內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床問診檢查操作考核評分標準匯編2023版

腰背痛的問診評分標準

滿分得分

項目（分）具體內(nèi)容和評分細則備注

（分）（分）

檢查者介紹自己的姓名1

自我介紹（3）說明自己的職務(wù)1

介紹本次醫(yī)療活動目的，求得患者配合1

姓名、性別（可略）、年齡、職業(yè)、民族、婚況、籍貫、出生地、住址、

一般項目5

電話號碼、工作單位（每一項0.5分）

主訴主要癥狀描述（3分）+發(fā)病時間（2分）：腰背痛多少年5

起病情況：起病日期（4分），急、緩（4分）8

病因與誘因：外傷等2

部位4

主要癥狀的性質(zhì)4

現(xiàn)病史

特點

（60）程度4

持續(xù)或者間斷發(fā)作4

加重及其因素（如勞累、活動、天氣變化、局部叩擊、月

病情的發(fā)展6

經(jīng)期、咳嗽、噴嚏）

與演變

減輕及其因素（如休息、體位2

脊柱畸形1

活動受限1

關(guān)節(jié)腫痛1

問

坐骨神經(jīng)痛1

診

內(nèi)感覺異常1

伴隨癥狀

容發(fā)熱1

現(xiàn)病史

胸痛、咳嗽1

（60）

反酸、曖氣、腹痛、腹瀉1

尿頻、尿急、血尿1

痛經(jīng)、白帶增多1

診治經(jīng)過：就診醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查及結(jié)果、診斷、使用過的藥物、療效

10

（每項2分）

病程中的一般情況：精神、飲食、大便、小便、睡眠、體重變化（每項1分）6

健康狀況1

傳染病史（肝炎、結(jié)核病史及血吸蟲疫水接觸史）1

既往史預(yù)防接種中1

長期服藥史和藥物過敏史1

輸血史1

社會經(jīng)歷0.5

職業(yè)與工作條件（有無重體力勞動）0.5

個人史

習(xí)慣嗜好0.5

冶游性病史0.5

續(xù)表

滿分得分

項目（分）具體內(nèi)容和評分細則備注

（分）（分）

問

婚姻史1

診

內(nèi)月經(jīng)生育史2

容

有無類似患者1

家族史

有無遺傳病史1

提問的條理性3

無誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問，有1處則扣I分，扣至零分為

4

止

問診技巧（15）不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問2

注意聆聽，不輕易打斷患者講話2

謙虛禮貌、尊重患者，對患者有友好的眼神，體諒及鼓勵的語言2

問診結(jié)束時，謝謝患者合作2

總分100

裁判簽名

便秘的問診評分標準

滿分得分

項目（分）具體內(nèi)容和評分細則備注

（分）（分）

檢查者介紹自己的姓名1

自我介紹（3）說明自己的職務(wù)和作用1

介紹本次醫(yī)療活動目的，求得患者配合1

一般項目姓名、性別（可略）、年齡、職業(yè)、民族、婚況、籍貫、出生地、住址、電

5

（5）話號碼、工作單位（每一項0.5分）

主訴（5）主要癥狀+發(fā)病時間5

起病急緩3

起病時間3

起病誘因4

大便性狀2

主要癥狀的排便量2

特點頻度2

排便是否費力2

現(xiàn)病史

病情的發(fā)展與演變：加重或減輕及其因素，頻次的變化6

（50）

嘔吐3

腹脹腹痛3

伴隨癥狀

便秘與腹瀉交替3

問緊張焦慮3

診

內(nèi)診治做過的檢查結(jié)果、診斷5

容

經(jīng)過使用過的藥物、劑量、給藥途徑、療程、療效、副作用5

病程中的一般情況4

健康狀況：注意是否有代謝性疾病、內(nèi)分泌性疾病、風(fēng)濕免疫病、腫瘤等病史1

傳染病史如肝炎、結(jié)核病史，血吸蟲病史及疫水接觸史1

預(yù)防接種史、外傷、手術(shù)史0.5

既往史

（5）長期服藥史是否長期服用瀉藥（種類和療程）1

和藥物過敏

史有無服用引起便秘的藥物史1

輸血史0.5

社會經(jīng)歷0.5

個人史職業(yè)與工作條件：長期鉛接觸史0.5

（2）習(xí)慣嗜好：食物偏好0.；）

冶游性病史0.5

婚姻史1

月經(jīng)與生育史2

家族史有無類似患者1

（2）有無遺傳病史1

續(xù)表

滿分得分

項目（分）具體內(nèi)容和評分細則備注

（分）（分）

查看患者各種化驗、內(nèi)鏡檢查及CT、MRI等檢查結(jié)果2

診斷及處理

如果沒有相關(guān)檢查結(jié)果則提出需要完成的檢查項目3

（10）

印象診斷5

提問的條理性3

無誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問4

問診技巧不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，必須立即向患者解釋2

（15）詢問者注意聆聽，不輕易打斷患者講話2

謙虛禮貌、尊重患者，對患者有友好的眼神，體諒及鼓勵的語言2

問診結(jié)束時，謝謝患者合作2

總分100

裁判簽名

便血的問診評分標準

滿分得分

項目(分)具體內(nèi)容和評分細則備注

(分)(分)

檢查者介紹自己的姓名1

自我介紹(3)說明自己的職務(wù)和作用1

介紹本次醫(yī)療活動目的，求得患者配合1

一般項目姓名、性別(可略)、年齡、職業(yè)、民族、婚況、籍貫、出生地、住址、

5

(5)電話號碼、工作單位(每一項0.5分)

主訴(5)主要癥狀+發(fā)病時間5

起病急緩3

起病時間3

起病誘因4

主要癥便血的顏色4

狀的特便血的性狀4

點

便血量的多少4

病情的發(fā)展與演變：加重或減輕及其因素，頻次的變化6

腹痛1

現(xiàn)病史里急后重1

(50)

發(fā)熱1

伴隨全身出血傾向》1

癥狀頭昏1

問

診黑朦1

內(nèi)口渴1

容

冷汗1

診治做過的檢查結(jié)果、診斷5

經(jīng)過使用過的藥物、劑量、給藥途徑、療程、療效、不良反應(yīng)5

病程中的一般情況4

健康狀況，有無痔瘡、肛裂病史，胃腸道手術(shù)史1

傳染病史有無肝炎、結(jié)核病史及血吸蟲疫水接觸史1

既往史

預(yù)防接種史、外傷、手術(shù)史1

(5)

長期服藥史和藥物過敏史1

輸血史1

社會經(jīng)歷0.5

個人史職業(yè)與工作條件0.5

(2)習(xí)慣嗜好0.5

冶游性病史0.5

婚姻史1

月經(jīng)與生育史2

家族史有無類似患者1

(2)有無遺傳病史1

續(xù)表

滿分得分

項目（分）具體內(nèi)容和評分細則備注

（分）（分）

查看患者各種化驗、內(nèi)鏡檢查及CT、MRI等檢查結(jié)果2

診斷及處理

如果沒有相關(guān)檢查結(jié)果則提出需要完成的檢查項目3

（10）

印象診斷5

提問的條理性3

無誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問4

問診技巧不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，必須立即向患者解釋2

（15）詢問者注意聆聽，不輕易打斷患者講話2

謙虛禮貌、尊重患者，對患者有友好的眼神，體諒及鼓勵的語言2

問診結(jié)束時，謝謝患者合作2

總分100

裁判簽名

抽搐與驚厥的問診評分標準

滿分得分

項目（分）具體內(nèi)容和評分細則備注

（分）（分）

檢查者介紹自己的姓名1

自我介紹（3）說明自己的職務(wù)和作用1

介紹本次醫(yī)療活動目的，求得患者配合1

一般項目姓名、性別（可略）、年齡、職業(yè)、民族、婚況、籍貫、出生地、住址、

5

（5）電話號碼、工作單位（每一項0.5分）

主要癥狀3

主訴⑸

發(fā)病時間2

首次、反復(fù)發(fā)作性2

起病情況

患病時間（起病到就診或入院的時間）2

受涼、勞累；與睡眠、飲食和月經(jīng)（女性）關(guān)系2

病因與誘因

有無發(fā)熱、視覺先兆等2

部位是全身性還是局限性2

主要癥狀的

性質(zhì)呈持續(xù)強直性還是間歇陣攣性2

特點

發(fā)作持續(xù)時間2

加重及其因素2

病情的發(fā)展減輕及其因素2

與演變頻次的增多或減少2

問抽搐、驚厥方式有無變化2

診現(xiàn)病史口角歪斜2

內(nèi)（50）

容雙眼上翻2

意識改變2

口吐白沫2

伴隨癥狀舌咬傷2

大小便失禁2

發(fā)熱2

頭痛2

有意義的陰性癥狀2

接受過的檢查及地點、結(jié)果和診斷3

診治經(jīng)過

使用過的藥物、劑量、給藥途徑、療程、療效、副作用4

病程中的一般情況：精神、體力狀態(tài)、飲食、大便、小便、睡眠（每項

3

0.5分）

健康狀況：注意腦外傷、顱內(nèi)感染等情況1

傳染病史（肝炎、結(jié)核病史及血吸蟲疫水接觸史）1

既往史

預(yù)防接種史1

（5）

長期服藥史和藥物過敏史1

輸血史1

續(xù)表

滿分得分

項目（分）具體內(nèi)容和評分細則備注

（分）（分）

社會經(jīng)歷0.5

職業(yè)與工作條件0.5

問個人史（2）

習(xí)慣嗜好0.5

診

內(nèi)冶游性病史0.5

容

婚姻史1

月經(jīng)與生育史2

有無類似患者1

家族史（2）

有無遺傳病史1

提出查看患者的血常規(guī)、生化、MRI等檢查，如果沒有則提出需要完成的

5

初步診斷及告知下檢查項目

一步處理（10）

印象診斷（抽搐杳因：考慮癲癇可能性大）5

提問的條理性3

無誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問，有1處則扣1分，扣至零分為

4

止

問診技巧（15）不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，必須立即向患者解釋2

詢問者注意聆聽，不輕易打斷患者講話2

謙虛禮貌、尊重患者，對患者有友好的眼神，體諒及鼓勵的語言2

問診結(jié)束時，謝謝患者合作2

總分100

裁判簽名

穿脫隔離衣評分標準

項目滿分得分

具體內(nèi)容及評分細則備注

（分）（分）（分）

著裝整齊，戴帽子、口罩3

脫去手表，取出聽診器，卷袖過肘（根據(jù)需要著隔離褲、鞋）4

準備

評估需隔離的環(huán)境條件及物品2

(15)

根據(jù)患者病情和需隔離的類別設(shè)定環(huán)境3

檢查隔離衣有無破損等3

取衣選取大小合適的隔離衣，手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者5

(10)將衣領(lǐng)兩端向外折齊，對齊肩縫，露出袖子內(nèi)口5

右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出5

換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)；舉雙手將袖抖上，注意勿觸及面部5

兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)子中央順著邊緣向后系好頸帶5

穿隔離衣扎好袖口5

（30）

將隔離衣一邊（約在腰下5cm）處漸向前拉，見到邊緣捏住，同法捏住另一側(cè)邊緣，

5

雙手在背后將衣邊對齊

向一側(cè)折疊，一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后折疊處，將腰帶在背后交叉，

5

問到前面將帶子系好

解開腰帶，在前面打一活結(jié)5

解開袖帶，塞入袖神內(nèi)，充分暴露雙手3

洗手掌：流水濕潤雙手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相對，手指并攏相互揉搓1

洗背側(cè)指縫：手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進行1

進

行洗掌側(cè)指縫：掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓1

手

消洗拇指：一手握另一手拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行1

毒

洗指背：彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行1

脫隔離衣

洗指尖：彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行

（35）1

洗手腕：螺旋式擦洗手腕，交替進行（至腕上10cm）1

解開頸后帶子3

右手伸入左手腕部袖內(nèi)，拉下袖子過手5

用遮蓋著的左手握住右手隔離衣袖子的外面，拉下右側(cè)袖子5

雙手轉(zhuǎn)換逐漸從袖管中退出，脫下隔離衣3

左手握住衣領(lǐng)，右手將隔離衣兩邊對齊，污染面向外懸掛污染區(qū)；如果懸掛污染區(qū)外，

4

則污染面向里

整體要求動作熟練，流暢，準確5

（10）計劃性強，從手持衣領(lǐng)至結(jié)束不超過5min,每超過1min扣1分5

總分