奧馬珠單抗在兒童過敏性哮喘臨床應(yīng)用專家共識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容

全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[5],分別有77%和47.3%的哮喘患兒1年過敏性哮喘的主要免疫學(xué)機(jī)制，也是Ⅱ型炎癥的重要表型。研究顯示，反應(yīng)性差的Ⅱ型炎癥表型主要來源。診斷與防治指南(2016年版)》[7]推薦其用于血清IgE升高、高劑量過敏性哮喘又稱變應(yīng)性哮喘(allergicasthma)或特應(yīng)性哮喘(atopic占哮喘的60%～80%[8]。喘的診斷[7-9]:(1)典型的過敏病史或哮喘發(fā)作是因暴露于過敏原而觸(5)呼出氣一氧化氮(fractionalexhalednitricoxide,FeNO)水平升IU/mL)[11]。1~10歲總IgE水平的變化規(guī)律見圖1[12]。IgE是由2可變區(qū)(VH或VL)和1個(gè)或多個(gè)恒定區(qū)(CH或CL),見圖2[13]。輕片段)包含IgE與效應(yīng)細(xì)胞表面IgE受體(Fc?R)的結(jié)合位點(diǎn)(c?3區(qū)域潤，進(jìn)而引起哮喘急性發(fā)作(速發(fā)相反應(yīng))[14-15]。同時(shí)，所釋放的促敏級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生，見圖3[18]。有研究顯示奧馬珠單抗降低過敏性哮喘患者的游離IgE水平效應(yīng)在停藥后1年仍持續(xù)存在[19-20]抗治療兒童(6～18歲)過敏性哮喘的研究和循證證據(jù)逐漸增多。國外多在ICS治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合奧馬珠單抗附加治療(療程為24～60周),可進(jìn)一步改善哮喘癥狀[25-29]降低哮喘急性發(fā)作率，并可減少ICS的吸入真實(shí)世界研究顯示[32],重度過敏性哮喘患兒(6～18歲)長期使用奧馬珠單抗附加治療(至少>48周),可進(jìn)一步提高哮喘良好控制率，降低抗附加治療的有效性和安全性，平均用藥時(shí)間長達(dá)近117周(47～151周),結(jié)果顯示[33],奧馬珠單抗附加治療可使76%的患兒達(dá)到哮喘完6～17歲過敏性哮喘兒童在秋季開學(xué)前4～6周啟動(dòng)奧馬珠單抗附加治療(至開學(xué)后3個(gè)月停藥)對(duì)秋季哮喘急性發(fā)作的預(yù)防作用[23]。4.1適應(yīng)證奧馬珠單抗一般適用于6歲及以上兒童患者，用于經(jīng)百分比<90%,治療前一年急性發(fā)作≥3次[38],FeNO≥20ppb,EOS≥2%,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25kg/m2的患兒療效更加顯著[39]。對(duì)于定奧馬珠單抗合適的給藥劑量(每次給藥劑量為75～600mg)和給藥頻率(每2周或4周給藥1次)。若每次給藥劑量≤150mg,則于1個(gè)部位皮下注射；若劑量>150mg,則按需分1～4個(gè)部位分別皮下注射。奧馬珠單抗每次給藥最大推薦劑量為600mg,每2周1次。用藥劑量見圖4表1[37]。若患兒總IgE<30IU/mL或>1500IU/mL,應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估后再行使用(參見本文8.7部分內(nèi)容)。發(fā)生頻率為0.2%[43]。大多數(shù)過敏反應(yīng)發(fā)生在給藥后2h內(nèi)。在奧馬察1h[44-45]。全球評(píng)估(GlobalEvaluationo或無法明確判斷應(yīng)答情況,則應(yīng)延長治療時(shí)間至6個(gè)月或6～12個(gè)月再次[48-49],而12個(gè)月的后半年時(shí)間可維持原足量治療方案，也可酌情采用每次給藥量減半或間隔時(shí)間延長1倍的治療方案。根據(jù)2020年版全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)指南的建議，在奧馬珠單抗持續(xù)用藥12個(gè)月后，奧馬珠單抗4～6周[23,50-51]。單抗超過2年且無重度急性發(fā)作至少1年的哮喘患兒中,約3/4的患兒停藥成功[54].患兒哮喘控制程度和兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[7]良好，不良事件的發(fā)生率較低，多為輕中度奧馬珠單抗相關(guān)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)少見，其發(fā)生率為0.1%～0.2%,在兒童性腫瘤的比例及其他系統(tǒng)疾病發(fā)生率與對(duì)照組未見差異[58];在6~12增加[59],但有蠕蟲感染高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使尚無證據(jù)表明奧馬珠單抗與心腦血管不良事件之間存在關(guān)聯(lián)[60],但仍不排除接受奧馬珠單抗治療的患者發(fā)生該類不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加重SAR的鼻部癥狀,減少其他鼻炎用藥提高生活質(zhì)量安全性良好[68]。哮喘適應(yīng)證的推薦劑量，每2周或4周給藥1次。對(duì)于嚴(yán)重SAR患兒，現(xiàn)有169例(79%)應(yīng)用奧馬珠單抗治療特應(yīng)性皮炎患者取得了輕度-完全緩解[69]。一項(xiàng)英國62例4～19歲重癥特應(yīng)性皮炎患者的臨床試驗(yàn)性哮喘患者接受12個(gè)月奧馬珠單抗治療后均有明顯改善,且67例重癥過敏性哮喘合并特應(yīng)性皮炎患者中特應(yīng)性皮炎完全緩解或明顯改善率達(dá)床研究對(duì)奧馬珠單抗治療特應(yīng)性皮炎療效提出爭議[72],但對(duì)于兒童哮改善[70]。目前建議療程6個(gè)月以上?？梢酝瑫r(shí)改善哮喘癥狀和7d蕁麻疹活動(dòng)性評(píng)分(WeeklyUrticariaActivityScore,UAS7評(píng)分)[73-76]。中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究[23]顯示，對(duì)于近19個(gè)月內(nèi)有哮喘急性發(fā)作，接受2～5級(jí)治療并達(dá)到哮喘控制的患兒，在秋季開學(xué)前1個(gè)月劑組降低了63%。澳大利亞一項(xiàng)研究[82]顯示，對(duì)前一個(gè)冬季有哮喘根據(jù)患兒體質(zhì)量與總IgE按0.016mg/(kg·IU)計(jì)算用藥劑量，每4周給藥1次[76]?？侷gE>1500IU/mL的患者推薦每2周1次)用藥，以達(dá)到用藥后降低患者血清游離IgE的目的[93]。量維持階段[97];(3)用奧馬珠單抗預(yù)處理減