調(diào)劑安全風(fēng)險(xiǎn)因素與控制環(huán)節(jié)

調(diào)劑安全風(fēng)險(xiǎn)因素與控制環(huán)節(jié)一、影響調(diào)劑安全的主要風(fēng)險(xiǎn)因素★★（一）處方因素一方面，當(dāng)處方存在錯(cuò)誤時(shí)，如果藥師未審核或沒(méi)有檢識(shí)出錯(cuò)誤，錯(cuò)誤進(jìn)入調(diào)劑環(huán)節(jié)后就很可能突破防線流向患者，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤和患者損害。這類(lèi)差錯(cuò)在本章第三節(jié)討論。另一方面，盡管處方本身沒(méi)有錯(cuò)誤，但由于處方書(shū)寫(xiě)潦草、字跡模糊或采用不規(guī)范縮寫(xiě)等，結(jié)果導(dǎo)致藥師錯(cuò)誤理解處方并錯(cuò)誤調(diào)劑處方，直至患者錯(cuò)誤用藥造成傷害。國(guó)外有典型案例報(bào)道，如案例19-1“甲狀腺素被調(diào)劑成甲氨蝶呤事件”案例19-1甲狀腺素被錯(cuò)誤調(diào)劑成甲氨蝶呤事件。一名患者出院時(shí)醫(yī)師為其開(kāi)具甲狀腺素片每日25mg，由于處方書(shū)寫(xiě)潦草，處方被誤讀和調(diào)劑成甲氨蝶吟2.5mg。導(dǎo)致這名患者出現(xiàn)白細(xì)胞降低，后因相關(guān)感染而死亡。這是最常見(jiàn)的處方因素導(dǎo)致的調(diào)劑差錯(cuò)。因此，美國(guó)安全用藥實(shí)踐研究所列舉了應(yīng)禁止使用的縮寫(xiě)形式。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)正推行采用電子處方系統(tǒng)，以降低此類(lèi)差錯(cuò)發(fā)生。（二） 藥物因素?fù)?jù)英國(guó)80家醫(yī)院藥房跟蹤十年（1991—2001年）調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)據(jù)分析，共有7000個(gè)調(diào)劑差錯(cuò)。其中，調(diào)配錯(cuò)誤藥品23%、同一藥品劑量規(guī)格錯(cuò)誤23%、錯(cuò)誤數(shù)量10%、標(biāo)簽藥品信息錯(cuò)誤17%、標(biāo)簽患者姓名錯(cuò)誤7%。說(shuō)明藥物因素是調(diào)劑差錯(cuò)主要誘因。加強(qiáng)藥品管理是降低調(diào)劑差錯(cuò)的主要措施。藥物因素導(dǎo)致的常見(jiàn)差錯(cuò)包括以下幾方面。1．同一藥品不同規(guī)格為了滿足臨床或患者需求，藥房存在同一藥品不同規(guī)格的情況很普遍，如胰島素、干擾素、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、抗菌素等常存在兩種以上類(lèi)別。藥師在調(diào)配時(shí)容易混淆出錯(cuò)。這是最常見(jiàn)的調(diào)配差錯(cuò)。類(lèi)似情況，在國(guó)外用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)中也有嚴(yán)重案例報(bào)道，如案例19-2。案例19-2嗎啡控釋片調(diào)劑差錯(cuò)案例。醫(yī)生給一名患者開(kāi)具的處方是嗎啡控釋片10mg，藥師將其調(diào)劑成嗎啡控釋片100mg，當(dāng)患者妻子不能夠喚醒他時(shí)，醫(yī)生才發(fā)現(xiàn)了這一差錯(cuò)。2．藥品名稱(chēng)易混淆藥品名稱(chēng)易混淆，如血栓通與血塞通注射液，參麥與生脈注射液，諾和靈與諾和龍，克拉霉素與克林霉素，氧氟沙星與氟羅沙星，頭孢他啶與頭孢拉定等，如不仔細(xì)分辨很容易看錯(cuò)。3．同一藥品不同廠家同一種藥存在不同廠家及價(jià)格時(shí)，調(diào)劑人員需認(rèn)真核對(duì)價(jià)格及藥品生產(chǎn)廠家后再發(fā)藥。4．同一藥品不同劑型或含量藥名相同而劑型及含量不同的藥物，如不仔細(xì)核對(duì)很容易發(fā)錯(cuò)。如阿奇霉素有不同含量的片劑、膠囊劑，非洛地平緩釋片有2.5mg和5mg，硝苯地平片與緩釋片和控釋片等。5．藥品的別名誤讀對(duì)藥品的別名等了解不夠，藥名張冠李戴也會(huì)發(fā)錯(cuò)藥，例如螺內(nèi)酯、非那根、潘生丁、慢心律、心得安、心痛定、消心痛、地巴唑、他巴唑等。6．藥品包裝易混淆同一廠家生產(chǎn)的不同藥品（包括規(guī)格不同），外包裝形狀及顏色極為相似，如10mL的氯化鈉注射液與氯化鉀注射液，異丙腎上腺素注射液與去甲腎上腺素注射液，不同規(guī)格的低分子肝素注射液（圖19-3）等非常容易被混淆而錯(cuò)發(fā)。TOC\o"1-5"\h\z1ff o低分子肝累鈣注射険4JHUI"fta>?>V ?\o"CurrentDocument"著9fIT迓 ?低分子肝素鈣注射戒圖19-3包裝極為相似而規(guī)格不同的低分子肝素注射液7．近效期藥品管理不到位在藥品調(diào)劑過(guò)程中不注意檢查藥品的有效期，尤其是一些短效期的或不常用的藥品，可導(dǎo)致已過(guò)期的藥品發(fā)出藥房的差錯(cuò)。三）影響調(diào)劑安全的其他因素其他因素內(nèi)容主觀原因?藥師對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，有關(guān)法律、法規(guī)掌握不扎實(shí)，對(duì)處方用藥適宜性審核出現(xiàn)漏洞。?受個(gè)人因素干擾，由于身體狀況、生理特點(diǎn)和精神壓力等因素使在崗時(shí)心情不佳，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，未能認(rèn)真核對(duì)，造成疏忽而發(fā)生差錯(cuò)。外界干擾如：?藥學(xué)人員在調(diào)配、發(fā)藥時(shí)的對(duì)話聲音，?患者問(wèn)話時(shí)的聲音或室外的聲音都可能影響藥師調(diào)劑工作，尤其是在為第二個(gè)患者調(diào)劑藥品時(shí)，同時(shí)回答第一個(gè)取藥患者的咨詢(xún)問(wèn)題時(shí)影響較大。藥品擺放位置干擾如：?擺放過(guò)擠；?或重疊堆放；?或放錯(cuò)藥品位置；?或上下層、左右層互錯(cuò)；?或由于發(fā)藥后所剩藥品和補(bǔ)充藥品時(shí)沒(méi)有及時(shí)、準(zhǔn)確歸位；?被混放在其他藥品盒內(nèi)，發(fā)藥時(shí)僅憑位置發(fā)藥，沒(méi)有逐支檢查，造成錯(cuò)發(fā)藥。發(fā)藥交代工作不到位發(fā)藥時(shí)不呼叫患者的姓名，張冠李戴地將藥品錯(cuò)發(fā)患者。未向患者交代清楚藥品的用法、用量或保管方法。如利福平眼藥水和白內(nèi)停眼藥水應(yīng)把蓋里的藥片溶解到溶媒后使用；再如胰島素注射液和諾和靈筆芯，應(yīng)冷藏保管，有的患者不注意貯藏方法，或?qū)A藏方法不理解，保管錯(cuò)誤造成藥物失效?？傊?，影響調(diào)劑安全的因素較多，藥師必須樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，不斷學(xué)習(xí)知識(shí)和積累經(jīng)驗(yàn)，掌握影響因素的變化情況，提高風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別能力，促進(jìn)調(diào)劑安全。二、調(diào)劑安全的主要控制環(huán)節(jié)★★★所謂調(diào)劑差錯(cuò)是指處方藥品被調(diào)劑錯(cuò)了，也就是說(shuō)藥師沒(méi)有按照處方上開(kāi)具的藥品調(diào)配。它包括藥品種類(lèi)錯(cuò)誤、規(guī)格錯(cuò)誤、劑型錯(cuò)誤及貼簽錯(cuò)誤等。當(dāng)差錯(cuò)發(fā)生后，由負(fù)責(zé)核對(duì)的藥師發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正，此類(lèi)差錯(cuò)稱(chēng)為內(nèi)部差錯(cuò)；當(dāng)差錯(cuò)沒(méi)有被核對(duì)檢出，將錯(cuò)誤的藥品發(fā)給患者，就構(gòu)成了外部差錯(cuò)，也俗稱(chēng)為出門(mén)差錯(cuò)。外部差錯(cuò)將可能導(dǎo)致患者用藥錯(cuò)誤，甚至造成患者身體傷害等嚴(yán)重后果。嚴(yán)格防范出門(mén)差錯(cuò)的發(fā)生，是藥房調(diào)劑業(yè)務(wù)工作的最基本要求。（一）藥房管理1．合理設(shè)計(jì)保證安全的工作流程，科學(xué)設(shè)置核對(duì)環(huán)節(jié)由于人不可能永不犯錯(cuò)，人的瞬時(shí)行為受到很多因素的影響，差錯(cuò)隨時(shí)可能發(fā)生。在藥房調(diào)劑工作中，內(nèi)部差錯(cuò)幾乎每天都可能發(fā)生，但是經(jīng)過(guò)另外一人核對(duì)后，大多數(shù)差錯(cuò)都能被發(fā)現(xiàn)和糾正。從理論上計(jì)算，假如一個(gè)人犯錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)是1%，設(shè)置了另一個(gè)獨(dú)立崗位的人對(duì)他工作進(jìn)行審核和核對(duì)，那么兩個(gè)人同時(shí)犯錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)就變成了萬(wàn)分之一。所以必須強(qiáng)調(diào)科學(xué)設(shè)置獨(dú)立的雙人核對(duì)環(huán)節(jié)，即使是一人值班的崗位，也要設(shè)置自身進(jìn)行再次核對(duì)和確認(rèn)的環(huán)節(jié)，確保最大限度地降低出門(mén)差錯(cuò)。2．合理安排人力資源，確保調(diào)劑工作安全運(yùn)行（1）藥房工作通常是非常繁忙的，應(yīng)有充足的人員保證及必要的應(yīng)急替代補(bǔ)充人員，合理安排工作和調(diào)休時(shí)間，避免疲勞工作，并應(yīng)合理配備核對(duì)人員以滿足雙人核對(duì)的要求。（2）調(diào)劑人員還應(yīng)接受預(yù)防差錯(cuò)的培訓(xùn)，了解用藥錯(cuò)誤的危害，掌握外觀相似及藥名相似藥品的區(qū)別方法，經(jīng)常性地學(xué)習(xí)和研討防范調(diào)劑差錯(cuò)的有效機(jī)制，使人人都牢固樹(shù)立防范差錯(cuò)的意識(shí)，并掌握差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)的檢識(shí)和糾正的相關(guān)工作技能。3．良好的工作環(huán)境，有利于降低調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生（1）充足的空間保證藥品分類(lèi)存放，不得混放和疊放。（2）光線明亮，便于藥師看清楚處方和藥品。（3）調(diào)劑間與發(fā)藥間相對(duì)隔開(kāi)，避免外界嘈雜的聲音對(duì)藥師工作造成干擾。4．嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)調(diào)劑操作規(guī)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免工作缺陷（1）所有工作人員都明確知曉其工作職責(zé)和相關(guān)工作操作規(guī)程。（2）在必要環(huán)節(jié)之處，設(shè)置提示信息，有助于提醒工作人員注意工作操作要點(diǎn)。（3）不定期的檢查或考核，有助于發(fā)現(xiàn)日常工作缺陷和潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。5．及時(shí)信息通報(bào)，有助于防患未然（1）及時(shí)向工作人員通報(bào)藥品相關(guān)信息，如新藥、近效期、藥品不良反應(yīng)信息等。（2）及時(shí)通報(bào)各類(lèi)問(wèn)題反饋信息，如處方問(wèn)題、患者糾紛、工作疏失、咨詢(xún)問(wèn)題等。6．收集分析差錯(cuò)及其差錯(cuò)傾向和隱患收集分析差錯(cuò)及其差錯(cuò)傾向和隱患，提高防范差錯(cuò)意識(shí)和檢視糾正差錯(cuò)能力（1）營(yíng)造氛圍，倡導(dǎo)工作人員主動(dòng)報(bào)告“差一點(diǎn)出錯(cuò)”及其檢視糾正的經(jīng)驗(yàn)。（2）采取措施，鼓勵(lì)差錯(cuò)無(wú)懲罰上報(bào)。（3）科學(xué)分析和檢討出現(xiàn)差錯(cuò)的原因，及時(shí)讓工作人員了解如何避免類(lèi)似差錯(cuò)重復(fù)發(fā)生。（4）定期召開(kāi)工作人員會(huì)議，接受關(guān)于差錯(cuò)隱患的反饋意見(jiàn)，討論提出改進(jìn)建議。（二）藥品貯存管理藥品貯存管理是降低藥品調(diào)配差錯(cuò)的重要環(huán)節(jié)。藥品調(diào)配差錯(cuò)看起來(lái)是發(fā)生在調(diào)配或發(fā)藥環(huán)節(jié)，但事實(shí)上很多時(shí)候差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)是由于藥品貯存管理不善而產(chǎn)生的。例如上藥人員將藥品上錯(cuò)貨位，氧氟沙星滴眼液放到氧氟沙星滴耳液貨位，或在維生素B6注射液盒中混入了維生素Bl注射液，貨架上有潛在過(guò)期藥存在等,都給藥品調(diào)配工作帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)，甚至容易發(fā)生一連串的差錯(cuò)，造成更大范圍的不良影響。因此，做好藥品貯存管理，保證所有在用的待調(diào)劑藥品100%合格，是保證藥品正確調(diào)配的前提，應(yīng)予以足夠重視。特別提示如下注意事項(xiàng)：1．只允許受過(guò)訓(xùn)練并被授權(quán)的人員往藥架上擺放藥品，確保藥品與藥架上的標(biāo)簽（標(biāo)有藥名及規(guī)格）嚴(yán)格對(duì)應(yīng)，必要時(shí)應(yīng)核對(duì)標(biāo)簽、電腦信息和藥品。2．藥品的擺放應(yīng)有利于調(diào)配，并且貨位固定，必須經(jīng)過(guò)一定程序方可變動(dòng)。3．注射劑、口服藥品與外用藥分開(kāi)擺放。4．包裝相似或讀音相似的藥品應(yīng)注意分開(kāi)擺放。5．對(duì)于不同規(guī)格的同一藥品應(yīng)分開(kāi)擺放，并在貨位上有提示信息。6．僅供肌內(nèi)注射的注射劑應(yīng)與可靜脈使用注射劑分開(kāi)擺放；相同容量又無(wú)明顯外觀差異的小針劑（圖19-4）應(yīng)盡量分開(kāi)存放。圖19-4兩個(gè)外觀相似的注射液左為貼有“本品嚴(yán)禁注射”的凝血酶注射液；

右為貼有“此藥僅用于靜脈注射”的長(zhǎng)春新堿注射液7．滴眼液和滴耳液宜分開(kāi)存放，眼藥膏和外用軟膏不能相鄰存放。

8．近效期藥品在貨位處應(yīng)有明顯警示信息并注明存量動(dòng)態(tài)；確保貨架上無(wú)過(guò)期藥存在。9．兒科藥品單獨(dú)擺放，并特別注意可供2歲以下兒童使用的藥品和規(guī)格。10．高警示藥品需單獨(dú)存放。發(fā)放高警示藥品要使用高警示藥品專(zhuān)用袋（圖19-5），并在貨位處設(shè)警示信息。圖19-5高警示藥品專(zhuān)用袋示例高危絢品專(zhuān)用袋圖19-5高警示藥品專(zhuān)用袋示例高危絢品專(zhuān)用袋HIGH—ALER7DRUGS仔細(xì)核對(duì)，謹(jǐn)慎使用CHECK叮REMJLLYMIDUSEGAUTIOUS-LV三）審核處方審核處方是檢識(shí)和糾正處方錯(cuò)誤的必要環(huán)節(jié)，是保證藥品準(zhǔn)確調(diào)配的前提。必須配備有經(jīng)驗(yàn)的藥師經(jīng)審核授權(quán)擔(dān)任審核處方工作。任何有疑問(wèn)的處方或未經(jīng)審核的處方不應(yīng)進(jìn)入調(diào)劑環(huán)節(jié)。四）藥品調(diào)配處方必須由經(jīng)授權(quán)的藥師審核后才可調(diào)劑。調(diào)配時(shí)應(yīng)可清楚讀懂處方上所有藥品的名稱(chēng)、規(guī)格和數(shù)量，如有疑問(wèn)時(shí)不要憑空猜測(cè)，可咨詢(xún)上級(jí)藥師或?qū)徍怂帋?，必要時(shí)聯(lián)系處方醫(yī)師。1．嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”。2．注重核對(duì)工作，對(duì)存在復(fù)雜計(jì)算時(shí)應(yīng)兩次核對(duì)。3．貼服藥標(biāo)簽時(shí)再次與處方逐一核對(duì)。4．應(yīng)及時(shí)記錄存在或潛在的調(diào)配差錯(cuò)并定期分析和反饋。5．如果核對(duì)者發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯(cuò)誤，應(yīng)將藥品退回調(diào)配者，并提醒其注意。（五）核對(duì)發(fā)藥核對(duì)發(fā)藥是防范藥品調(diào)劑差錯(cuò)流向患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是防范內(nèi)部差錯(cuò)驟變成出門(mén)差錯(cuò)的重要屏障。必須高度重視這一環(huán)節(jié)的有效控制。1．必須配備有經(jīng)驗(yàn)的、高度負(fù)責(zé)任的藥師擔(dān)任核對(duì)工作。2．核對(duì)者須對(duì)藥品—處方—患者及其標(biāo)簽等所有信息再次核對(duì)。3．確認(rèn)患者的身份，以確保藥品發(fā)給相應(yīng)的患者。4．對(duì)照處方逐一向患者交代每種藥的使用方法，可幫助發(fā)現(xiàn)并糾正調(diào)配及發(fā)藥差錯(cuò)。5．對(duì)極易出現(xiàn)差錯(cuò)的品種如胰島素等，需用患者易懂的語(yǔ)言與患者反復(fù)核對(duì)。6．對(duì)理解服藥標(biāo)簽有困難的患者或老年人，須詳細(xì)說(shuō)明用法并輔以服藥標(biāo)簽。7．鼓勵(lì)患者有用藥疑問(wèn)時(shí)找藥師咨詢(xún)幫助解決。三、藥品調(diào)配差錯(cuò)的應(yīng)對(duì)原則和報(bào)告制度★所有調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)有報(bào)告制，并應(yīng)調(diào)查差錯(cuò)發(fā)生經(jīng)過(guò)及原因，分析危害程度和處理結(jié)果。（一）差錯(cuò)處理步驟1．建立本單位的差錯(cuò)處理預(yù)案。2．當(dāng)患者或護(hù)士反映藥品差錯(cuò)時(shí)，須立即核對(duì)相關(guān)的處方和藥品；如果發(fā)錯(cuò)了藥品或錯(cuò)發(fā)了患者，藥師應(yīng)立即按照本單位的差錯(cuò)處理預(yù)案迅速處理并上報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人。3．根據(jù)差錯(cuò)后果的嚴(yán)重程度，分別采取救助措施，如請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師幫助救治、到病房或患者家中更換、致歉、隨訪，取得諒解。4．若遇到患者自己用藥不當(dāng)、請(qǐng)求幫助，應(yīng)積極提供救助指導(dǎo)，并提供用藥教育。二）藥品調(diào)配差錯(cuò)報(bào)告對(duì)差錯(cuò)應(yīng)進(jìn)行調(diào)查并填寫(xiě)提交一份“藥品調(diào)配差錯(cuò)報(bào)告”，該報(bào)告應(yīng)