病歷書寫規(guī)范

病歷書寫整理ppt完整的病歷應(yīng)包括：1、一般工程2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、系統(tǒng)回憶6、個(gè)人史7、婚姻史8、月經(jīng)生育史9、家族史10、體格檢查〔?？魄闆r〕11、輔助檢查12、病歷摘要13、診斷整理ppt一般工程問診內(nèi)容包括:一般工程、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史?！惨弧骋话愎こ蹋喊ㄐ彰⑿詣e、年齡、婚否、籍貫、民族、部別、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。病史陳述者非本人,那么就注明其與病人的關(guān)系。1．姓名記錄應(yīng)確實(shí),并注意音同字不同，以免引起醫(yī)保、法律或其他醫(yī)療糾紛。2．性別可以幫助論斷,例如甲狀腺疾病.系統(tǒng)性紅斑狼瘡，女性較男性好發(fā)。3．年齡許多疾病與年齡有一定的關(guān)系,如肺結(jié)核多見于青年,動(dòng)脈硬化、癌腫多見于中年以上的人。應(yīng)按病人實(shí)際年齡填寫,不允許籠統(tǒng)寫作“兒童〞或“成〞字。4．婚否結(jié)婚與否對論斷妊娠、流產(chǎn)、宮外等不可缺少。5．籍貫、民族可以幫助了解生活習(xí)慣、作為診斷某些疾病的參考。如長江流域的血吸病；東北、陜西等地區(qū)的克山??；牧區(qū)容易患的布氏桿菌病。6．職業(yè)某些工種應(yīng)寫清楚從事工作的年限,可供診斷參考。如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能有關(guān)。7．部別(或單位)、現(xiàn)住址也應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確,以便隨訪。8．入院日期、病史記錄日期年、月、日,急診或危重應(yīng)注明時(shí)、分。4整理ppt主訴〔二〕主訴是感覺最明顯、最痛苦的病癥或體征，也是病人就診的主要原因。主訴記載應(yīng)簡練、扼要，用1～2句話，20個(gè)字以內(nèi)。反映疾病的突出問題或概貌，同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。例如：腹瀉、膿血便2天。咽痛、畏寒、發(fā)熱兩天。假設(shè)主訴有幾個(gè)前后時(shí)間不同出現(xiàn)的病癥，那么應(yīng)按其發(fā)生前后排列，例如：心慌氣短1年、下肢水腫5天，又如咳嗽、盜汗5個(gè)月，咯血2天。如病程長、病情復(fù)雜，主要病癥不突出時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)其病史中主要的病癥或就診的主要原因加以整理記錄。主訴必須包括病癥、部位、時(shí)間。5整理ppt現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中最重要的局部，應(yīng)包括從所患疾病的開始至本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、開展、演變的全過程。如主訴為上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作3年、黑便1天?，F(xiàn)病中從3年前第一次出現(xiàn)病癥時(shí)寫起，按其發(fā)生先后描述。主要包括以下內(nèi)容：1．起病情況起病時(shí)間〔一般以年、月、日計(jì)算，急驟起病者可按小時(shí)計(jì)算〕。發(fā)病時(shí)的環(huán)境、急緩、誘因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后發(fā)熱，咳嗽……，又如：×年×月×日無任何誘因漸感上腹部隱痛6整理ppt

現(xiàn)病史

2、主要病癥的特征及開展變化情況〔2〕病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度等。以疼痛為例，應(yīng)詢問疼痛的部位，是否放散，性質(zhì)是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持續(xù)性還是陣發(fā)性痛，發(fā)作與間歇的時(shí)間等。如心絞痛，多為胸骨后壓迫；緊縮感及悶痛，向左肩及左臂放散，常在體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)作?！?〕病癥出現(xiàn)、減輕或加重與時(shí)間的關(guān)系，如某些發(fā)熱疾病常有時(shí)間上的規(guī)律性，例如肺結(jié)核多年在每日午后發(fā)熱。〔3〕病癥與所發(fā)生部位的生理功能關(guān)系如飲食與胃痛，呼吸與胸痛，活動(dòng)與心悸的關(guān)系等。胃潰瘍常在飯后半小時(shí)到2小時(shí)疼痛，十二指腸潰瘍常在飯前2小時(shí)疼痛，進(jìn)食或服堿性藥物后可緩解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加劇；心力衰竭常在活動(dòng)時(shí)心悸，氣短加重。7整理ppt

現(xiàn)病史3、伴隨病癥疾病的病癥特征包括主要病癥和伴隨病癥。如咳嗽與咳痰，發(fā)熱與寒戰(zhàn)，腹痛與腹瀉常伴隨出現(xiàn)。如瘧疾每一次發(fā)作常先有惡寒有戰(zhàn)粟，繼那么發(fā)熱，最后出汗三個(gè)病癥。如病人有兩種以上疾病，那么應(yīng)按其疾病發(fā)生前后描述。此外，某些疾病應(yīng)該有而實(shí)際并未出現(xiàn)的一些重要病癥，也應(yīng)詢問清楚，并加以記錄。例如考慮為大葉性肺炎病人，未出現(xiàn)鐵銹色痰，病歷中也應(yīng)記錄為無鐵銹色痰，以資鑒別診斷。4、診治經(jīng)過既發(fā)病后曾在何時(shí)、何處診治過，作過哪些檢查，結(jié)果如何，用過什么藥、其劑量、療效如何。例如心力衰竭的病人應(yīng)仔細(xì)詢問有無服用洋地黃類藥物，服用的劑量、時(shí)間及療效如何，重點(diǎn)扼要地加以記靈。5、一般情況對每個(gè)病人都應(yīng)詢問病后的飲食、大小便、睡眠有精神體力狀態(tài)及體重增減等情況。8整理ppt既往史

既往史是指患者既往的健康與疾病情況。內(nèi)容包括：1、以往健康情況健康或體弱2、外傷、手術(shù)、預(yù)防接種、藥物過敏史、傳染病史。3、詢問過去疾病時(shí)應(yīng)按一定次序，記明患病時(shí)間〔年、月、日〕診斷名稱〔加引號(hào)〕，如診斷不明可記病癥及體征、治療結(jié)果、合并癥或后遺癥。

9整理ppt系統(tǒng)回憶(systemsreview)〔1〕傳染病史如麻疹、痢疾、傷寒、病毒性肝炎、猩紅熱、瘧疾等?！?〕呼吸系統(tǒng)有無慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等。〔3〕循環(huán)系統(tǒng)有無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛、紫紺、心律紊亂及高血壓等?！?〕消化系統(tǒng)有無噯氣、反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘及黃疸等?！?〕泌尿生殖系統(tǒng)有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴溜或失禁、遺尿、腰痛、〔部位、有無絞痛及放散〕尿道及陰道分泌物、陰莖潰瘍等。〔6〕造血系統(tǒng)有無乏力、面色蒼白、鼻衄、出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)及肝、脾腫大、骨骼痛等。〔7〕內(nèi)分泌及代謝障礙疾病有無怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面的改變。〔8〕神經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛、部位、性質(zhì)、時(shí)間、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、感覺遲鈍或過敏及精神錯(cuò)亂，幻聽、幻視等?！?〕關(guān)節(jié)肌肉骨骼系統(tǒng)有無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮及震顫、癱瘓、運(yùn)動(dòng)受限等?！?0〕其它有無皮膚疾病〔皮疹、搔癢、脫屑等〕，眼科疾病如視力模糊及障礙等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、膿涕、聽力障礙、眩暈、咽痛等。凡與現(xiàn)病史有關(guān)的各系統(tǒng)要詳細(xì)詢問?！?1〕手術(shù)及外傷史如曾手術(shù)或外傷，應(yīng)記明手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥10整理ppt個(gè)人史(personalhistory)

1．出生地及居住地某種傳染病或地方病的關(guān)系，如SARS。2．生活與飲食習(xí)慣煙、酒等嗜好的時(shí)間與攝入量。3、職業(yè)和工作條件工種、環(huán)境與疾病的關(guān)系等。4、生活和職業(yè)道德愛滋病5、月經(jīng)史(menstrualhistory)月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)期病癥、月經(jīng)量和色、末次月經(jīng)日期〔LMP〕、閉經(jīng)日期、閉經(jīng)年齡。6、婚姻生育史：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)。并記錄方案生育措施。7、家族史(familyhistory)遺傳及傳染病史。11整理ppt體格檢查體格檢查(physicalexamination)概述體格檢查的根本方法體格檢查的本卷須知根本檢查法視診(inspection)觸疹(palpation)：淺部和深部觸疹法叩診(percussion)：叩診方法和叩診音聽診(ausculation)：直接和間接聽診法嗅診(smelling)整理ppt