病例討論課件

病例討論心內(nèi)1

一、病例介紹

患者，某某，女性，56歲間斷胸痛9年，加重1天。2一、病例介紹病史患者，某某，女性，56歲間斷胸痛9年，加重1天入院前9年無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部疼痛，呈悶痛，持續(xù)數(shù)分鐘后能自行緩解入院前1天再發(fā)左側(cè)胸部疼痛伴咽部緊縮感、肩部和后背部疼痛，無大汗2010年于外院行冠脈CT檢查示冠狀動(dòng)脈未見異常3一、病例介紹體格檢查T36.5℃，P83/分，R18/分，BP120/80mmHg神清，精神可，左胸肋間均無壓痛，局部皮膚完整，無紅腫。心界不大，心音可，律齊，率83次/分，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未及，雙下肢不腫生理反射存在，病理征未引出。頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。4

高血壓病史10余年,血壓最高180/90mmHg，平素服用纈沙坦膠囊1粒1/日，血壓控制可糖尿病病史2年余，皮下注射利拉魯肽治療，血糖控制理想。1998年因子宮肌瘤、卵巢囊腫行手術(shù)治療。既往史5血常規(guī)：WBC9.6×109/L，N77.30%，Hb124g/L，M63%;心肌酶：CK:140U/L，CK-MB:14U/L，LDH:249U/L，TnI<0.01ng/ml;腎功能：，Cr50.7umol/L;

血糖：7.8mmol/L；電解質(zhì)：K+3.82mmol/L，Na+138.9mmol/L，Cl-105.3mmol/L，Ca2.21mmol/L，P2.82mmol/L;血淀粉酶：64U/L實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)WBC9.6×109/LN77.30%Hb124g/LM63%心肌酶CK:140U/LCK-MB:14U/LLDH:249U/LTnI<0.01ng/ml腎功能BUN5.30mmol/LCr50.7umol/L血糖

7.8mmol/L電解質(zhì)K+3.82mmol/LNa+138.9mmol/Ca2.21mmol/LP2.82mmol/L血淀粉酶64U/L6北京大學(xué)人民醫(yī)院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立7初步診斷

1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

不穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅰ級(jí)（NYHA分級(jí)）2.高血壓病3級(jí)（很高危）3.2型糖尿病8入院治療心絞痛單硝酸異山梨酯和紅花黃色素?cái)U(kuò)張冠脈血管硫酸氫氯吡格雷和奧扎格雷鈉抗血小板聚集上感喜炎平抗病毒頭孢呋辛鈉抗感染合并癥纈沙坦降壓利拉魯肽降糖，改善微循環(huán)9病情進(jìn)展當(dāng)天20:00出現(xiàn)頭痛伴體溫升高，最高達(dá)37.7℃，急查血常規(guī)示：WBC9.6×1012/L,N77.30％，hsCRP6.53mg/L，給予對(duì)乙酰氨基酚口服對(duì)癥處理。22:21因訴胸痛，給予硝酸甘油1片舌下含服，胸痛有所好轉(zhuǎn)，但平躺后即可誘發(fā)。當(dāng)天夜間間斷胸痛伴胸悶，體溫逐漸降至36.5℃，心電監(jiān)護(hù)示：竇律，72-78次/分，血氧飽和度99％-100％,無ST-T改變。8月14日10病情進(jìn)展第二天晨起體溫37.5℃，仍感頭痛，體溫最高38℃，考慮上呼吸道感染。上午9:30再發(fā)左側(cè)胸痛，伴出汗，呈悶痛，有壓迫感，給予鹽酸布桂嗪100mg肌注。上午胸部CT檢查：平掃未見異常。下午16:40再發(fā)胸痛，口服依托度酸緩釋片。治療變化：給予頭孢呋辛鈉抗感染，改為注射用益氣復(fù)脈靜點(diǎn)。8月15日11病情進(jìn)展第三天晨起體溫降至36.5℃，無頭痛；上午9:30再發(fā)左側(cè)胸痛，伴出汗，呈悶痛，有壓迫感，給予鹽酸布桂嗪100mg肌注；立即胸部CT檢查：平掃未見異常；復(fù)查心電圖未見明顯異常；治療變化：奧美拉唑抑制胃酸分泌和喜炎平抗病毒治療，輔以勞拉西泮抗焦慮治療。8月16日12病情進(jìn)展8月17日體溫正常，仍感頭痛，呈搏動(dòng)性；下午14:20再發(fā)左側(cè)胸痛，程度較前減輕，給予鹽酸布桂嗪100mg肌注；至下午17:00胸痛有所好轉(zhuǎn)，但仍略感胸痛，給予對(duì)乙酰氨基酚1片口服；復(fù)查血常規(guī)：WBC9.１×1012/L,N75.71％，CRP7.8mg/dL。治療變化：停硝酸脂類藥物，天麻素止痛；8月17日13病情進(jìn)展8月18日，胸痛較前有所好轉(zhuǎn)。8月19日，無發(fā)熱，無頭痛，胸痛明顯好轉(zhuǎn)。8月20日，行上消化道造影，未見明顯異常。8月21日，人類白細(xì)胞抗原（HLA-B27)陰性。治療：19日停液觀察，此后口服抗血小板聚集和降壓藥物并輔以抗焦慮藥物治療。8月22日：好轉(zhuǎn)出院。18日-22日14病例介紹甲狀腺超聲：雙側(cè)甲狀腺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)－結(jié)節(jié)性甲狀腺腫心臟超聲示：三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣輕度反流，心臟結(jié)構(gòu)和功能未見明顯異常。輔助檢查

心電圖示：竇律，率76次/分，無ST-T改變腹部超聲示：脂肪肝15轉(zhuǎn)歸

共住院8天；8月22日出院；出院后未再有胸痛發(fā)作16討論目的是否缺血心源性？非心源性？發(fā)作緩急急性?慢性?17討論目的問題二診斷？診斷思路？18病例特點(diǎn)小結(jié)典型的左側(cè)胸痛，伴咽部緊縮感具備冠心病的多項(xiàng)高危因素，但冠脈CT正常心肌標(biāo)志物和各項(xiàng)生化以及影像學(xué)檢查均正常19病例特點(diǎn)小結(jié)頑固的胸痛，經(jīng)擴(kuò)張冠脈血管治療效果欠佳。反復(fù)的胸痛，伴胸悶，且平臥后癥狀明顯加重。胸痛在一般治療上輔以抑制胃酸分泌和抗焦慮治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。20修訂診斷1.心臟X綜合征2.前胸壁綜合征?3.返流性食管炎？4.高血壓病3級(jí)（很高危）5.2型糖尿病6.急性上呼吸道感染7.血管性頭痛8.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21討論22

胸痛（chestpain）：原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。定義23胸痛的嚴(yán)重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關(guān)系，如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時(shí)并不很嚴(yán)重。因此，對(duì)胸痛的患者應(yīng)認(rèn)真檢查，盡可能找到引起胸痛的原因。胸痛的解剖生理基礎(chǔ)（一）24胸部痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內(nèi)，其痛覺屬于軀體性疼痛，是由T2~T12脊神經(jīng)傳導(dǎo)。胸腔內(nèi)器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，其疼痛屬于內(nèi)臟性疼痛。食管，氣管的疼痛是通過迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。心臟，主動(dòng)脈及大氣管的下部則由交感神經(jīng)傳導(dǎo)。膈肌痛覺的傳導(dǎo)，中心部分由膈神經(jīng)傳導(dǎo)，而周邊部分由脊神經(jīng)傳導(dǎo)。胸痛的解剖生理基礎(chǔ)（二）25發(fā)病機(jī)制

各種刺激因子炎癥肌張力改變內(nèi)臟膨脹機(jī)械壓迫缺氧異物刺激化學(xué)刺激組織損傷肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維支配氣管，支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛26

胸痛的病因-胸痛的分類

心血管系統(tǒng)疾病冠心病、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤27

胸痛的病因-胸痛的分類

肺臟疾病自發(fā)性氣胸：肺栓塞：肺炎肺癌28

胸痛的病因-胸痛的分類

胸膜疾病胸膜炎肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變29

胸痛的病因-胸痛的分類

胸壁疾病肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變30胸痛的病因-胸痛的分類精神疾病焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。31

胸痛的病因-胸痛的分類

消化系統(tǒng)疾病胃食管反流病潰瘍食道肌肉痙攣胃食管反流病潰瘍食道肌肉痙攣32

胸痛的病因-胸痛的分類

肌肉骨骼疾病胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會(huì)造成疼痛。3334胸痛部位和放射部位疼痛性質(zhì)疼痛時(shí)限誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀和體征臨床表現(xiàn)35幾種常見胸痛的特征疾病疼痛程度牽涉痛伴隨癥狀與體位、進(jìn)食與勞累胸觸痛硝酸甘油急性冠脈綜合癥嚴(yán)重有大汗淋漓、恐懼感無關(guān)有關(guān)無有緩解主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重有暈厥、大汗淋漓、瀕死感無關(guān)無關(guān)無無肺栓塞嚴(yán)重?zé)o暈厥、呼吸困難、大汗淋漓無關(guān)無關(guān)無無氣胸中等無呼吸困難臥位患側(cè)加重?zé)o關(guān)無無食道痙攣中等有燒心、惡心、嘔吐進(jìn)食時(shí)候仰臥加重加重?zé)o有緩解心包炎一般無呼吸困難、發(fā)熱體位影響疼痛程度有關(guān)無無胸膜炎一般無咳嗽、氣短、發(fā)熱咳嗽加重?zé)o關(guān)無無膽囊、胰腺炎一般有腹痛（有壓痛）、惡心、嘔吐、發(fā)熱有關(guān)無關(guān)無無肋骨軟骨炎一般無無有關(guān)無關(guān)明顯無帶狀皰疹早期中等無皮疹、發(fā)熱無無關(guān)局部異物感無抑郁癥一般不明確過度換氣無無關(guān)無無36心電圖X線、CT、MRI檢查超聲波檢查放射性核素檢查血液檢查血管造影檢查輔助檢查37基本思路A篩選可能危及生命的高危患者

B剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用38判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷思維判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位39GRACE研究

14個(gè)國(guó)家、95家醫(yī)院入選“ACS”患者11540例：

STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%40胸痛診斷流程-ESC2012指南41胸痛詢問的清單疼痛的部位和放射；疼痛的性質(zhì)；疼痛誘發(fā)的因素；疼痛的時(shí)限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；421.發(fā)病年齡2.發(fā)病緩急，嚴(yán)重程度。3.胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性質(zhì)。5.胸痛頻度、持續(xù)時(shí)間、何時(shí)發(fā)生。6.胸痛誘發(fā)或加重因素。7.疼痛緩解因素8.是否是第一次發(fā)生胸痛，最近或很早以前有無類似胸痛發(fā)作。9.有無伴隨癥狀10.有無冠心病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥11.其他疾病史12.是否服用興奮劑13.需要注意的特殊人群431.是心源性胸痛還是非心源性胸痛心源性胸痛（缺血性）非心源性胸痛（非缺血性）疼痛性質(zhì)縮窄性、壓榨性、燒灼性、沉重性隱痛性刀割樣、銳痛、刺痛猛戳性，隨呼吸加重疼痛部位胸骨后前胸部正中、前部雙肩、雙臂、前臂、手指頸、頜、牙齒肩胛間區(qū)左乳房下區(qū)左半胸誘發(fā)因素運(yùn)動(dòng)、興奮其他形式的應(yīng)激寒冷氣候餐后運(yùn)動(dòng)后疼痛由特殊的身體動(dòng)作誘發(fā)442.是急性胸痛還是慢性胸痛急性胸痛：多起病較急，患者可明確講清胸痛開始的時(shí)間，如心絞痛、急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。慢性胸痛：開始時(shí)間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。453.病情是否危重

胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定。如果出現(xiàn)以下這些情況往往提示病情兇險(xiǎn)：氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克.464.胸痛是否為功能性改變焦慮癥的胸痛部位不固定，且長(zhǎng)移行，患者情緒激動(dòng)，易煩躁，體檢常無明顯異常。過度換氣綜合癥也可出現(xiàn)胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢體麻木，甚至抽搐，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪咎妓嵫Y或堿血癥。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛部位經(jīng)常在心尖區(qū)或乳房下區(qū)，常因精神刺激，情緒不穩(wěn)而誘發(fā)，多在靜息時(shí)發(fā)病，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)不等，運(yùn)動(dòng)時(shí)可減輕或緩解。47發(fā)病年齡青少年發(fā)病：多見于流行性胸痛、心肌炎；青壯年發(fā)病：多見于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性

氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟　⒎伟?、主動(dòng)脈

夾層、胸膜間皮瘤等。48

疼痛發(fā)生部位

心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、夾層主動(dòng)脈瘤；胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、食管疾病、縱隔疾病一側(cè)胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫；后背痛：多見于脊柱疾病、夾層動(dòng)脈瘤、膽囊炎；放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤。49

疼痛性質(zhì)

持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛50

發(fā)病緩急

驟然起?。?/p>

--見于夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、胸外傷等；突然起?。?/p>

--見于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起?。?-見于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。51疼痛的時(shí)限瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛；52發(fā)病誘因及緩解因素

勞累、飲食、情緒激動(dòng)誘發(fā)：

----多見于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關(guān)：

----多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾??；53發(fā)病誘因及緩解因素

吞咽誘發(fā)：

----多見于食管及縱隔疾??；運(yùn)動(dòng)后減輕：

----多見于心臟神經(jīng)癥；54發(fā)病誘因及緩解因素

休息和含服硝酸甘油減輕：

----見于心絞痛；轉(zhuǎn)動(dòng)身體疼痛加?。?/p>

----見于脊神經(jīng)后根疾病所致。55伴隨癥狀胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：

----見于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：

----見于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發(fā)熱：

----見于肺炎、胸膜炎、心包炎；56伴隨癥狀胸痛伴呼吸困難：

----提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難：

----見于食道疾??；胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：

----功能性胸痛。57急性胸痛輔助檢查的順序心電圖CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)放射檢查二維超聲彩色多普勒58心絞痛累及部位59胸痛部位和相關(guān)疾病60判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷思維判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位61急性胸痛的診斷流程：胸部的癥狀：嚴(yán)重程度持續(xù)時(shí)間部位牽涉痛隨體位/運(yùn)動(dòng)改變受進(jìn)食/飲水影響硝酸甘油有效肌肉骨骼皮膚內(nèi)臟痛心源性AMIACS心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動(dòng)脈縱隔精神因素非心源性非缺血缺血體表痛62

急性胸痛的具體處理流程：

①首先判斷病情嚴(yán)重性，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的病人，應(yīng)立即開始穩(wěn)定生命體征的治療；同時(shí)開始下一步處理。②對(duì)生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲得病史和體征。③進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查。④在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對(duì)性的病因治療。如急性心肌梗死者盡快進(jìn)行冠脈再通治療；對(duì)急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等。⑤對(duì)不能明確病因的病人，留院觀察一段時(shí)間，一般建議6個(gè)小時(shí)左右。63幾種重要的急性胸痛的診斷分析要點(diǎn)64胸骨后及心前區(qū)急性疼痛①有冠心病史。②胸骨后疼痛，呈壓榨性悶痛，持續(xù)3-15分鐘。含服硝酸甘油疼痛緩解。

①有冠心病史。②胸骨后劇烈疼痛，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘，嚴(yán)重者有瀕死感。含服硝酸甘油不緩解。③心電圖至少臨近兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高≥0.2mv或有病理性Q波。④心肌酶升高。①有高血壓病史，突然嚴(yán)重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂樣刀割樣，有休克表現(xiàn)，但血壓不降低，面色蒼白、大汗，止痛劑不能緩解疼痛、聲音嘶啞、嘔吐、黑便等。②突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，或肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失。①有創(chuàng)傷、骨折、術(shù)后或長(zhǎng)期臥床、血栓性靜脈炎等誘因。②突發(fā)性呼吸困難，劇烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，咯血、暈厥、休克。③肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。第二心音亢進(jìn)。心電圖檢查、心肌酶譜檢查、肌鈣蛋白檢查胸CTMRI超聲心動(dòng)圖心電圖檢查、胸CT放射性核素肺掃描心絞痛急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層肺栓塞65其他部位的急性疼痛①突然發(fā)作一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難。②患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管移向健側(cè)，叩診鼓音，聽診患側(cè)呼吸音低。①誘因：飽餐飲酒，可伴有發(fā)熱、嘔吐。②突然發(fā)作中上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加重并向后腰背部放射。③病情嚴(yán)重者可有休克、胸膜炎、麻痹性腸梗阻等。有腹肌緊張及反跳痛。皮膚鞏膜可有黃染。①常在進(jìn)食脂肪過多或飽餐后發(fā)病，突發(fā)性上腹或右腹痛，疼痛呈持續(xù)性，刀割樣鈍痛，陣發(fā)性加劇，可向右肩或右肩胛下放射。②伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、右上腹壓痛或腹肌緊張、墨非氏征陽性。

腹部B超

胸片檢查化驗(yàn)血、尿淀粉酶，血糖及胰腺CT檢查自發(fā)性氣胸急性胰腺炎急性膽囊炎66患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護(hù)醫(yī)院胸痛“快速通道”

5個(gè)關(guān)鍵部分67胸痛“快速通道”

5個(gè)關(guān)鍵部分患者：開通AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會(huì)以及教育狀況對(duì)胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動(dòng)脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心