慢性腎衰竭病人的護理一

【教學要求】了解：腎表竭的病因、發(fā)病機制、病理。熟悉：腎表竭的護理評估、輔助檢查。掌握：腎表竭的臨床表現(xiàn)、處理要點、護理措施。【本節(jié)重點】急、慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、處理要點、護理措施?！颈竟?jié)難點】急、慢性腎衰竭的處理要點、護理措施?！窘虒W內(nèi)容】慢性腎衰竭病人的護理1、疾病概要：慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷治療要點。2、護理要點：護理評估、護理診斷、預期目標、護理措施、評價?！静±坎∪四校?0

歲，近2年有乏力、頭痛、

食欲減退及夜間尿量增多現(xiàn)象。近2個月全身

皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，不

能平臥。病人情緒低落、悲觀。體檢T36.5℃,P100

次/分，R32

次/分，BP160/95mmHg,

神志

清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口

腔有尿臭味、口腔粘膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。

檢查示：血紅蛋白80g/L;血

鈣1.95mmol/L

、血鱗2

.

14mmol/L;BUN16mmol/L,Scr800μ

mol/L,GFR8ml/min;

血PH7.28。

尿化驗檢查：尿比重1.009,尿蛋白(++)

,有顆粒管型；

B超示雙腎縮小，初步

診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭(尿毒癥

期

)

。【思考】

慢性腎小球腎炎與慢性腎衰竭有什么關

系?為什么慢性腎衰竭病人要做那么多檢查?1、

概述2、病因及病生3、臨床表現(xiàn)4、

實驗室檢查5、診晰及治療本節(jié)主要內(nèi)容o

慢性腎衰竭CRF各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素

潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)

分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。是各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。一

、概

述腎功能不全分期Scr(μ

mol/L)Ccr(ml/min)臨床表現(xiàn)腎功能不全代償

期<133>50常無癥狀氮質(zhì)血癥期<44550-25可有輕度貧血、夜尿增多，

無明顯尿毒癥癥狀腎衰竭期-尿毒癥早期>44525-10明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等腎衰竭終未期-尿毒癥晚期>800<10各種尿毒癥癥狀：如明顯貧

血、消化系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)

和酸堿紊亂等腎功能不全分期o

慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲備功能減退期。Ccr<80ml/min;Scr<178umol/L;BUN<9mmol/L;

無癥狀。腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。一、概

述o

慢性腎衰竭分期腎功能不全失代償期：又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min;Scr>178umol/L;BUN>9mmol/L;

出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貪血。一、概

述o

慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min;Scr>445umol/L;BUN>20mmol/L;

癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min

→尿毒癥終末期。一、概

述

二、病因與發(fā)病機制o

病因原發(fā)性腎臟疾病：慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE

性腎病。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗

阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。二、病因與發(fā)病機制特別提示o

發(fā)病機制健存腎單位學說；矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學說。二、病因與發(fā)病機制腎小球高濾過學說：o三高學說●

高濾過一腎小球濾過率增高●

高灌注一血漿流量增高●

高壓力一毛細血管跨膜壓增高腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原兇二、病因與發(fā)病機制o

水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂--水、鈉平衡失調(diào)：●失水-體液丟失時，易發(fā)生血容量不足，體位性低血壓和殘腎功能惡化●

水過多-常表現(xiàn)為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴重者出現(xiàn)肺水腫和腦水腫等三、臨床表現(xiàn)○水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂—鉀平衡失調(diào)：●高血鉀：酸中毒、輸血、補鉀或使用保鉀利尿劑●高鉀可導致嚴重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停●低血鉀：應用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉三、臨床表現(xiàn)o

水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂—鈣磷平衡失調(diào)●低鈣：攝入減少、丟失增加、吸收障礙、活性

VitD3合成障礙。●高鈣：甲旁亢等●高磷：腎小管排磷減少●后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進三、臨床表現(xiàn)o

水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂—代謝性酸中毒：●酸性物質(zhì)潴留●腎小管分泌氫功能缺陷●小管制造NH?+

能力下降o

特點：陰離子間隙增加，血HCO?濃度下降o

表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛弱無力、甚至昏迷、血壓

下降o

酸中毒是尿毒癥最常見死亡原因之一三、臨床表現(xiàn)o

消化系統(tǒng)●早期食欲不振、惡心、嘔吐，●

后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、

十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀三、臨床表現(xiàn)EPO

減少、鐵攝入不足、貧血(必有癥狀)

失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC

趨化、吞噬和殺菌能力減弱。三、

臨床表現(xiàn)o

血液系統(tǒng)腎病面容

三、

臨床表現(xiàn)o

心血管系統(tǒng)--高血壓：●

鈉水潴留(容量依賴性)

;●

腎素活性增加(腎素依賴性);●

腎分泌降壓物質(zhì)減少；●外周阻力增高。左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。

三、

臨床表現(xiàn)o

心血管系統(tǒng)--

心力衰竭：●

鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；●貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。CRF

常見死亡原因之一。

三、

臨床表現(xiàn)o

心血管系統(tǒng)--尿毒癥性心包炎：●尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細●菌和病毒感染等因素所致?！?/p>

干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，

Cap

破裂所致。

三、

臨床表現(xiàn)o

心血管系統(tǒng)--動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF

主要死亡原因之一。尿毒癥腦病

(

中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常)淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作?！澳蚨景Y不安腿”(周圍神經(jīng)異常)下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。

三、臨床表現(xiàn)o

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

三、臨床表現(xiàn)o

呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關。

三、

臨床表現(xiàn)o

皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。

三、

臨床表現(xiàn)o

腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D?不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。

三、

臨床表現(xiàn)o感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF

的主要死亡原因之一。

三、

臨床表現(xiàn)o

其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr

升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關。o

尿液少尿<1000ml/d

或無尿(晚期);等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC

陽性；顆粒和蠟樣管型(有助于診斷)。o

血液Hb<80g/L,紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。

四、

實驗室及其他檢查o

腎功能Ccr降

低

，Scr和BUN升高。血Ca++<2mmol/L;血磷>17mmol/L。o

B超雙腎縮小四、實驗室及其他檢查o

三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；

Ccr

降

低

，Scr和BUN升高；

B超雙腎縮小。慢性腎衰竭分期診斷原發(fā)病和加重因素的診斷五、診斷要點o

病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。o

飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化六、治療要點o

對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鈣磷平衡：口服活性維生素D?

、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液(前一日尿量加400-700ml)。六、治療要點o對癥治療--水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：低鉀：口服K+

鹽或含K+

食物。高鉀：限制K+

鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO?100ml

靜推、RI靜點、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO?。六、治療要點o

對癥治療--心血管系統(tǒng)：高脂血癥

→低脂飲食，藥物治療。高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI

、CCB

、B受體阻滯劑、透析。六、治療要點限鹽限水

利尿劑、血管擴張劑

洋地黃透

析透析心包穿刺切開引流

六、治療要點o

對癥治療--心血管系統(tǒng)：尿毒癥性心包炎心力衰竭o

對癥治療--血液系統(tǒng)：貧血：重組人類促紅細胞生成素。腎性骨病：活性vitD?

、甲狀旁腺次全切除。o

對癥治療--消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。六、治療要點o

感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。o透析血液或腹膜透析(排出代謝產(chǎn)物)。o

腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。六、治療要點小

結(jié)o

慢性腎衰竭是各種腎臟疾病晚期的共同轉(zhuǎn)歸。o

早期表現(xiàn)為血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr

升高。臨床將慢性腎衰竭分為四期。o

飲食療法、降血壓治療可防止或延緩腎功能進行

性惡化。促進尿素氮、肌酐從腸道排泄和透析療

法

可

降

低

BUN

、Scr。o護理重點是休息、飲食護理。o

胃腸道表現(xiàn)是尿毒癥