母兒血型不合課件

母兒血型不合

1基本內(nèi)容要點什么是母兒血型不合？母兒血型不合發(fā)生的免疫學(xué)機制。ABO血型不合與Rh血型不合的各自特點及比較。臨床可疑發(fā)生母兒血型不合的處理常規(guī)。母兒血型不合的診斷、預(yù)防及治療。2血型定義血型是根據(jù)人的紅細胞表面同族抗原的差別而進行的一種分類。由于人類紅細胞所含凝集原的不同，而將血液分成若干型，故稱血型。狹義地講，血型專指紅細胞抗原在個體間的差異；但現(xiàn)已知道除紅細胞外，在白細胞、血小板乃至某些血漿蛋白，個體之間也存在著抗原差異。3廣義的血型應(yīng)包括血液各成分的抗原在個體間出現(xiàn)的差異。通常人們對血型的了解往往僅局限于ABO血型以及輸血問題等方面，實際上，血型在人類學(xué)、遺傳學(xué)、法醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科都有廣泛的實用價值，因此具有著重要的理論和實踐意義，同時，動物血型的發(fā)現(xiàn)也為血型研究提供了新的問題和研究方向。4血型一般常分A、B、AB和O四種，另外還有Rh陰性血型、MNSSU血型、P型血、和D缺失型血等極為稀少的10余種血型系統(tǒng)。AB型可以接受任何血型的血液輸入，因此被稱作萬能受血者，O型可以輸出給任何血型的人體內(nèi)，因此被稱作萬能輸血者、異能血者，實際上，不同血型之間的輸送，一般只能小量的輸送，不能大量。要大量輸血的話，最好還是相同血型之間為好。5血型類型人類血型有很多種型，而每一種血型系統(tǒng)都是由遺傳因子決定的，并具有免疫學(xué)特性。最多而常見的血型系統(tǒng)為ABO血型，分為A、B、AB、O四型；其次為Rh血型系統(tǒng)，主要分為Rh陽性和Rh陰性；再次為MN及MNSs血型系統(tǒng)。據(jù)目前國內(nèi)外臨床檢測，發(fā)現(xiàn)人類血型有30余種之多6關(guān)系一般來說血型是終生不變的。人類的血型通常分為A、B、O和AB四種。血型遺傳借助于細胞中的染色體。人類細胞中共有23對染色體，每對染色體分別由兩條單染色體組成，其中一條來自父親，另一條來自母親。染色體的主要成份是決定遺傳性狀和功能的脫氧核糖核酸，即人們常說的DNA。DNA可分為很多小段，每一小段都具有專一的遺傳性狀及功能，這些小段稱為基因。一對染色體中兩條單染色體上相同位置的DNA小片段，稱為等位基因

ABO血型系統(tǒng)的基因位點在第9對染色體上。人的ABO血型受控于A、B、O三個基因，但每個人體細胞內(nèi)的第9對染色體上只有兩個ABO系統(tǒng)基因，即為AO、AA、BO、BB、AB、OO中的一對等位基因，其中A和B基因為顯性基因，O基因為隱性基因。

7在ABO血型系統(tǒng)中，A和B基因是顯性基因，而O基因則是隱性基因。在一對染色體中，一個染色體帶A基因，另一個帶O基因，這個人的遺傳式為AO，但表現(xiàn)式為A，即是A型，而不是O型。一對染色體中都帶有O基因才能表現(xiàn)為O型血。8血型的遺傳規(guī)律-血型遺傳規(guī)律表

父母血型子女會出現(xiàn)的血型子女不會出現(xiàn)的血型O與OOA,B,ABA與OA,OB,ABA與AA,OB,ABA與BA,B,AB,O——A與ABA,B,ABOB與OB,OA,ABB與BB,OA,ABB與ABA,B,ABOAB與OA,BO,ABAB與ABA,B,ABO9原理解析：

構(gòu)成血型AiAAA型BiBBB型ABAB型iiO型10血型的遺傳規(guī)律

父母血型可能的搭配可能的結(jié)果備注（即只能）O與Oii+ii

iiOA與OAi+ii

AA+ii

Ai,iiAiA,O

AA與AAi+Ai

AA+Ai

AA+AAAi+AAAA,Ai,ii

AA,Ai

AAAA,Ai

A,OA

AAA與BAA+BBAi+Bi

AA+Bi

Ai+BB

ABAB,Ai,Bi,ii

AB,Ai

AB,Bi

ABAB,A,B,O

AB,AAB,BA與ABAi+ABAA+ABAA,AB,Ai,BiAA,ABA,AB,BA,ABB與OBB+ii

Bi+ii

BiBi,ii

BB,OB與BBi+Bi

BB+Bi

BB+BBBi+BB

BB,Bi,ii

BB.Bi

BBBB,Bi

B,OB

BBB與ABBi+ABBB+ABAB,Ai,Bi,BBAB,BBA,B,ABAB,BAB與OAB+ii

Ai,Bi

A,BAB與ABAB+ABAA,BB,ABA,B,AB11定義

本病系孕婦與胎兒之間因血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫疾病。母體血型免疫（Maternalbloodimmunization)

由于胎兒紅細胞攜帶來自父體的抗原,表現(xiàn)為胎兒的血型不同于母體。當(dāng)胎兒紅細胞進入母體的血液循環(huán)后,誘導(dǎo)母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體,抗體通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)系統(tǒng),結(jié)合胎兒紅細胞,使胎兒紅細胞被破壞,導(dǎo)致胎兒和新生兒溶血。12危害對孕婦無影響.胎兒或新生兒發(fā)生溶血性貧血、心衰、水腫是其主要的癥狀，病兒可因嚴(yán)重貧血、心力衰竭而死亡.大量膽紅素滲入腦細胞可引起核黃疸，核黃疸病死率高，即使幸存，也會影響病兒的神經(jīng)細胞發(fā)育和其智力及運動能力.13病因以及發(fā)病機制一、免疫學(xué)基礎(chǔ)初次反應(yīng):抗原初次進入機體后,需經(jīng)一定的潛伏期,長短與抗原性質(zhì)有關(guān),初次反應(yīng)產(chǎn)生的抗體量不多,持續(xù)時間也短。一般是先出現(xiàn)IgM,但較快,約數(shù)周至數(shù)月消失,繼為IgG、IgA。再次反應(yīng):相同抗原與抗體第二次接觸后,先出現(xiàn)原有抗體量的降低,然后IgG迅速大量產(chǎn)生,可比初次反應(yīng)時多幾倍到幾十倍,維持時間長,IgM則很少增加?；貞浄磻?yīng):抗體經(jīng)過一段時間后逐漸消失,如再次接觸抗原,可使已消失的抗體快速增加。14二、同種免疫性圍生兒溶血病的免疫學(xué)機制母胎間胎盤屏障作用是不完善的,從妊娠早期即可發(fā)現(xiàn)母體→胎兒及胎兒→母體的輸血,胎兒的紅細胞在妊娠3個月內(nèi)就可從母體血液中檢測到。其數(shù)量隨孕齡有相當(dāng)大的變化。

妊娠期：妊高征、前置胎盤、胎盤早剝、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、腹部外傷、羊水穿刺、取胎兒血、取絨毛可能會加重這種損傷；分娩早期流產(chǎn)或人工流產(chǎn)

病因以及發(fā)病機制15胎兒血通過胎盤向母親的出血不同妊娠期，不同情況及不同量胎兒血進入母體，包括：操作：取絨毛、流產(chǎn)刮宮（2-3%）、羊膜腔穿刺（6%）、外倒轉(zhuǎn)、剖宮產(chǎn)、陰道分娩、手取胎盤等并發(fā)癥：妊娠期高血壓、產(chǎn)前出血（流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、胎盤早剝、胎盤前置）在正常妊娠期、產(chǎn)時都可以發(fā)生，總共發(fā)生75%，但一般進入量很少。

病因以及發(fā)病機制16胎兒紅細胞進入母體，母體開始產(chǎn)生IgM,分子量大，不能通過胎盤；繼之產(chǎn)生IgG，分子量小，能通過胎盤，它與胎兒紅細胞結(jié)合，引起胎兒溶血，紅細胞再次進入，二次免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量IgG，引起胎兒溶血。母胎血型不合的免疫反應(yīng)17Rh血型不合引起的同種免疫性溶血的機制

(以抗D為例)母為Rh陰性;胎兒為Rh陽性;胎兒紅細胞經(jīng)胎盤入母體循環(huán);母體被胎兒紅細胞的D抗原致敏,使母體產(chǎn)生IgM抗體；再次妊娠又有少量細胞進入母體；迅速產(chǎn)生大量的IgG抗體；母體產(chǎn)生抗DIgG抗體進入胎兒循環(huán)；母體的抗D抗體使胎兒的紅細胞被致敏；致敏的胎兒的紅細胞被破壞。18主要類型

血型抗原存在于紅細胞膜上者為紅細胞抗原，是紅細胞膜上蛋白質(zhì)的特異性物質(zhì)，迄今為止發(fā)現(xiàn)的人類血型抗原有400多種，已發(fā)現(xiàn)以紅細胞抗原識別的血型有26個系統(tǒng)。在我國導(dǎo)致胎兒、新生兒溶血性疾病最常見的是ABO血型系統(tǒng),其次是Rh血型系統(tǒng)。ABO血型不合－孕婦O型，胎兒為A、B。Rh血型－孕婦Rh（－），胎兒Rh（＋）19ABO母兒血型不合20ABO血型系統(tǒng)1900年奧地利學(xué)者Landsteiner開始只發(fā)現(xiàn)了人類紅細胞血型A.B.O三型。1902年他的學(xué)生又發(fā)現(xiàn)了第四型。于1930年獲得諾貝爾獎。21ABO血型的遺傳ABO血型含有A、B、O三種血型基因，其中A、B為顯性基因，O為隱性基因，可組成6種基因型，決定4種血型。人類的生殖細胞經(jīng)減數(shù)分裂后僅含有一種血型決定基因，卵子與精子血型決定基因結(jié)合形成子代新的血型基因型，子代血型由父母親血型確定。22理論上,只要胎兒存在母體沒有的抗原,就可能產(chǎn)生胎兒或新生兒溶血,如母體O型胎兒A型或B型,母體A型或B型,而胎兒為B型或A型。但實際上,母體為O型者占ABO新生兒溶血病的95%以上。

ABO不合23多見于O型母親是因為：其抗A及抗B抗體效價較A型母親的抗B抗體及B型母親的抗A抗體效價為高。O型母親的抗A和抗B抗體主要是IgG，而A型母親的抗B抗體及B型母親的抗A抗體主要是IgM。

24第一胎發(fā)?。赫?0%。這是因為A、B抗原存在于自然界的食物、植物、細菌中,O型血母親可以在孕前接觸這些抗原而獲得對A或B抗原的免疫反應(yīng)(致敏),妊娠后IgG抗體進入胎兒體內(nèi)而致病。ABO血型不合所致疾病特點(一)：25ABO血型不合所致疾病特點（二）：發(fā)病率不高且癥狀較輕:在所有妊娠中ABO血型不合的發(fā)生率高達20%--25%,但溶血的發(fā)病率只有2%--2.5%。即使發(fā)生癥狀也較輕。主要原因有:1、IgG抗A或抗B抗體通過胎盤進入胎兒體內(nèi)后,經(jīng)中和、細胞吸附后,部分抗體已被處理失效;2、胎兒紅細胞A或B抗原的結(jié)合位點較少,僅為成人的1/4,抗原性較弱,反應(yīng)能力差。3、溶血并不嚴(yán)重,稍微增多的膽紅素很快被胎兒肝臟清除。4、可能與胎兒紅細胞膜結(jié)構(gòu)的特異性有關(guān)。26Rh母兒血型不合271940年Landsteiner和Wiener將恒河猴（macacusrhesus)紅細胞注射到家兔體內(nèi)而獲得的抗體能與85%的紐約市白種人的紅細胞發(fā)生凝集反應(yīng)。Fisher1958年指出：人第一對染色體短臂3對基因決定Rh血型的遺傳。Rh血型系統(tǒng)能識別的抗原共43種，常見的有5種抗原：CcDEe，其中以D抗原的抗原性為最強，D+為Rh(+)。D+又分為純合子DD，占45%及雜合子Dd，占55%。Rh陰性血型的分布：我國漢族Rh陰性血型極少，約占0.34%，部分少數(shù)民族比例偏高。Rh抗原結(jié)構(gòu)：Rh分子量30000，位于紅細胞膜骨架上，為含蛋白的脂質(zhì)。Rh血型的遺傳28常發(fā)生在Rh陰性的母親懷有Rh陽性胎兒時。Rh

血型不合溶血病很少在第一胎產(chǎn)生。但約有1%的Rh溶血發(fā)生在第一胎,可能的原因有:①孕婦在妊娠前曾輸注Rh血型不合的血液或血制品;或孕期有羊膜腔穿刺或胎盤損傷史。②當(dāng)孕婦在胎兒期,接觸過Rh血型不合的母親的血液,在胎兒或新生兒時期就已經(jīng)致敏。(外祖母現(xiàn)象）Rh血型不合溶血病的臨床表現(xiàn)往往起病早、病情重、病程長,發(fā)生胎兒貧血、水腫、心衰等,新生兒晚期貧血、溶血性黃疸和核黃疸等,嚴(yán)重致死胎或新生兒死亡。

Rh血型不合的特點29抗體的測定IgG為不完全抗體，需要膠體或蛋白介質(zhì)才能與紅細胞抗原結(jié)合。1945年，Coomb

應(yīng)用抗人球蛋白，測母體血清中D抗體，稱為間接Coombs試驗。母親間接Coombs（+）,母親已被致敏，應(yīng)再測試血清IgG抗體滴度。母親間接Coombs（-）：母親未致敏。30CoombsText結(jié)果及意義間接coomb（+）母血清中有抗D抗體間接coomb（--）母血清中無抗D抗體直接coomb（+）Rh（--）胎兒RBC被致敏31Rh母兒血型不合監(jiān)測流程32

母Rh陰性

男方Rh-血型

Rh-陰性Rh-陽性間接CoombsTest

陰性（母親未致敏）陽性（母親已經(jīng)致敏）隨診間接CoombsTest1次/4周抗D滴度

高：水腫；死胎；嚴(yán)重新融低：輕度新融

間接CoombsTest（-）

30周母親肌注抗D免疫球蛋白1支新生兒出生即刻查Rh;母親即刻查間接CoombsTest

Rh-陽性Rh-陰性陰性陽性（已經(jīng)致敏）觀察新生兒溶血母72小時內(nèi)注射抗D免疫球蛋白

產(chǎn)后隨診半年間接CoombsTest33母胎血型不合監(jiān)測34一、病史：異常分娩史，輸血史，死胎及死產(chǎn)史二、血型測定：ABO及Rh父母及胎兒、新生兒三、抗體檢測（孕婦血清學(xué)檢查）：方法:孕婦血6ml(5ml自凝血,1ml抗凝血)，另取丈夫血2ml加入抗凝管內(nèi)。1、鹽水凝集試驗：檢查血清中是否含有完全抗體。血清完全抗體與紅細胞抗原在生理鹽水中出現(xiàn)凝集。2、膠體介質(zhì)試驗：檢查血清中是否含有不完全抗體。血清不完全抗體與紅細胞抗原在膠體介質(zhì)中出現(xiàn)凝集。3、木瓜酶試驗：用木瓜酶處理紅細胞后，再與血清不完全抗體結(jié)合，可在生理鹽水中出現(xiàn)凝集。妊娠期監(jiān)測35妊娠期監(jiān)測4、直接或間接抗人體球蛋白試驗（Coomb試驗）凡表面結(jié)合不完全抗體的紅細胞稱為致敏紅細胞。人體球蛋白是一種抗原，免疫動物可產(chǎn)生抗人體球蛋白血清，抗人體球蛋白血清可與致敏紅細胞表面的球蛋白抗原發(fā)生特異性反應(yīng)而出現(xiàn)凝集。36直接法：檢測新生兒的紅細胞上有無IgG

抗體吸附。間接法：檢測孕婦血清中有無IgG

抗體存在。如有凝集即為陽性，出現(xiàn)凝集的最大稀釋倍數(shù)為抗體效價。新生兒血清學(xué)檢查方法:取臍血6ml，(5ml不加抗凝劑,1ml加抗凝劑)，作三項試驗：直接Coomb試驗；抗體釋放試驗；游離抗體試驗?？贵w檢測：初診查間接Coomb’s試驗（+），定期測IgG抗體效價。孕28-32周，每兩周測一次，32周以后每周一次?？贵w滴度的測定：Rh血型不合，IgG抗D效價〉1：16ABO血型不合，IgG抗A(B)〉1：6437抗D滴度與胎兒水腫死亡危險成比例抗D滴度胎兒水腫死亡危險001：1610%1：3225%1：6450%1：12875%38超聲檢查胎兒水腫的特點：皮膚厚，胸腹水，四肢展開，腹圍大，肺小，肝脾大，胎盤水腫，羊水多，頭皮水腫出現(xiàn)雙重光環(huán)。電子胎心監(jiān)護：孕32周起做，NST表現(xiàn)正弦波說明胎兒貧血缺氧。39胎心監(jiān)護----正弦40羊膜腔穿刺術(shù)羊水△OD450(光密度)的測定：用分光光度計分析羊水中膽紅素吸光度。該處光密度增加可出現(xiàn)膽紅素膨出部，此膨出部的高度與胎兒疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。膽紅素于波長450nm處吸光差（△OD450）>0.06為危險值,0.03-0.06為警值,<0.03為安全值。直接測定羊水中膽紅素的含量。孕36周以上膽紅素正常值為0.03～0.06mg/dl,如增至0.2mg/dl提示胎兒嚴(yán)重溶血。

41羊水光密度OD450nm42

羊水光密度OD450nm43羊膜腔穿刺術(shù)羊膜腔穿刺指征：過去有不良孕史，本次妊娠孕婦抗體效價很高。羊膜腔穿刺時間：一般在孕30-32周進行，過去有不良孕產(chǎn)史發(fā)病早者，可提前至前次終止妊娠孕周前的4周進行，必要時可每2周重復(fù)一次。注意：羊水中不可混入血液羊44少見血型不合的診斷新生兒Coomb試驗陽性且有溶血性貧血。母兒Rh及ABO血型相符。母親Coomb試驗陰性。新生兒血清或紅細胞釋放出對抗其本身少見血型抗原的IgG抗體。45產(chǎn)后診斷及監(jiān)測新生兒體檢：貧血，水腫，心衰，黃疸等臍帶血:Rh,膽紅素,直接Coomb’s試驗,抗D濃度,血型等外周血:Hb,HCT,網(wǎng)織及有核紅細胞隨查膽紅素注意早發(fā)黃疸

46胎兒新生兒溶血的病理機制1膽紅素的代謝膽紅素的主要來源：血紅蛋白的分解產(chǎn)物。衰老紅細胞的破壞，主要在巨噬-單核細胞系統(tǒng)中進行。脾臟是膽紅素生成的主要場所。47胎兒新生兒溶血的病理機制2紅細胞破壞

釋放出血紅蛋白組織蛋白酶作用下丟掉珠蛋白形成亞鐵血紅素激粒體酶作用下形成一分子膽綠素膽綠素還原酶作用下膽紅素48胎兒新生兒溶血的病理機制3這種膽紅素稱為間接膽紅素。間膽進入血循環(huán)入肝臟變成直接膽紅素。血循環(huán)中，間膽主要與白蛋白聯(lián)結(jié)，聯(lián)結(jié)的間膽改變了間膽脂溶性的特點，不能通過細胞膜。但如膽紅素濃度過高時，體內(nèi)白蛋白不足以聯(lián)結(jié)，未結(jié)合膽紅素（UCB）就可通過血-腦屏障，進入中樞神經(jīng)細胞引起膽紅素腦病。49胎兒新生兒溶血的病理機制3抗體+補體+紅細胞抗原引起紅細胞破壞，胎兒溶血、貧血、膽紅素尿、Hb碎片由肝網(wǎng)織細胞吞噬，胎兒循環(huán)中膽紅素通過臍血胎盤入母體，由母體排出。50胎兒新生兒溶血的病理機制4胎兒在宮內(nèi)發(fā)生溶血，紅細胞破壞的主要危險是嚴(yán)重貧血或水腫兒，一般無黃疸。因為宮內(nèi)溶血，間膽可通過胎盤進入母體，母體肝臟進行了代謝。新生兒生后，紅細胞破壞的主要危險是引起黃疸。因為生后通過母體排泄膽紅素的途徑中斷，自身處理膽紅素的能力不成熟，加上生后肝循環(huán)改變，故表現(xiàn)出高膽紅素血癥。51Rh新生兒溶血病的嚴(yán)重度及特點嚴(yán)重度特點發(fā)生率輕度間膽<20mg%貧血輕，不需換血45-50%中度嚴(yán)重黃疸，水腫，中度貧血，需要治療25-30%重度胎兒貧血，水腫，死亡34周前10-12%34周后10-12%52貧血→血管通透增加→蛋白漏出→水腫;

貧血→髓外造血（肝脾大）→影響肝功→低蛋白血癥→胎兒水腫（胸水、腹水、頭皮厚）→胎盤厚→羊水多;

血紅蛋白碎片由肝網(wǎng)織細胞吞噬→影響肝功→肝制造蛋白力↓→低蛋白血癥→水腫

胎兒水腫發(fā)生機制

53水腫胎兒超聲54水腫胎兒超聲5556ABO與Rh血型不合的比較ABORh重度貧血++++重度黃疸++++早，進展快肝脾腫大++++病情輕多數(shù)嚴(yán)重死因多死于核黃疸核黃疸，貧血，心衰57ABORh化驗Commbs(+)or(-)強（+）母間兒直抗體效價與嚴(yán)重程度不一定成正比成正比，反映嚴(yán)重程度抗原紅細胞和組織細胞紅細胞治療換血0.1%換血2/3，個別需宮內(nèi)輸血供血人O，Rh同兒Rh(-)，O型或者同型晚期貧血輕或者（-）（+）預(yù)防中藥減輕抗D免疫球蛋白預(yù)防90%有效58母胎血型不合治療原則孕前預(yù)防，胎兒治療母親治療新生兒治療59中藥治療提高胎兒抵抗力－GS、VitC、VitE加強胎兒肝細胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶的活性，提高與膽紅素結(jié)合的能力，減少新生兒核黃疸的發(fā)生－苯巴比妥胎兒宮內(nèi)治療：宮內(nèi)輸血（腹腔內(nèi)輸血、臍靜脈輸血）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護血漿置換但所需血量較多，費用大。引產(chǎn)指征:抗體效價、死胎新生兒溶血史、胎動胎心音胎監(jiān)改變、羊膜腔穿刺羊水膽紅素含量升高。孕期處理

60中藥治療茵陳蒿湯：茵陳30g、制大黃6g、黃芩5g甘草3g自抗體效價升高時起，每日1劑煎服，直至分娩。有抑制抗體的作用。新溶1號：廣木香12g、當(dāng)歸150g、益母草500g、白芍180g、川芎180g共研成細末，煉蜜成丸，每丸重9g，孕中期每日服1—3次，每次1丸，直至分娩。61綜合治療于妊娠早、中、晚期各進行10天西藥綜合治療。

25%葡萄糖40ml+VitC500mg每日靜注一次，維生素E30mg每日3次，吸氧每日1次，每日20分鐘。預(yù)產(chǎn)期前2周可口服苯巴比妥10-30mg，每日3次。IVIG療法：用大劑量滴注免疫球蛋白。用法：丙種球蛋白800mg/kg滴注0.75ml/min，聯(lián)用3天。62宮內(nèi)治療宮內(nèi)監(jiān)護：定期B超，必要時行羊膜腔穿刺，胎心外監(jiān)護等。宮內(nèi)治療：宮內(nèi)輸血；1、腹腔內(nèi)輸血：孕22-34周期間，取與胎兒同型且無抗體的血液50-100ml[輸血量=（胎齡周數(shù)-20）×10ml]，