高血壓藥臨床用藥

概述收縮壓：≥140mmHg舒張壓：≥90mmHg原發(fā)大于90%;繼發(fā)小于10%，又稱(chēng)癥狀性高血壓病因：遺傳、環(huán)境、行為方式等抗高血壓藥的臨床用藥1高血壓分類(lèi)原發(fā)性高血壓:約占90%，病因因雖未明,主要是在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)繼發(fā)性高血壓:約占5%～10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變，嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠等2高血壓病是世界各國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病我國(guó)現(xiàn)有高血壓病患者已超過(guò)１億人，每年新增３００萬(wàn)人以上腦卒中每年發(fā)?。保担叭f(wàn)人，死亡２０萬(wàn)人，其中７６％的人有高血壓病史;冠心病患者約有１０００萬(wàn)，６５％有高血壓病史英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院:５０％的高血壓病人沒(méi)有診斷出來(lái)，確診患者中有半數(shù)未接受治療，治療者中血壓得到控制的僅半數(shù)我國(guó)高血壓的控制率還不足５％流行病學(xué)調(diào)查3危害心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜肥厚，管腔變窄，血壓進(jìn)一步升高累及腦、心、腎等主要器官導(dǎo)致冠心病，心功不全，腎功不全和腦卒中高血壓的危害4分期：一期:無(wú)心、腦、腎并發(fā)癥二期:有心、腦、腎并發(fā)癥之一三期:多種并發(fā)癥治療：控制體重、低鹽飲食、禁煙、限酒、運(yùn)動(dòng)鍛煉、抗高血壓藥物治療高血壓的分期5①循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：其大小與血量和血容量有關(guān)②心臟射血：心室收縮時(shí)所釋放的能量，一部分用于推動(dòng)血液流動(dòng)，是血液的動(dòng)能，另一部分形成對(duì)血管壁的側(cè)壓構(gòu)成血流的勢(shì)能③外周阻力：指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力

高血壓形成與調(diào)節(jié)機(jī)制形成血壓的條件6①心臟每搏輸出量②心率③外周阻力血壓=輸出量X總外周阻力生理?xiàng)l件下影響血壓的因素7動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)（1）壓力感受性反射：（2）化學(xué)感受性反射：主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體存在化學(xué)感受器，對(duì)血中氧、二氧化碳、氫離子等濃度敏感。（3）中樞缺血反應(yīng)：8

血壓的體液調(diào)節(jié)（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（2）精氨酸加壓素（3）內(nèi)皮衍生性舒張因子（4）內(nèi)皮素（5）緩激酞和血管舒張素（6）心鈉素

腎素對(duì)血壓的調(diào)節(jié)9高血壓藥物設(shè)計(jì)策略10神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)體液調(diào)節(jié)：RAAS中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌可樂(lè)定

-甲基多巴美加明利血平胍乙啶

普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾鈣拮抗劑血管擴(kuò)張藥腎臟腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ小動(dòng)脈收縮

醛固酮分泌水鈉潴留

-R阻斷藥ACEI

氯沙坦利尿藥鈣拮抗劑血管擴(kuò)張藥抗高血壓藥物作用分類(lèi)11第二節(jié)常用抗高血壓藥物藥理作用初期：減少細(xì)胞外液容量、心輸出量后期：減少細(xì)胞內(nèi)Na+，減少鈣離子藥物及應(yīng)用雙氫氯噻嗪：?jiǎn)斡?輕度；合用-中重度長(zhǎng)期應(yīng)用：合用保鉀利尿藥或ACEI吲達(dá)帕胺：不改變血脂，用于高血脂患者不良反應(yīng)長(zhǎng)期大劑量用，低血鉀、高血糖、高血脂一、利尿藥12心臟負(fù)性頻率負(fù)性傳導(dǎo)：慢反應(yīng)細(xì)胞0相和4相鈣內(nèi)流負(fù)性肌力：降低胞漿游離鈣濃度降低心肌耗氧量：繼發(fā)于負(fù)性頻率、負(fù)性肌力和血管擴(kuò)張平滑肌血管平滑肌：阻滯鈣內(nèi)流，舒張動(dòng)脈血管，冠脈血管和腦血管敏感其它平滑?。簩?duì)支氣管平滑肌作用明顯，大劑量松弛胃腸道平滑肌等其它：血小板、紅細(xì)胞、血粘度、心臟功能等二、鈣拮抗藥13維拉帕米和地爾硫卓對(duì)心臟作用較強(qiáng)二氫吡啶類(lèi)對(duì)血管作用較強(qiáng)（尼莫地平對(duì)腦血管的擴(kuò)張作用較好）硝苯地平(短效，輕、中、重度高血壓)尼群地平(中效，輕、中、重度高血壓)氨氯地平(長(zhǎng)效，輕、中度高血壓)藥物及應(yīng)用14口服吸收良好，維拉帕米首關(guān)效應(yīng)強(qiáng)均肝臟代謝消除，肝疾病時(shí)減少用量反射性交感興奮、RAAS激活、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫等低血壓時(shí)禁用；心衰和傳導(dǎo)阻滯的病人禁用與β受體阻斷劑及強(qiáng)心苷合用謹(jǐn)慎體內(nèi)過(guò)程與不良反應(yīng)15藥理作用阻斷心臟β1受體，減少心輸出量阻斷近球小體β1受體，抑制腎素分泌阻斷β2受體正反饋，抑制外周交感張力中樞降壓作用促進(jìn)前列環(huán)素生成（與β受體阻斷無(wú)關(guān)）三、β受體阻斷藥16臨床應(yīng)用各型高血壓，腎素活性高者效果好高血壓伴心絞痛或偏頭痛者適用可做首選藥，亦可聯(lián)合用藥常用藥物普萘洛爾(阻斷β1β2受體，輕、中、重度)阿替洛爾(阻斷β1受體，輕、中、重度)拉貝洛爾(阻斷α、β受體，輕、中度)不良反應(yīng)心血管反應(yīng)、誘發(fā)或加劇支氣管哮喘、反跳現(xiàn)象17RAAS與緩激肽系統(tǒng)失活肽BP↑AT2受體ACEAng原AngⅠAngⅡ腎素血管收縮ACEIAT2受體拮抗藥——緩激肽血管擴(kuò)張PGI2

RAAS激肽系統(tǒng)BP↓心室/主A肥厚醛固酮腎素抑制藥—18藥理作用抑制血漿ACE，阻止AngII的生成，舒張血管保存緩激肽的活性，促進(jìn)NO和PGI的合成抑制組織ACE，防止血管重構(gòu)，改善順應(yīng)性降低中樞和外周交感活性簡(jiǎn)介減少醛固酮分泌，減輕水鈉潴留四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）19ACEI的優(yōu)點(diǎn)降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，心輸出量無(wú)影響可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌與心血管重構(gòu)降低腎血管阻力、增加腎血流量，保護(hù)腎臟改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂與脂質(zhì)代謝改變對(duì)心衰病人可改善其心臟泵血功能20臨床應(yīng)用高血壓：各型高血壓，首選卡托普利，可聯(lián)合用藥充血性心力衰竭：降低病死率，安全有效心肌梗死：改善心功能，降低病死率常用藥物卡托普利(短效，各型高血壓)依那普利(前藥設(shè)計(jì)，長(zhǎng)效，強(qiáng)效，不良反應(yīng)少)不良反應(yīng)干咳，首劑現(xiàn)象，皮疹、味覺(jué)異常，影響胎兒，高血鉀、血管神經(jīng)性水腫，蛋白尿等21五、血管緊張素受體(AT1)阻斷藥(ARB)22藥理作用選擇性阻斷AT1受體，降低外周阻力抑制水鈉重吸收和醛固酮釋放，減少血容量降低心肌和血管平滑肌增生抑制中樞及外周交感活性（突觸前面AT受體）促進(jìn)尿酸排泄，降低尿酸水平藥物及應(yīng)用氯沙坦（第1個(gè)ARB，各型高血壓）坎地沙坦（目前最優(yōu)ARB，各型高血壓）不良反應(yīng)較少，無(wú)干咳23α2受體咪唑啉受體甲基多巴胍法辛胍那芐可樂(lè)定莫索尼定利美尼定唾液腺藍(lán)斑核延背孤延嘴腹外口干嗜睡降壓抑制交感活性抑制去甲腎釋放抑制血管收縮第三節(jié)其它抗高血壓藥物一中樞性降壓藥24可樂(lè)定臨床應(yīng)用：中度高血壓、不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，與利尿藥合用于中度高血壓；另可用于預(yù)防偏頭疼、戒毒、開(kāi)角型青光眼體內(nèi)過(guò)程：易吸收，可通過(guò)血腦屏障不良反應(yīng)：口干、嗜睡、眩暈等莫索尼定咪唑啉受體激動(dòng)劑長(zhǎng)期應(yīng)用效果良好選擇性高，很少嗜睡、口干、鎮(zhèn)靜等作用25硝普鈉在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生EDRF，促進(jìn)cGMP的非選擇性血管擴(kuò)張藥，少影響冠脈、腎血流、腎小球等局部血流臨床應(yīng)用：高血壓危象、手術(shù)控制低血壓等口服不吸收，靜脈給藥；檢測(cè)血漿氰化物濃度二、血管平滑肌擴(kuò)張藥擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力降壓反射性興奮交感神經(jīng)，部分對(duì)抗其降壓效力導(dǎo)致心悸，誘發(fā)心絞痛由于不良反應(yīng)較多，通常不單獨(dú)用于高血壓26對(duì)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)均有阻斷作用交感：擴(kuò)張小動(dòng)脈、靜脈，減小外周阻力，減小心排出量副交感：便秘、擴(kuò)瞳、口干、尿潴留降壓作用過(guò)快過(guò)強(qiáng)，副作用多；僅限用于高血壓危象，手術(shù)控制低血壓等代表藥物：美加拉明、六甲溴銨、樟磺咪芬等三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥27哌唑嗪特拉唑嗪多沙唑嗪降壓機(jī)制：阻斷血管

1受體，降低動(dòng)脈血管阻力，不反射引起心律增加增加腎素活性，長(zhǎng)期用藥后，腎素活性恢復(fù)正常對(duì)代謝無(wú)影響降壓中等偏強(qiáng)，與利尿藥等合用于中度高血壓不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象四、

1受體阻斷藥

1受體分布在內(nèi)臟皮膚血管，興奮時(shí)收縮血管28利血平胍乙定降壓機(jī)制：耗竭神經(jīng)末梢單胺類(lèi)遞質(zhì)可引起腎腦血流量減少和水鈉潴留用于重癥高血壓，現(xiàn)已少用五、去甲腎上腺能神經(jīng)末梢阻滯藥29米諾地爾、吡那地爾、尼可地爾降壓機(jī)制：鉀通道開(kāi)放，鉀外流增多，細(xì)胞膜超極化，膜興奮性降低，Ca2+內(nèi)流減少，血管平滑肌舒張，血壓下降擴(kuò)張血管具有選擇性，見(jiàn)于冠脈、胃腸道和腦血管，對(duì)腎臟和皮膚血管物影響與利尿藥，β受體阻斷藥合用可糾正水鈉潴留或反射性心動(dòng)過(guò)速六、鉀通道開(kāi)放藥30類(lèi)別Na+血容量腎素體位性低血壓交感神經(jīng)活性利尿劑↓↓↑——中樞性降壓藥↑↑↓+↓神經(jīng)元阻斷劑↑↑↑—+α-受體阻斷藥↑↑—+—β-受體阻斷藥↑——↓—血管擴(kuò)張劑↑↑↑+↑鈣通道阻滯劑↑↑↑

—↑ACE抑制劑—————

↑：增加；—：不變；↓：降低

各類(lèi)抗高血壓藥主要不良反應(yīng)31————————————————————藥物胰島素抗性血脂血鉀————————————————————利尿劑↑↑↓β受體阻斷劑↑↑—鈣阻滯劑———轉(zhuǎn)化酶抑制劑↓—↑α受體阻斷劑↓↓—━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━↑：增加；—：不變；↓：降低抗高血壓藥物對(duì)代謝的影響32抗高血壓藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)高血壓治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)無(wú)靶器官功能障礙者，以120/80mmHg為最理想的血壓水平有靶器官功能障礙者，或老年患者以收縮壓控制在140mmHg為宜33個(gè)體化選藥根據(jù)各病人的發(fā)病因素、病理生理特點(diǎn)、對(duì)藥物的耐受性制定個(gè)體化治療方案

聯(lián)合用藥(高血壓治療的一個(gè)重要原則)高血壓的病因復(fù)雜，近年強(qiáng)調(diào)不同作用機(jī)制的抗高血壓藥物聯(lián)合用藥的重要性和價(jià)值保護(hù)靶器官、避免不良反應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間用藥：保證療效、避免或減少藥物不良反應(yīng)，是高血壓治療選藥先要問(wèn)題抗高血壓的有效治療措施341.增強(qiáng)療效單一用藥，有效率僅為40%-60%；兩種藥物合用，有效率80%-90%不同類(lèi)別藥物產(chǎn)生不同的藥理作用，降壓作用相加（或協(xié)同），聯(lián)合用藥可減少平衡代償對(duì)血壓下降的限制長(zhǎng)期單一用藥，有效率往往降低，故也需聯(lián)合用藥抗高血壓聯(lián)合用藥的價(jià)值352.增加對(duì)靶器官的保護(hù)

高血壓導(dǎo)致靶器官損傷，各種高血壓對(duì)靶器官的保護(hù)作用不完全相同，聯(lián)合用藥可增加此作用3.降低不良反應(yīng)

聯(lián)合治療時(shí)，各藥劑量減少，因此也減少了各藥的副作用抗高血壓聯(lián)合用藥的價(jià)值36動(dòng)態(tài)血壓（ambulatorybloodpressure，ABPM）偶測(cè)血壓（CasualBloodPressure，OBP）前者重復(fù)性好，誤差減少，可除外一些干擾因素谷/峰比值（trouth：peakratio）：安慰劑校正后需＞0.5，表明降壓較平穩(wěn)長(zhǎng)效降壓藥物：即谷/峰比＞50%，半衰期長(zhǎng)；使用方便；增加依從性同類(lèi)藥物，一般不宜合用；小劑量開(kāi)始血壓檢測(cè)與藥物選擇37中、重度高血壓控制舒張壓在100～90mmHg為宜，后控制在８０mmHg左右輕度高血壓的治療目標(biāo)，舒張壓應(yīng)控制在80mmHg以下，或較治療前下降10mmHg對(duì)老年患者降壓過(guò)程應(yīng)減慢

同時(shí)存在的高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥等疾病，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療血壓控制在理想水平38高血壓藥物治療的新概念一、有效治療與終生治療血壓大于150/95即需要治療血壓大于140/90，并伴有1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素有效治療：血液控