老年高血壓的診療課件

老年高血壓

1編輯版ppt老年的定義：

·中國(guó)：年齡≥60歲

·歐美國(guó)家：年齡≥65歲

·老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)血壓值分為兩種類型：

普通性高血壓：SBP≥140mmHg和（或） DBP≥90mmHg

單純收縮期高血壓（ISH）： SBP≥140mmHg， DBP＜90mmHg

此種類型多見于老年人故也稱為老年收縮期高血壓。2編輯版ppt老年高血壓的患病率

·1991年我國(guó)血壓普查： ≥75歲組男性達(dá)42%，女性達(dá)51%。

·1998年Syst-ChinaISH： 60-69歲70-79歲 ≥80歲

6%12% 19%低于西方國(guó)家

男10.0%

女15.64%

·美國(guó)Framingham研究ISH ≥65歲男性14.4%，女性22.8%

·性別間的差異在80歲以后又逐漸縮小。3編輯版ppt老年人血壓升高的危害:

·老年人高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中、心肌梗死心力衰竭、冠心病和終末期腎衰。·中國(guó)1987年報(bào)告，老年人死亡原因50%為腦卒中，缺血性心臟病城市占20%農(nóng)村10%·心血管病(CVD)是歐美國(guó)家80歲以上老年人的主要死因,占總病死率和病殘率的30%?！DFP研究顯示SBP升高1mmHg,死亡率增加1%。

4編輯版ppt老年人病理生理改變

（一）主要表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)的變化

老化對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響

（1）顯微改變

·增加脂肪

·增加骨膠原

·增加膠化纖維素（amyloid）

·減少心肌細(xì)胞數(shù)量

·心肌細(xì)胞大小增加

5編輯版ppt老化對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響

（2）解剖結(jié)構(gòu)

·主動(dòng)脈直徑增大

·左房增大

·左心室腔直徑增大

·主動(dòng)脈瓣和二尖瓣環(huán)鈣化

·主動(dòng)脈壁增厚

·主動(dòng)脈延長(zhǎng)6編輯版ppt老化對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響

生理性變化

（1）心肌細(xì)胞

·松弛率降低

·β一受體敏感性降低

·收縮時(shí)間延長(zhǎng)

（2）左心室

·收縮功能正常（EF）

·順應(yīng)性降低

·舒張充盈不正常（早期充盈受損，隨左房收縮增加充盈壓）7編輯版ppt老化對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響（3）主動(dòng)脈

·彈性降低

·SBP升高

·脈搏波傳導(dǎo)速率增加

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老年高血壓的特點(diǎn)：1、收縮壓增高為主原因：動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層變厚，膠原、彈性蛋白、脂質(zhì)和鈣鹽增加、中層彈性纖維喪失大動(dòng)脈硬化和粥樣硬化彈性降低舒張期順應(yīng)性下降心臟射血時(shí)阻力SBP血管彈性降低血管收縮期儲(chǔ)能舒張期血流減少DBP脈壓差9編輯版ppt

2、血壓波動(dòng)大原因：壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減弱。3、體位性低血壓多見4、低腎素型5、惡性和急進(jìn)型高血壓罕見6、過高估計(jì)血壓值肱動(dòng)脈硬化10編輯版ppt老年高血壓的診斷和臨床評(píng)估·血壓測(cè)量方法相同,應(yīng)注意測(cè)量不當(dāng)造成誤差?！び捎陔艅?dòng)脈嚴(yán)重硬化，可能出現(xiàn)假性高血壓或假性低血壓?！と缬袘岩蓱?yīng)同時(shí)測(cè)量仰臥位和立位血壓?！ね瑫r(shí)注意伴發(fā)病和靶器官有無損害，如合并糖尿病高脂血癥，腦卒中，冠心病等。11編輯版ppt

12編輯版ppt

13編輯版ppt14編輯版ppt

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1、進(jìn)展慢2、癥狀出現(xiàn)晚，且表現(xiàn)多種多樣3、并發(fā)癥多4、多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)15編輯版ppt

治療應(yīng)根據(jù)美國(guó)JNC-VI和我國(guó)的高血壓防治指南進(jìn)行

·首先從改善生活方式入手，包括減重，限鹽,

戒煙，少飲烈性酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

·80歲以下各年齡段病人均可選用主要的一線

降壓藥。16編輯版ppt

3）非藥物治療

合理膳食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

戒煙限酒心理平衡

17編輯版ppt老年人高血壓的治療一、治療決策1、對(duì)高危和極高危病人，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行積極的藥物治療；2、對(duì)中危病人，先觀察患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療；18編輯版ppt

3、對(duì)低危病人，先觀察患者一段時(shí)間，然后再?zèng)Q定是否開始藥物治療。二、治療計(jì)劃1、監(jiān)測(cè)病人的血壓和各種危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行評(píng)估；2、改善生活方式；3、藥物治療，降低血壓，控制其它危險(xiǎn)因素和并存的臨床情況19編輯版ppt

三、治療目標(biāo)1、治療的主要目的1）、最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)2）治療的目標(biāo)血壓青年和中年人＜130/85mmHg老年人＜140/90mmHg糖尿病人＜130/80mmHg腎臟病變病人：若蛋白尿＜1g130/80mmHg若蛋白尿>1g125/75mmHg

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2、非藥物治療

合理膳食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

戒煙限酒心理平衡

3、藥物治療1）降壓藥物種類六類：利尿劑、B阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、a阻滯劑21編輯版ppt

2）降壓藥物選擇A、單純收縮期高血壓首選長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，其次為ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑（或+B受體阻滯劑）；2）高血壓并左室肥厚以ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑+利尿劑療效最好，應(yīng)為首選；3）高血壓并冠心病心絞痛首選B阻滯劑與長(zhǎng)效鈣拮抗劑，也可選用ACEI，但應(yīng)避免降壓過快；22編輯版ppt

4）高血壓并冠心病心肌梗死首選B阻滯劑和ACEI5）高血壓并快速室上性心律失常首選B阻滯劑和鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）6）高血壓并腦血管病7）高血壓并心力衰竭利尿劑+ACEI8）高血壓并糖尿病ACEI、鈣拮抗劑、小劑量氫氯噻嗪最適合，ACEI最佳；23編輯版ppt

9）高血壓并腎臟病變所有鈣拮抗劑和ACEI都有腎臟保護(hù)作用，作為首選，還可選用利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；10）高血壓并高脂血癥：a阻滯劑或ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、小劑量氫氯噻嗪+調(diào)脂藥物；11）高血壓并痛風(fēng)首選氯沙坦，不選利尿劑12）高血壓危象：緊急降壓24編輯版ppt

原因：交感神經(jīng)亢進(jìn)和血液循環(huán)中的兒茶酚胺增多，引起全生小血管強(qiáng)烈痙攣硝普鈉：5-100ug/min,靜脈注射硝酸甘油：5-100ug/min,靜脈注射烏拉地爾（壓寧定）：100-200ug/min,靜脈注射卡托普利（開福林）：100-200ug/min,靜脈注射13）其它藥物治療25編輯版ppt主要分類的降壓藥的適應(yīng)證和禁忌證周圍血管病，糖耐量降低，運(yùn)動(dòng)員和體育活動(dòng)的病人哮喘，慢性阻塞性肺疾病，II-III0A-VB心絞痛，心肌梗死后，心力衰竭（滴定用藥）妊娠，心動(dòng)過速性心律失常

-受體阻制劑周圍血管病腎衰高血鉀心力衰竭，心肌梗死后抗醛固酮利尿劑心動(dòng)過速性心律失常，心力衰竭老年病人，心絞痛，單純收縮期高血壓，周圍血管病并頸動(dòng)脈粥樣硬化，妊娠鈣拮抗劑(二氫砒啶類)腎功能不全，心力衰竭襻利尿劑妊娠痛風(fēng)心力衰竭，老年性高血壓，單純收縮期高血壓噻嗪類利尿劑限制應(yīng)用禁忌證強(qiáng)適應(yīng)證分類26編輯版ppt主要分類的降壓藥的適應(yīng)證和禁忌證心力衰竭位置性低血壓前列腺肥大，高脂血癥-受體阻制劑妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄2型糖尿病腎病，糖尿病伴微量白蛋白尿，蛋白尿，左心室肥厚，ACEI咳嗽ARB妊娠,高血鉀,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄心力衰竭,左心室功能紊亂,心肌梗死后,非糖尿病性腎病,I型糖尿病腎病,蛋白尿ACEIII-III0A-VB心力衰竭心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室性與室上性心動(dòng)過速鈣拮抗劑(維拉帕米地爾硫卓）限制應(yīng)用禁忌證強(qiáng)適應(yīng)證分類27編輯版ppt藥物治療原則（1）從低劑量開始.任何一種藥物開始治療都應(yīng)采用最小有效劑量，根據(jù)療效反應(yīng)可以逐步增加劑量，以獲得充分的療效。如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)很差，或是病人不能耐受，可以換用另一類藥物，而非加大第一個(gè)藥物的劑量，或者加用第二種藥物。28編輯版ppt選用每日一次服用，療效可以穩(wěn)定保持24小時(shí)的長(zhǎng)效制劑。在24小時(shí)內(nèi)，保持對(duì)血壓的持續(xù)控制——理想的谷峰比值，預(yù)防清晨血壓突然增高而出現(xiàn)的心腦血管事件。藥物治療原則（2）29編輯版ppt合理的聯(lián)合用藥：兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用降壓作用可以疊加，而不良反應(yīng)減少。多數(shù)患者需要兩種或更多的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，來達(dá)到目標(biāo)血壓?？纱钆涫褂貌煌饔脵C(jī)制的藥物，也可使用固定劑量的復(fù)方制劑。藥物治療原則（3）30編輯版ppt治療注意事項(xiàng)（1）老年人藥代動(dòng)力學(xué)變化，肝腎功能降低，藥物代謝與排泄減緩，因此藥物初始劑量宜減少，避免過快過劇降壓而影響主要器官的供血和發(fā)生低血壓。血壓測(cè)定應(yīng)增加直立位，如果發(fā)現(xiàn)有顯著的位置性低血壓應(yīng)排除這些病人進(jìn)行降壓治療。31編輯版ppt治療注意事項(xiàng)（2）許多老年病人常常合并其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害和心血管危險(xiǎn)，首次藥物的選擇尚因人而宜。治療應(yīng)根據(jù)高血壓總的治療原則，多數(shù)老年患者需采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多藥聯(lián)合，才能達(dá)到目的血壓。32編輯版ppt謝謝33編輯版ppt老年冠心病

急性心肌梗塞34編輯版ppt

一、臨床特點(diǎn)1、無痛性心肌梗塞疼痛癥狀不典型，無痛性心肌梗死多?？赡茉?1)梗塞發(fā)生緩慢,血管感覺神經(jīng)緩慢遭到破壞;2)疼痛被其它嚴(yán)重的全身癥狀掩蓋;3)冠狀血管的神經(jīng)支配異常;4)心肌比其它感覺部位的疼痛感覺遲鈍;5)老年人痛覺域值增高。35編輯版ppt

真正的無痛所具備的條件：1、無典型的胸痛，包括刺痛、鈍痛、悶痛等任何形式的痛；2、無左肩、左臂痛，無背痛；3、除外意識(shí)喪失、偏癱、突然發(fā)作的心衰、休克、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥造成神志恍惚而不能訴說癥狀者。36編輯版ppt

2、心內(nèi)膜下心肌梗塞：梗塞位于左心室壁內(nèi)層一半處以內(nèi)，呈小灶型，但分布廣泛。心電圖與重度心肌缺血相仿。1）除aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高外，其它導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低；2）不出現(xiàn)病理性Q波。3、并發(fā)癥1）低血壓：發(fā)生率60%。是心肌梗塞的重要并發(fā)癥原因：大面積心梗引起的心源性休克；心肌急性缺血損傷，大量出汗、嘔吐、飲食減少所致血容量不足。37編輯版ppt

2）急性充血性心衰：以首發(fā)癥狀出現(xiàn)，占53%。3）乳突肌功能不全心肌破裂較一般成人略高，但心室膨脹瘤較一般成人少。3、老年人AMI以心衰、休克、腦循環(huán)衰竭和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀多見；4、原有的基礎(chǔ)疾病突出，如肺心病、哮喘等以咳嗽、心悸癥狀或與AMI的38編輯版ppt

主要癥狀胸悶、心慌、氣短共存重疊；易忽視AMI的存在；5、與急性腦血管意外并存心腦綜合征6、嚴(yán)重心律失常、泵衰竭、猝死7、多部位同時(shí)梗死發(fā)生率高二、老年人出現(xiàn)下列癥狀要考慮心肌梗塞1、頻繁出現(xiàn)含糊的胸部不適感；39編輯版ppt

2、原患有冠心病的病人突發(fā)心動(dòng)過速、呼吸困難、惡心嘔吐、出冷汗者；3、原冠心病患者突然發(fā)生心動(dòng)顯著過緩，或原有高血壓的病人血壓突然降低而無原因可尋者；4、原患有冠心病病人突然出現(xiàn)休克、心力衰竭者；40編輯版ppt

5、糖尿病并發(fā)冠心病，發(fā)生糖尿病昏迷者，首先要考慮有無心肌梗塞；6、心電圖顯示T波明顯倒置、ST段明顯缺血性壓低，能排除其它疾病時(shí)，要考慮有無心內(nèi)膜下心肌梗塞；41編輯版ppt

三、社區(qū)醫(yī)師防治冠心病注意事項(xiàng)（一）重點(diǎn)是開展一、二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：降低人群中冠心病的發(fā)病率，控制危險(xiǎn)因數(shù)；二級(jí)預(yù)防：提高人群中冠心病的檢出率，督促和加強(qiáng)治療，減少疾病的惡化與發(fā)展，以促進(jìn)患者的康復(fù)。（二）重視與指導(dǎo)冠心病的康復(fù)治療42編輯版ppt

目的：1、恢復(fù)到最佳的生理、心理和