呼吸道感染的現(xiàn)狀及檢測進展課件

呼吸道感染的現(xiàn)狀及檢測進展1可編輯課件PPT呼吸道感染概述呼吸道感染診斷的臨床需求常見呼吸道感染病原體病原學診斷的臨床應用內(nèi)容2可編輯課件PPT呼吸道感染概述3可編輯課件PPT呼吸道感染概述什么是呼吸道感染？包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管及肺部的感染性炎癥以喉為界：上呼吸道感染，下呼吸道感染4可編輯課件PPT呼吸道感染概述大多數(shù)呼吸道感染，是上呼吸道感染

高門上呼吸道感染:主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。臨床表現(xiàn)：流鼻涕，咽炎，頭痛,

咳嗽下呼吸道感染:發(fā)燒,咳嗽,呼吸困難,胸痛,

毛細支氣管炎,

肺炎診率，高住院率

5可編輯課件PPT呼吸道感染相關疾病上呼吸道感染（URTI）普通感冒（急性鼻咽炎）：鼻病毒等，鼻部卡他癥狀為主，全年發(fā)病流行性感冒：多為流感病毒引起，起病急，高熱，季節(jié)性強11-3月皰疹性咽峽炎：柯薩奇病毒引起，高熱，咽痛，嘔吐，夏秋高發(fā)咽結(jié)合膜熱：腺病毒引起，高熱，咽痛，眼部刺痛，腸道癥狀，秋冬高發(fā)扁桃體炎：溶血性鏈球菌感染為主，咽喉痛，吞咽困難，發(fā)熱，冬春高發(fā)上呼吸道感染起病急，病程較短；一般病情輕，通常自限；預后良好。6可編輯課件PPT呼吸道感染相關疾病下呼吸道感染（LRTI）急性支氣管炎、小兒細支氣管等；涉及實質(zhì)組織的感染，肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)以及支氣管擴張急性加重(AEB)下呼吸道感染多重癥，死亡率高，預后差下呼吸道感染多重癥，死亡率高，預后差7可編輯課件PPT肺炎的分類及診斷解剖分類：大葉性肺炎（肺泡性肺炎），小葉性肺炎（支氣管肺炎），間質(zhì)性肺炎病原體分類：病毒性肺炎，細菌性肺炎，支原體肺炎，衣原體肺炎，真菌性肺炎患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP)

診斷程序確定肺炎——指南、共識診斷標準評估嚴重程度——門診，住院，ICU治療確定病原體——指導治療8可編輯課件PPT呼吸道感染相關疾病不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)可能病原體

臨床特征細菌急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細胞明顯升高，C反應蛋白(CRP)升高，肺部實變體征或濕性噦音，影像學可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布支原體、衣原體年齡<60歲，基礎病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細菌，肺部體征少，外周血白細胞<10×109/L，影像學可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變病毒多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白緬胞正?；驕p低，降鈣素原(PCT)<0.1ug/L，抗菌藥物治療無效，影像學表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實變中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）9可編輯課件PPT呼吸道感染診斷的目標性治療疾病/病原體藥物時效預后流感/FluA,B金剛烷胺，奧司他韋出現(xiàn)癥狀后48小時內(nèi)有基礎疾病，老年人預后差毛細支氣管肺炎/RSV利巴韋林噴霧重癥腺病毒肺炎/腺病毒丙球蛋白7~8天后可出現(xiàn)并發(fā)癥，如心衰，預后差支原體肺炎/肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類（兒童首選）/多西環(huán)素療程2~3周軍團肺炎/嗜肺軍團菌大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平巨細胞肺炎/巨細胞病毒更昔洛韋10可編輯課件PPT呼吸道感染診斷的臨床需求11可編輯課件PPT臨床現(xiàn)狀發(fā)病

急性呼吸道感染據(jù)我國各類感染首位呼吸道感染居我國院感首位肺炎在我國發(fā)病率高，在各種致死病因中居前5位肺炎是我國5歲以下兒童的發(fā)病數(shù)及死亡數(shù)均居疾病之首肺炎是我國65歲以上老年人疾病死亡的首位臨床病程遷延、并發(fā)癥增多，治療失敗檢測項目有限，病原學循證資料有限抗生素濫用治療不足與治療過度，患者及醫(yī)療機構(gòu)負擔重12可編輯課件PPT病原學檢測的臨床意義預防和控制傳染性疾?。?/p>

提示地區(qū)性、季節(jié)性、爆發(fā)性傳染病疾病診斷：

早期診斷，特異診斷，鑒別診斷，病情及預后評估提高治療效率：目標性治療，指導臨床合理用藥

減少合并癥，提高重癥感染的診治成功率流行病學回顧性：為經(jīng)驗性治療提供依據(jù)13可編輯課件PPT呼吸道感染診斷的臨床需求臨床需求時間迅速：能夠在開始治療前出結(jié)果基層診療：操作簡便，價格合理區(qū)分定植菌和實際感染檢測對象門診：初次治療失敗，

群居發(fā)?。ǜ綦x傳染患者）住院：臨床癥狀不夠典型常規(guī)檢查結(jié)果無指向性

重癥/ICU14可編輯課件PPT呼吸道疾病現(xiàn)狀兒科最常見疾病15可編輯課件PPT為什么要早期全面檢測呼吸道病原體治療針對性強，預后取決于種類病毒治療有時效性避免抗生素的濫用及病毒傳染病毒自限，檢測意義不大？16可編輯課件PPT常見呼吸道病原體17可編輯課件PPT常見呼吸道病原體不同發(fā)病地點病原體譜存在差異美國感染病學會/美國胸科協(xié)會成人社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南（2007）18可編輯課件PPT不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體譜（1）

根據(jù)年齡能很好地預示兒童CAP的可能病原病毒是嬰幼兒CAP常見病原，也是兒童CAP病原學區(qū)別于成人的重要特征，病毒病原的重要性隨年齡增長而下降。年幼兒CAP50％由病毒病原引起，年長兒常由細菌、肺炎支原體感染所致。呼吸道合胞病毒是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒1-3和流感病毒A/B。肺炎鏈球菌是兒童CAP最常見細菌病原。19可編輯課件PPT不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體譜（2）

根據(jù)年齡能很好地預示兒童CAP的可能病原MP不僅是學齡期和學齡前期兒童CAP常見病原，在1～3歲嬰幼兒中亦不少見。肺炎衣原體多見于學齡期和青少年。此外，嗜肺軍團菌可能是重癥CAP的獨立病原或混合病原之一。年齡越小，越易發(fā)生混合感染，嬰幼兒常見有病毒/細菌、病毒/病毒混合感染，年長兒多為細菌和非典型病原混合感染。20可編輯課件PPT不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體譜28天~3月齡病原種類常見病原少見病原細菌肺炎鏈球菌非發(fā)酵革蘭氏陰性菌大腸埃希菌百日咳桿菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌(b型、不定型）金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌非典型病沙眼衣原體病毒呼吸道合胞病毒巨細胞病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)流感病毒(A型、B型)腺病毒人類偏肺病毒兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)21可編輯課件PPT不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體譜＞3月齡～5歲病原種類常見病原少見病原細菌肺炎鏈球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌(b型、不定型）大腸埃希菌卡他莫拉菌結(jié)核分枝桿菌金黃色葡萄球菌非典型病肺炎支原體嗜肺軍團菌肺炎衣原體病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒腺病毒人類偏肺病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)腸道病毒流感病毒(A型、B型)人禽流感病毒新型冠狀病毒EB病毒麻疹病毒兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)22可編輯課件PPT不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體譜5~15歲齡病原種類常見病原少見病原細菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌結(jié)核分枝桿菌流感嗜血桿菌(b型、不定型）非典型病肺炎支原體嗜肺軍團菌肺炎衣原體病毒流感病毒(A型、B型)腺病毒EB病毒新型冠狀病毒人禽流感病毒兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)23可編輯課件PPT病原學診斷的臨床應用24可編輯課件PPT病原體的檢測方法抗原檢測微生物檢測系統(tǒng)間接免疫熒光馬賽克組合多重核酸檢測25可編輯課件PPT呼吸道病原體檢測方法特異性抗體檢測病毒抗原的測定細菌培養(yǎng)和藥敏分子生物學優(yōu)點缺點病毒分離培養(yǎng)特異性高，金標準

耗時，敏感性低，技術要求高監(jiān)測耐藥情況

樣本易污染，結(jié)果影響大感染證據(jù)，檢測快速敏感性低，不能區(qū)分污染/定植受抗體動力學影響早期診斷，特異及敏感性高敏感性高，檢測快速實驗室條件要求高，不宜推廣26可編輯課件PPT血清診斷血清學IFAELISA補體結(jié)合實驗凝集法血凝抑制優(yōu)點特異性高大樣本量檢測早期診斷敏感操作簡便缺點假陰性假陽性不特異不能指示現(xiàn)癥感染不特異部分病毒適用IgGIgAIgM27可編輯課件PPT免疫動力學病原體潛伏期IgM出現(xiàn)時間持續(xù)時間肺炎支原體14~21天一周左右3~6個月流感病毒（A&B）1~7天一周左右2~3個月呼吸道和胞病毒3~7天一周左右2~3個月腺病毒2~14天一周左右2~3個月肺炎衣原體~30天2~3周左右2~6個月嗜肺軍團菌2~10天一周左右3~6個月28可編輯課件PPT間接免疫熒光（IFA）原理病原體涂片：細菌、真菌、弓形體和寄生蟲病原體感染細胞：病毒、支原體和衣原體等冰凍組織切片：寄生蟲載片包被有抗原的基質(zhì)特異抗體熒光標記的抗人IgM抗體包被基質(zhì)29可編輯課件PPT間接免疫熒光法檢測的優(yōu)勢標準化高效率高特異性技術成熟，重復性好，可自動化

適用范圍廣基質(zhì)制備：無生化提純步驟，抗原接近真實三維構(gòu)象標準判讀：典型熒光模式，避免非特異熒光干擾基質(zhì)組合：同步完成多種疑似病原體鑒別診斷成本節(jié)省：同次操作即可獲得多個結(jié)果檢測簡易，取材方便30可編輯課件PPT急性呼吸道感染住院患兒多種病原感染調(diào)查總檢測樣本(例)316病原體未檢出樣本（例，%）152(48.1)病原體檢出樣本（例，%）164(51.9)病原體檢出樣本例數(shù)%占比單項感染5030.5混合感染11469.5混合感染，兩項病原體5231.7混合感染，三項病原體3722.6混合感染，四項病原體148.5混合感染，五項病原體95.5混合感染，六項病原體21.2Dan,Peng,etal."Multipathogeninfectionsinhospitalizedchildrenwithacuterespiratoryinfections."VirologyJournal6.1(2009):1-7.混合感染并不少見31可編輯課件PPT406例呼吸道感染患者血清呼吸道病毒IgM抗體檢測結(jié)果分析不同年齡組呼吸道病毒IgM抗體檢測結(jié)果比較[例數(shù)，（%）]年齡(歲)例數(shù)RSVADVCOXRVEBVCMVVZVECHOIFV-AIFV-B0~20548(15)8(15)2(4)5(9)1(2)5(9)1(2)5(9)20*(37)12(22)21~407314(19)6(8)6(8)4(5)4(5)10(14)2(3)6(8)12(16)11(15)41~6014014(10)13(9)6(4)11(8)6(4)17(12)9(6)7(5)13(9)10(7)>6113911(8)7(5)5(4)12(9)4(3)11(8)2(1)4(3)17(12)17(12)合計40647(12)34(8)19(5)32(8)15(4)43(11)14(3)22(5)62(15)50(12)注：與其他三個年齡組比較，﹡P<0.01楊俊玲，趙鳳蓮等，臨床內(nèi)科雜志.2010,27(3):196-197急性上呼吸道疾病和大部分的下呼吸道疾病是由細菌以外的病原引起，其中以呼吸道病毒最常見32可編輯課件PPT呼吸道感染患者軍團菌抗體水平調(diào)查1554份不明原因呼吸道感染病人血清軍團菌抗體水平檢測結(jié)果菌型抗體滴度(1:)抗體滴度陽性率（%）<448163264128Lp115410.06Lp2154310.00Lp31519833610.46Lp4153631110.06Lp5152118110.13Lp6106711491916325166.74Lm143616272727412.07王剛毅，陳悅等，ChinJDisControlPrev2005Feb;9(1)在我國流行的LP血清型并不僅是Lp133可編輯課件PPT肺炎是全球5歲以下兒童死亡的首要病因腹瀉瘧疾創(chuàng)傷其他功能紊亂早產(chǎn)并發(fā)癥分娩并發(fā)癥肺炎18.3%據(jù)WHO最新統(tǒng)計：肺炎是全世界兒童因感染導致死亡最主要的單一原因[1]2015年肺炎造成了大約922,000名兒童的死亡[1]全球每年有156,000,000例兒童患肺炎[2][1][2]OlliRuuskanen,etal.lancet.2011,377:1264-75.[3]LiLiu,etal.thelancet.2012,379:2151-61.全球5歲以下兒童死亡病因[3]34可編輯課件PPT根據(jù)結(jié)構(gòu)分類010203實質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎根據(jù)患病環(huán)境分類CAP(社區(qū)獲得性肺炎)HAP(院內(nèi)獲得性肺炎)根據(jù)病因分類感染性（細菌、病毒、真菌）非感染性（理化因素、變態(tài)反應）肺炎的分類35可編輯課件PPT肺炎常見病原體細菌病毒真菌支原體立克次體寄生蟲36可編輯課件PPT[4]2007美國成人社區(qū)獲得性肺炎管理指南[5]占揚清.成人社區(qū)獲得性肺炎的病毒病原學及臨床特征分析[D].廣州醫(yī)學院,2010.[6]曹彬,谷麗,王辰.病毒性肺炎:理解和困惑[A].呼吸與危重癥醫(yī)學（2010-2011）[C].2011;8.細菌病毒CAP病原譜已經(jīng)變化濫用抗生素病原體演變檢測手段改進……臨床上，病毒性肺炎長期被忽視病毒檢測技術普及度低缺少安全、有效抗病毒藥物肺炎的致病原已發(fā)生變遷37可編輯課件PPT[7]SeemaJain,etal.Children.[J]NEnglJMed2015;372:835-45.美國CDC對2010~2012年的2358名年齡中位數(shù)為2歲患兒的一項研究顯示：感染CAP的兒童中，感染病毒的可能性遠遠高于感染細菌（73%vs15%）社區(qū)肺炎流行病學（EPIC）研究38可編輯課件PPT[2]Viralpneumonia.OlliRuuskanenetal.Lancet2011;377:1264–75兒童病毒性肺炎病原分布9項兒童CAP研究(共4297例)通過PCR方法診斷病毒性肺炎。其中,7項研究在發(fā)達國家進行,2項研究在發(fā)展中國家[2]。11%呼吸道合胞病毒10%流感病毒8%副流感病毒3%腺病毒39可編輯課件PPT我國兒童病毒性肺炎病原體分布與國際上大體相當。[8]陳慧中.病毒在兒童CAP中的病原地位.中國實用兒科雜志.2012,27(4):241-244.合胞病毒（RSV）流感病毒（IAV）腺病毒（ADV）副流感病毒（PIV）皰疹病毒（HSV）30%23.6-46.3%8.4-9.2%3.0-8.0%1.3-1.7%兒童病毒性肺炎病原分布40可編輯課件PPT病毒和細菌的共同感染兒童CAP病例中病毒-細菌混合感染高達45%,最常見的是肺炎鏈球菌和呼吸道病毒的共同感染，如肺炎鏈球菌和流感病毒的共同感染[6]通過重新評價1918年、1957年、1968年流感大流行資料,發(fā)現(xiàn)流行期間大多數(shù)死亡病例可能是由于繼發(fā)的細菌感染[9]研究顯示混合感染能誘導更嚴重的炎癥反應,臨床表現(xiàn)比單獨的細菌和單獨的病毒感染嚴重[6]123[6]曹彬,谷麗,王辰.病毒性肺炎:理解和困惑[A].呼吸與危重癥醫(yī)學（2010-2011）[C].2011;8.[9]MorensDM.JInfectDis,2008,198:962一970.41可編輯課件PPT呼吸道病原學診斷方法1.胸部X片2.病原培養(yǎng)分離3.免疫學特異性抗體檢測5.核酸檢測6.血常規(guī)經(jīng)驗認為間質(zhì)肺浸潤提示病毒型感染肺泡性浸潤提示細菌感染實際上X片征象區(qū)分細菌性與非細菌性肺炎很不敏感下呼吸道樣本采集太困難，被污染概率太大并且病毒感染低水平下不易檢出受抗體動力學影響準確率、耗時比傳統(tǒng)方法提升不少但因價格原因，很多醫(yī)院無法配備單獨應用外周血WBC計數(shù)與中性粒細胞百分比作為細菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異4.抗原檢測采樣技術要求高，樣本處理繁瑣，對結(jié)果影響較大42可編輯課件PPT通過C-反應蛋白（CRP）值判斷肺炎CRP是一種應激蛋白，它可與肺炎球菌中的C-多糖反應產(chǎn)生一種復合體。當組織損傷或發(fā)生急性炎癥時，白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）會刺激肝臟產(chǎn)生CRP。血清中高水平的CRP值可反映急性呼吸道感染向重癥進展的風險。單純依靠CRP值判斷的價值和顯著性是有限的，僅可作為臨床輔助判斷CAP的手段。中國CDC聯(lián)合蘭州大學、甘肅中醫(yī)藥大學、南京醫(yī)科大學進行的一項臨床研究（涉及862名住院急性呼吸道感染兒童）顯示[12]：CRP增高與重癥細菌性肺炎有關聯(lián)（P＜0.05），

但不能反映病毒性感染（P＞0.05）；CRP診斷細菌性肺炎的假陰性率為86.61%，專屬度為76.20%CRP高值水平僅可輔助判斷病情向重癥進展的

風險不能單獨作為CAP的診斷標準表I.CRP值與多因素關聯(lián)度分析[12]JianjunWu,etal.EXPERIMENTALANDTHERAPEUTICMEDICINE.2015,10:175-180,43可編輯課件PPT肺炎病原學診斷仍是難題中國：20-60%CAP病例無法做出病原學診斷[8]美國：65-85%住院患者沒有明確的病原學信息[15][8]陳慧中.病毒在兒童CAP中的病原地位.中國實用兒科雜志.2012,27(4):241-244.[15]LeeKH,etal.Evolution,Medicine,andPublicHealth.2016,95-10920-60%65-85%44可編輯課件PPT2009甲型H1N1流感流行期間

北京急性呼吸道感染兒童常見呼吸道病毒的研究

病毒總檢出率RSVPIV1型PIV2型PIV3型人博卡病毒腺病毒39.0%9.8%8.2%0.5%3.9%2.7%13.9%甲流期間引起兒童急性呼吸道感染的病原體組成王婷婷，錢淵等，中國循證兒科雜志，2012，7(1)45可編輯課件PPT幾種兒童常見病原體肺炎的特點病原體臨床表現(xiàn)體征胸片輔助檢查RSV咳嗽喘息，中毒癥狀輕，低熱或無熱呼氣相哮鳴音、細濕羅音肺充氣過度白細胞不高、CRP正常葡萄球菌高熱、中毒癥狀重、進展迅速細濕羅音、皮膚紅色皮疹變化快、表現(xiàn)多、恢復慢白細胞及CRP明顯增高支原體體溫高,咳嗽重,其他系統(tǒng)不明顯變化明顯且表現(xiàn)各異白細胞正常、CRP可增高腺病毒高熱、中毒癥狀、喘憋,易合并心肌炎出現(xiàn)晚、可有實變體征改變較早，片狀陰影可正常當臨床表現(xiàn)及病史不足以診斷或初次治療無效，應考慮特定病原體檢測46可編輯課件PPT兒童血清肺炎支原體抗體IgM兩種檢測方法比較

疑似肺炎支原體感染的兒童患者90例，采ELISA和間接免疫熒光法進行血清肺炎支原體抗體IgM檢測，臨床確診66例。所用標準如下：靈敏度特異度陽性預測陰性預測假陽性率假陰性率診斷符合率ELISA98.5%70.8%90.3%94.4%29.2%1.5%91.1%IFA84.8%100%100%70.6%015.2%88.9%（1）發(fā)熱呈弛張熱或不規(guī)則熱；刺激性咳嗽，咳非膿性痰，偶帶血絲（2）年長兒常有咽痛、頭痛、胸痛，口腔潰瘍及皮疹；嬰兒表現(xiàn)為呼吸困難，喘憋（3）全身癥狀比體征明顯，肺部體征不典型而胸片炎癥表現(xiàn)顯著，可見云霧狀大片陰影（4）白細胞計數(shù)大多正常或稍增高（5）β－內(nèi)酰胺類抗生素治療無效，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素