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職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案（

年度）

用人單位：

職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：

聯(lián)系電話：

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目

錄

1．生產(chǎn)工藝流程2．職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖3．可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備、材料和化學品一覽表（表4-1）（附：化學品安全中文說明書、標簽、標識及產(chǎn)品檢驗報告等）4．接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5．職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-3）6．職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構資質證書7．職業(yè)病危害因素檢測評價合同書8．職業(yè)病危害檢測與評價報告書9．職業(yè)病危害因素檢測與評價結果報告

表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備、材料（化學品）一覽表設備、材料、化學品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設備磨光機材料編制：審核：說明：化學品毒性資料及預防策略附后

表4-2

接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護設施個體防護用品總人數(shù)女工數(shù)123456789101112131415編制：審核：表4-3

職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員編制：審核：職業(yè)病危害因素檢測與評價結果報告

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托咨詢服務機構，于年月日對我單位工作場所進行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取的治理措施，治理后的效果我單位將委托咨詢服務機構重新檢測評價后上報。

附件：檢測評價報告書

單位（蓋章）

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