然增多，使左心室舒張末期壓進(jìn)行性增高，起初二尖瓣提前關(guān)閉，有助于防止肺血超負(fù)荷，但左心室的逐漸擴(kuò)張，導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大和功能性二尖瓣反流，最終損害心室功能。每搏量減低和左心室舒張末壓的增加，導(dǎo)致心臟指數(shù)下降、冠狀動(dòng)脈灌注壓降低和肺水腫。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的有效治療是主動(dòng)脈瓣置換。2.麻醉處理（1）維持竇性心律，心率維持在80?90/min。（2）降低后負(fù)荷（慎重，突然下降可引起冠狀動(dòng)脈灌注不足），使用藥物有硝普鈉、硝酸甘油等。（3）維持或必要時(shí)增加前負(fù)荷。由于二尖瓣反流的影響，Swan-Ganz導(dǎo)管可能對(duì)前負(fù)荷估計(jì)偏低。（4）避免心肌抑制。正性肌力藥物對(duì)維持心率和增強(qiáng)心肌收縮力有益，但在主動(dòng)脈夾層破裂者慎用。（5）禁忌使用IABP，同樣不適合使用股動(dòng)脈-股靜脈轉(zhuǎn)流。（6）端坐呼吸、低氧血癥、低血壓和嚴(yán)重肺水腫的患者，麻醉誘導(dǎo)可非常困難，即使小劑量的麻醉藥，都可能引起急劇的血壓降低。四、急性二尖瓣關(guān)閉不全1.急性心肌梗死后有0.5%的病人可發(fā)生急性二尖瓣反流，可能是瓣膜本身?yè)p壞（急性心內(nèi)膜炎）、瓣環(huán)擴(kuò)大或缺血、乳頭肌斷裂伴瓣下結(jié)構(gòu)病變的結(jié)果。急性反流使順應(yīng)性差的左心房擴(kuò)張，導(dǎo)致左心房和肺動(dòng)脈壓突然增高。伴隨著左心室功能不全，臨床上表現(xiàn)為肺水腫、低氧血癥、低血壓和心源性休克。病人狀況迅速惡化，手術(shù)前常常需要血管活性藥物和IABP治療。手術(shù)治療的方法有瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)。2.麻醉處理。（1）穩(wěn)定病情，如果可能術(shù)前應(yīng)盡量插入Swan-Ganz導(dǎo)管。（2）使用TEE監(jiān)測(cè)心臟和瓣膜功能及其修復(fù)情況。（3）保持心率和前負(fù)荷.（4）維持或增加心肌收縮力，減輕后負(fù)荷（減少反流量）。（5）脫離體外循環(huán)常出現(xiàn)低心排血量綜合征，是術(shù)后患者死亡的最常見原因。通常需要正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥。五、心臟外傷1.急救處理（1）抗休克治療：盡快放置中心靜脈測(cè)壓管，快速靜脈輸血和補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，支持血液循環(huán)，適當(dāng)使用升壓藥物。心臟外傷患者常規(guī)準(zhǔn)備血液回輸裝置。（2）保持呼吸道通暢，支持呼吸功能：迅速氣管插管建立人工氣道，人工呼吸。血胸或（和）氣胸者，胸腔插管行閉式引流。（3）心包穿刺：確診心臟壓塞者，緊急行心包穿刺術(shù)。經(jīng)心包穿刺急救后，盡快準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備以快速大量輸血為主，輔助其他抗休克措施。低血壓時(shí)，可適量給予升壓藥物（如多巴胺等），以增加心肌收縮力。2.麻醉處理（1）特殊處理。刺入心臟的刺傷物如尖刀留在胸壁，術(shù)前不宜拔出。手術(shù)前發(fā)生心臟驟停，須緊急開胸做心臟擠壓，解除心臟壓塞，并以手指暫時(shí)控制出血部位，改善心排血量。體外心臟按摩不僅無效，而且加重心臟壓塞。（2）快速建立監(jiān)測(cè)和靜脈通路，迅速補(bǔ)充血容量和穩(wěn)定循環(huán)。（3）麻醉誘導(dǎo)和維持。全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)時(shí)可因擴(kuò)張周圍血管誘發(fā)心臟停搏，因此要準(zhǔn)備緊急開胸。手術(shù)開始時(shí)淺麻醉，病情危急、神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。（4）在心臟壓塞時(shí)，因心包張力極高，一旦切開減壓，血液涌出，患者可有血流動(dòng)力學(xué)改善，但應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。顯露心臟傷口后可用手指按壓暫時(shí)止血，然后進(jìn)行修補(bǔ)縫合。第八節(jié)先天性心臟病的麻醉一、先天性心臟病的病理生理先天性心臟?。ê?jiǎn)稱先心?。┓N類繁多，同種病變之間的差別也很大。其病理生理取決于心內(nèi)分流和阻塞性病變引起的解剖和生理變化。從血流動(dòng)力學(xué)角度可以分以下4種類型：分流性病變，梗阻性病變，反流性病變，混合性病變。二、各種先天性心臟病的麻醉（一）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）【概述】1.分流量的大小取決于導(dǎo)管的直徑和體血管阻力（SVR）與肺血管阻力（PVR）比值（SVR/PVR）。2.動(dòng)脈導(dǎo)管分流，使主動(dòng)脈舒張壓降低，心肌灌注減少。3.主動(dòng)脈分流使肺血增多，左心室舒張末容量增大，導(dǎo)致左心室擴(kuò)張、肥厚和舒張末壓力升高。4.當(dāng)左心房壓增高時(shí)導(dǎo)致肺水腫，肺血管阻力增高，從而右心負(fù)荷增加。【麻醉處理】1.同時(shí)監(jiān)測(cè)右上肢和股動(dòng)脈血壓，輔助判斷主動(dòng)脈縮窄和避免外科誤操作。2.全麻下結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)施行控制性降壓。3.深低溫低流量體外循環(huán)經(jīng)肺動(dòng)脈縫閉時(shí)，須注意避免主動(dòng)脈進(jìn)氣。（二）主-肺動(dòng)脈間隔缺損【概述】1.與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相似。2.分流直接從主動(dòng)脈灌入肺動(dòng)脈，缺損較大，分流量多。3.缺損較大時(shí)，早期即出現(xiàn)充血性心力衰竭。4.肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻塞性病變發(fā)生早?！韭樽硖幚怼?.小嬰兒體外循環(huán)前控制肺血流，使氧飽和度維持在80%?85%。2.術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良和肺血管病變的，麻醉誘導(dǎo)時(shí)吸高濃度氧。避免誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象。3.體外循環(huán)后要降低肺血管阻力，鎮(zhèn)靜，適當(dāng)過度通氣。（三）共同動(dòng)脈干【概述】1.主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈共干，同時(shí)給冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和體循環(huán)動(dòng)脈供血。根據(jù)肺動(dòng)脈在共干上的發(fā)出位置不同分為4型。一組半月瓣連接兩個(gè)心室。2.新生兒初期，隨著PVR的下降，肺血流逐漸增加，最后導(dǎo)致充血性心力衰竭（CHF）。3.肺靜脈血和體循環(huán)靜脈血通過室間隔缺損不同程度雙向混合。4.肺血過多，心臟做功增加，舒張壓降低，容易發(fā)生心肌血供不足。5.嬰兒早期即可發(fā)生肺血管梗阻性病變。【麻醉處理】1.體外循環(huán)前的管理與主-肺動(dòng)脈間隔缺損相似。2.存在CHF可使用正性肌力藥支持。3.使用大劑量芬太尼麻醉（＞50Mg/kg），以保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。4.術(shù)中盡量維持肺循環(huán)血量/體循環(huán)血量（Qp/Qs）平衡，避免過度通氣和吸入高濃度氧。5.當(dāng)平衡難以調(diào)整時(shí)'，手術(shù)者可暫時(shí)壓迫肺動(dòng)脈來限制肺血流，以改善體循環(huán)和冠狀動(dòng)脈灌注。6.已經(jīng)有明顯肺動(dòng)脈高壓的較大嬰兒，麻醉中吸入氧濃度可提高到80%以上。7.體外循環(huán)后，大部分患兒需要正性肌力藥物支持，降低心臟前后負(fù)荷，維護(hù)心臟的功能。8.由于此類患兒常合并有DiGeorge綜合征，靜脈持續(xù)輸注鈣劑有利于維持循環(huán)穩(wěn)定。9.體外循環(huán)后，要適當(dāng)過度通氣，純氧通氣，糾正酸中毒和吸入NO。10.術(shù)后鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣至少24h，以避免發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象。（四）房間隔缺損（ASD）【概述】1.分流量取決于缺損的大小和右心室與左心室的相對(duì)順應(yīng)性。2.右心室容量超負(fù)荷，導(dǎo)致右心室肥厚，順應(yīng)性逐漸下降。3.肺血增多，隨年齡增長(zhǎng)，肺血管發(fā)生病變。4.分流量大的發(fā)生房性心律失常的比例增加。5.肺動(dòng)脈高壓發(fā)生較晚，一般10歲以內(nèi)沒有癥狀，很少發(fā)展為Eisenmenger綜合征。【麻醉處理】1.由于嬰幼兒期很少有心肺功能改變，麻醉無特殊要求。2.體外循環(huán)后中心靜脈壓數(shù)值對(duì)液體補(bǔ)充指導(dǎo)意義不大，避免液體過負(fù)荷發(fā)生急性肺水腫。3.手術(shù)在全麻下進(jìn)行，注意保溫。4.放置封堵器過程中，位置不當(dāng)時(shí)可引起二尖瓣位置異常，血壓會(huì)發(fā)生明顯變化。（五）室間隔缺損（VSD）【概述】1.缺損分4種類型：膜周型、肺動(dòng)脈干下型、肌型和混合型。最常見的是先天性心臟?。ㄕ?0%）。2.缺損大小與臨床癥狀相關(guān)。肺血多，常表現(xiàn)左心室肥厚。3.心臟雜音由強(qiáng)變?nèi)跎踔料?，是肺?dòng)脈壓進(jìn)行性增高的發(fā)展過程。4.限制性VSD分流量取決于缺損的大小和左右心室間壓力差。5.非限制性VSD分流量?jī)H依賴于PVR/SVR之比，左右心室間無壓差。6.15%的病人在20歲左右發(fā)展為不可逆的嚴(yán)重肺血管梗阻性病變。7.非限制性VSD嬰兒在生后3個(gè)月內(nèi)可發(fā)生CHF?！韭樽硖幚怼?.非限制VSD小嬰兒麻醉處理中，體外循環(huán)前要適當(dāng)限制肺血流，避免肺損傷和體循環(huán)灌注不足。2.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患兒（1）要防止PaCO2增高，以避免肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高，肺血流減少。（2）脫離體外循環(huán)機(jī)困難時(shí)，首先排除外科因素（殘留VSD和存在PDA），聯(lián)合使用正性肌力藥和血管活性藥。（3）留置左房管為脫離體外循環(huán)機(jī)時(shí)泵入藥物使用。（4）術(shù)后早期加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，降低肺血管的反應(yīng)性。3.如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，可試用山苞若堿和異丙腎上腺素治療，無效用起搏器。4.有明顯心室肥厚和擴(kuò)大者，常須使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)和硝酸甘油等藥物。（六）心內(nèi)膜墊缺損【概述】1.可分為部分、過渡和完全3型。常伴發(fā)各種綜合征，如唐氏綜合征、Noonan綜合征和Ellis-vanCreveld綜合征。2.部分型心內(nèi)膜墊缺損（PECD）發(fā)生CHF取決于左向右分流量和二尖瓣反流程度。3.過渡型的癥狀相對(duì)最輕。4.完全型心內(nèi)膜墊缺損（TECD）中缺損為非限制性，早期即可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓或CHF?！韭樽硖幚怼?.體外循環(huán)前控制肺血流，限制吸入氧濃度和防止過度通氣。2.TEE評(píng)估矯治后房室瓣功能和心室功能。3.術(shù)中放置左心房測(cè)壓管，指導(dǎo)容量管理和使用正性肌力藥等血管活性藥物。4.體外循環(huán)后肺動(dòng)脈高壓的處理。（1）吸入100%的氧，過度通氣。（2）吸入NO。5.脫離體外循環(huán)機(jī)困難，可以從左心房管使用縮血管藥物，而從右心房管使用血管擴(kuò)張藥。6.對(duì)于有房室瓣反流和殘余VSD，使用米力農(nóng)，降低后負(fù)荷。7.房室傳導(dǎo)功能異常者，進(jìn)行房室順序性起搏對(duì)于減少房室瓣反流和改善心臟功能有益。（七）右心室雙出口【概述】1.大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位型（Taussig-Bing畸形）肺動(dòng)脈下VSD，伴有或不伴有肺動(dòng)脈狹窄。表現(xiàn)類似伴有VSD的大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（TGA）。肺血流增加，易發(fā)生CEF和肺血管病變。2.伴大VSD型主動(dòng)脈下VSD，不伴有肺動(dòng)脈狹窄。由于肺血管阻力降低，故肺血過多。3.法洛四聯(lián)癥型主動(dòng)脈下VSD，伴有肺動(dòng)脈狹窄。肺血流梗阻為固定性?！韭樽硖幚怼?.肺血過多的應(yīng)注意維持或增加肺血管阻力。2.肺血少的應(yīng)注意改善肺血流。3.圍手術(shù)期肺動(dòng)脈高壓的須過度通氣、吸入100%的氧、適當(dāng)堿化血液、深度鎮(zhèn)靜。4.及時(shí)診斷和處理心律失常。5.常須使用正性肌力藥物支持。（八）肺靜脈畸形引流【概述】1.部分性肺靜脈畸形引流（1）病理生理變化與單純的房間隔缺損類似。（2）左向右分流導(dǎo)致肺血增加，右心房和右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張。（3）分流量大小取決于參與畸形引流的肺靜脈支數(shù)、畸形引流的肺葉、肺血管阻力和右心房室的順應(yīng)性。2.完全性肺靜脈畸形引流（1）完全性肺靜脈畸形引流分4型：心上型，心內(nèi)型，心下型和混合型。（2）存在梗阻肺靜脈畸形引流，梗阻原因可以是先天狹窄、發(fā)育不良或外在器官壓迫，以心下型更為常見。梗阻引起肺水腫導(dǎo)致肺靜脈高壓，肺動(dòng)脈血管代償性收縮。右心室收縮壓和舒張末壓增高，導(dǎo)致右心房壓增高產(chǎn)生房水平的右向左分流。體循環(huán)逐漸低氧，進(jìn)而發(fā)生代謝性酸中毒，臟器功能受累。3.無梗阻性肺靜脈畸形引流（1）肺靜脈血回流引起左向右分流，使右心房、右心室擴(kuò)大，肺循環(huán)血量過多，最后導(dǎo)致右心衰竭。（2）右側(cè)房室的擴(kuò)張，限制性的卵圓孔（或房間隔缺損）的左側(cè)心容量供給，導(dǎo)致左側(cè)心發(fā)育小。（3）室間隔向左側(cè)移位，導(dǎo)致左心室排血量進(jìn)一步減少。（4）80%為卵圓孔未閉或限制性房間隔缺損，不治療會(huì)早期死亡。有20%的病人是非限制性房間隔缺損，未經(jīng)治療在30?40歲發(fā)展為右心衰竭和肺動(dòng)脈高壓?！韭樽硖幚怼?.部分性的麻醉類似于肺血多的ASD。2.完全性的麻醉。（1）體外循環(huán)前吸入100%的氧，過度通氣，糾正代謝性酸中毒，使用正性肌力藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。（2）禁忌使用TEE，以防加重或造成肺靜脈的梗阻。（3）體外循環(huán)后梗阻性可選擇性使用吸入NO，而非梗阻性的須常規(guī)吸NO。（4）防止肺動(dòng)脈高壓危象可過度通氣，吸入100%的氧，堿化血液，充分鎮(zhèn)靜。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓可以使用硫酸鎂和前列腺素E1。（5）反常性的肺動(dòng)脈高壓和體循環(huán)低血壓。術(shù)前存在梗阻的和左心室順應(yīng)性差的患兒，吸入NO后導(dǎo)致肺血流增加與左心室不相適應(yīng)時(shí)的現(xiàn)象。（6）脫離體外循環(huán)早期，維持低水平血壓有助于防止未適應(yīng)的左心過度負(fù)荷所致的損傷。（7）肺功能受損。術(shù)前存在肺水腫，體外循環(huán)產(chǎn)生的炎性反應(yīng)。采用壓力控制通氣的方式，給予適當(dāng)?shù)腜EEP，改善肺的順應(yīng)性。（8）左心功能的維護(hù)。使用正性肌力藥物支持如多巴胺、多巴酚丁胺和腎上腺素等，也可以米力農(nóng)減少心臟做功和增加心排血量。（9）液體管理。矯治后左心房壓可能較高，是左心室對(duì)于負(fù)荷不適應(yīng)的表現(xiàn)。液體的輸入必須參考左心房壓調(diào)整。（九）主動(dòng)脈瓣狹窄【概述】1.重度的主動(dòng)脈瓣狹窄常與左心發(fā)育不良并存。2.重度單純的主動(dòng)脈瓣異常新生兒常有心內(nèi)膜下纖維彈性組織增生（開始于胎兒期）。心肌的舒張功能下降，使左心室舒張末容積減少，射血分?jǐn)?shù)降低。3.中等程度的主動(dòng)脈瓣狹窄，左心明顯肥厚擴(kuò)大。4.跨瓣壓差〉50mmHg的為重度，常表現(xiàn)呼吸困難、代謝性酸中毒和心源性休克?！韭樽硖幚怼?.心肌肥厚，注意維持心肌氧供與氧耗的平衡。2.避免心動(dòng)過速，以免影響心臟舒張期充盈。3.積極處理心律失常，非竇性心律嚴(yán)重影響心排血量。（1）利多卡因靜脈注射、冷等滲鹽水心臟表面刺激和超速起搏處理心律失常。（2）嚴(yán)重影響循環(huán)的心律失常，需緊急電轉(zhuǎn)復(fù)。（十）主動(dòng)脈瓣下狹窄【概述】1.主動(dòng)脈瓣下狹窄常在出生后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，是進(jìn)行性發(fā)展的疾病。2.梗阻程度與年齡相關(guān)。3.50%的患兒伴有主動(dòng)脈反流?！韭樽硖幚怼?.管理類似于主動(dòng)脈瓣狹窄。2.降低心肌氧耗，維持氧供需平衡。3.保證心臟的前后負(fù)荷，避免低血壓。（十一）主動(dòng)脈瓣上狹窄【概述】1.常合并臟器動(dòng)脈狹窄，部分病人合并William綜合征（智力低下、特殊面容和高鈣血癥）。2.狹窄部常累及到冠狀動(dòng)脈竇，易造成冠狀動(dòng)脈缺血。有猝死的危險(xiǎn)?！韭樽硖幚怼客鲃?dòng)脈瓣狹窄。（十二）主動(dòng)脈縮窄【概述】1.典型的主動(dòng)脈縮窄位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端到動(dòng)脈導(dǎo)管開口的周圍。2.嚴(yán)重主動(dòng)脈縮窄。（1）出生后的最初幾周內(nèi)可出現(xiàn)呼吸困難和呼吸衰竭。（2）狹窄遠(yuǎn)端體循環(huán)低灌注、代謝性酸中毒。（3）動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合可以導(dǎo)致左心室后負(fù)荷急劇增加，引起CHF和心源性休克。（4）縮窄發(fā)生在動(dòng)脈導(dǎo)管前和肺動(dòng)脈高壓的患兒，下肢供血可能來自肺動(dòng)脈，出現(xiàn)差異性發(fā)紺。3.中度縮窄出現(xiàn)癥狀較晚，逐漸出現(xiàn)縮窄近端體循環(huán)高血壓和左心功能不全?！韭樽硖幚怼?.新生兒最初幾天，由于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，上、下肢的壓差不明顯。2.新生兒左心室衰竭須靜脈持續(xù)輸注前列腺素E1來維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放。3.重度狹窄的小兒術(shù)前需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣，以減輕心、肺做功。4.減少肺血的呼吸管理（高二氧化碳通氣、限制吸入氧濃度）。5.術(shù)中監(jiān)測(cè)右側(cè)上肢動(dòng)脈壓和下肢動(dòng)脈壓。6.術(shù)后早期可出現(xiàn)高血壓，持續(xù)2周左右，可使用血管擴(kuò)張藥和p受體阻滯藥。（十三）主動(dòng)脈弓中斷【概述】1.分型。（1）A型：中斷末端緊靠左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端。（2）B型：中斷位于左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈之間。（3）C型：中斷位于無名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈之間。2.新生兒早期可無癥狀，一旦動(dòng)脈導(dǎo)管閉塞，則岀現(xiàn)CHF和代謝性酸中毒。3.27%的患兒合并DiGeorge綜合征（低鈣血癥、胸腺缺如、面部發(fā)育異常）?！韭樽硖幚怼?.一經(jīng)診斷靜脈持續(xù)輸注前列腺素叫，使用正性肌力藥和利尿藥。2.麻醉選擇以大劑量阿片類藥為主，維持循環(huán)的穩(wěn)定。3.動(dòng)脈壓選擇左、右上肢和下肢同時(shí)監(jiān)測(cè)。4.體外循環(huán)后需要正性肌力藥物支持。5.DiGeorge綜合征體外循環(huán)后需要補(bǔ)充較大劑量鈣。（十四）三尖瓣下移