→重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理小組活動(dòng)記

SICU質(zhì)量管理小組活動(dòng)記參加人員外科ICU全體醫(yī)生1、病歷質(zhì)控存在的問(wèn)題：嚴(yán)查抗感染藥物使用情況，對(duì)于三線用藥指征描述不全面，不能光流于形式記錄“請(qǐng)示肖爾主任醫(yī)師并留取培養(yǎng)”，應(yīng)該具體描述病人臨床用藥依據(jù)，尤其對(duì)于聯(lián)合用藥的，是否合理，用藥效果，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)均應(yīng)詳細(xì)記錄2、各項(xiàng)有創(chuàng)操作及病情告知工作正常進(jìn)行3、多發(fā)傷處理已形成流樣，但近期多次發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在問(wèn)題，主要是頸椎骨折病人頸托固定隨意取放，多發(fā)肋骨骨折病人胸帶未及時(shí)固定或位置偏移，各級(jí)醫(yī)生均有義務(wù)監(jiān)督及指導(dǎo)整改意見2次相關(guān)抗菌藥物使用學(xué)習(xí)。2.二線醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整SICU質(zhì)量管理小組活動(dòng)記SICU專家會(huì)診室參加人員張大權(quán)副主任，王艷梅護(hù)士長(zhǎng)，張慶慶、秦君玫、王彩虹副護(hù)士長(zhǎng)，徐丹斌、向東明、李育副主任醫(yī)師，劉艷、劉琪、牛新榮主治醫(yī)師1、春節(jié)假期己過(guò)，節(jié)后病源量明顯增多，我科床位緊張，接連出現(xiàn)工作日加床情況，無(wú)法保證備用床位應(yīng)急任務(wù)，提出預(yù)警并向上級(jí)主管部門2、近期心臟外科手術(shù)量多每日在4-5臺(tái)，其中春苗工程的先天性心臟病患兒手術(shù)每日在1-2臺(tái)，心外科術(shù)后病人尤其是低體重小兒術(shù)后病情變化快，監(jiān)護(hù)治療難度大，醫(yī)療護(hù)理壓力較大，已有相關(guān)不良事件的預(yù)警，再次強(qiáng)調(diào)心外科術(shù)后病人，尤其是低體重先心病人術(shù)后監(jiān)護(hù)要加強(qiáng)。3、重癥醫(yī)學(xué)科需要建立明確的疾病嚴(yán)重程度評(píng)估制度，我科也一直在對(duì)科室危重病人進(jìn)行登記評(píng)分，對(duì)于此類病人現(xiàn)在需要在病歷中有正式的評(píng)分表格，故給予明確規(guī)定對(duì)于留置ICU超過(guò)24小時(shí)以上的患者實(shí)行危重癥評(píng)分制度，在轉(zhuǎn)出病人時(shí)由當(dāng)日辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)的質(zhì)控醫(yī)生填寫評(píng)整改意見1、醫(yī)院要求盡量解決外科危重病人的收治，保值班醫(yī)護(hù)要加強(qiáng)協(xié)調(diào)。值班醫(yī)護(hù)要加強(qiáng)協(xié)調(diào)。2、要求心外科監(jiān)護(hù)護(hù)士專人專護(hù)，即使拍片時(shí)度，有漏報(bào)者發(fā)現(xiàn)一例給予罰款200元。SICU質(zhì)量管理小組活動(dòng)記SICU醫(yī)生辦公室參加人員張大權(quán)主任醫(yī)師，王艷梅、秦君玫、張慶慶護(hù)士長(zhǎng)，科室三位秘書2、質(zhì)量管理小組成員加入?yún)卫卺t(yī)師，主要協(xié)助張大權(quán)主任擔(dān)任科室院感監(jiān)控員，進(jìn)一步規(guī)范科室院感工作3、SICU病人危重度評(píng)分制度已執(zhí)行接近一月，執(zhí)行情況良好，但收集的數(shù)據(jù)需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析處理，請(qǐng)科室秘書牛新榮醫(yī)師承擔(dān)此項(xiàng)工作整改意見1、向醫(yī)務(wù)部雷韋主任提交科室自查報(bào)告，將科室建議一并提交，建議成立醫(yī)院ICU醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)2、要求細(xì)化院感工作，對(duì)院感辦反饋意見形成細(xì)則分析SICU醫(yī)生科會(huì)記錄參加人員SICU醫(yī)生辦公室SICU全體醫(yī)師1、按照醫(yī)院要求落實(shí)“醫(yī)療(安全)不良事件及醫(yī)療隱患報(bào)告制度”，每日晨會(huì)交班時(shí)由二線醫(yī)生口頭上報(bào)值班當(dāng)日有無(wú)醫(yī)療(安全)不良事件及醫(yī)療隱患，經(jīng)科室質(zhì)控小組商議定性成立的再由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，并打印兩份紙質(zhì)版，一份上交醫(yī)院，一份科室留檔(一病區(qū)交予郭峻氚醫(yī)師，二三區(qū)交予呂磊醫(yī)師)2、再次強(qiáng)調(diào)輸注血制品、生物制劑要履行告知義務(wù)，輸注血制品要有相應(yīng)的輸血記錄3、再次宣讀醫(yī)院搶救制度及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的病人記錄搶救記錄，醫(yī)囑中做相應(yīng)記費(fèi)4、病歷書寫質(zhì)量有了很大的進(jìn)步，需要強(qiáng)調(diào)的是危重病人的搶救記錄要更加詳實(shí)地客觀地記錄整個(gè)搶救過(guò)程5、要求各組查房期間合理安排檢查6、目前ICU患者危重度評(píng)分制度執(zhí)行情況良好，為減少導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率科室建立了管道評(píng)估表，要求各組在每日查房時(shí)完成評(píng)估并詳實(shí)記錄SICU質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)SICU醫(yī)生辦公室參加人員張大權(quán)、劉琪、牛新榮、劉艷、呂磊內(nèi)容1、統(tǒng)一科室各項(xiàng)知情同意書及有創(chuàng)操作的模板我科的具體情況，提出明確的整改措施，應(yīng)細(xì)節(jié)化，明確化，持續(xù)改進(jìn)。3、加強(qiáng)病案書寫指控措施，每日安排專職2線4、長(zhǎng)期病人的危重癥、哥拉斯評(píng)分、管道評(píng)分5、病例打印制度：白班醫(yī)囑由醫(yī)生打印，夜班醫(yī)囑由值班醫(yī)師在第二天清晨10：00之前打6、轉(zhuǎn)出病人流程(1)停止患者醫(yī)囑，完成電子病歷書寫(醫(yī)師完成)→(2)核算患者病例(辦公護(hù)士完成)→(3)將患者的電子病例及醫(yī)囑轉(zhuǎn)回?？?辦公護(hù)士完成)7、對(duì)于再三漏開、錯(cuò)開毒麻處方的醫(yī)師，將嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處罰，將由個(gè)人承擔(dān)，科室不予負(fù)責(zé)。8、白班制劑中心或中心藥房無(wú)藥，請(qǐng)勿從24小時(shí)急診藥房開出，應(yīng)由辦公護(hù)士聯(lián)系中心藥房調(diào)配藥品。9、即將啟用的PDA系統(tǒng)，要求除搶救醫(yī)囑(要求在6小時(shí)之內(nèi)補(bǔ)記)外，其余醫(yī)囑均不能補(bǔ)記，要及時(shí)開出，否則護(hù)士將不能執(zhí)行。整改意見1、院內(nèi)感染整改的措施片面化，不具體，明確3、各項(xiàng)評(píng)分表收集后要及時(shí)進(jìn)行分析及持續(xù)整SICU質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄參加人員參加人員外科重癥監(jiān)護(hù)室3、疑難病例（討論記錄4例）25例例：住院號(hào)212033620患者阿依夏木神經(jīng)7、不良事件上報(bào)4例（醫(yī)療3例、護(hù)理18、病案質(zhì)控：1、部分病例未能按照病歷書寫制度記錄急危值、輸血記錄、轉(zhuǎn)科記錄及2、書寫的搶救記錄及病程記錄不規(guī)9、部分科室不能按照醫(yī)院會(huì)診制度、轉(zhuǎn)科制度，強(qiáng)行將一些危重患者直接轉(zhuǎn)入我科，在科室無(wú)床的情況下會(huì)造成醫(yī)患矛盾及治療的盲目性導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療隱患。10、安全用藥：醫(yī)院未能提供數(shù)據(jù)11、院內(nèi)感染：對(duì)比3月分?jǐn)?shù)據(jù)尿道插管相動(dòng)靜脈插管相關(guān)性血液感染率由千分之1.40下降至0，但呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染率為千月份數(shù)據(jù)未回報(bào)，對(duì)比3、4月數(shù)據(jù)）12、護(hù)理1、有一例不良事件為氣囊破裂插管脫出住院號(hào)212039086患者任登福者術(shù)后催醒時(shí)躁動(dòng)不安，造成氣管插管氣囊輸液不良反應(yīng)13、疑難及死亡病例討論填寫不全15、醫(yī)護(hù)不良（隱患）事件應(yīng)統(tǒng)一填寫不良（隱患）事件表，科室留底。整改意見1、應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院病歷書寫制度按時(shí)完成整改意見疑難病例及死亡病例討論的書寫。2、目前在相關(guān)輔助科室未能及時(shí)向我科告知急危值的情況下，按照醫(yī)院下發(fā)的急危值項(xiàng)目自行填寫急危值數(shù)據(jù)（檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)打印、影像結(jié)果登記檢查號(hào)）。3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染3月患者平均年感染重要因素，但仍不能排除患者密度大，空氣及醫(yī)護(hù)人員手及醫(yī)療器械被污染造成相關(guān)性肺炎發(fā)生的因素，故應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生，醫(yī)療器械及用具的消毒、多重耐藥菌患者的隔離，盡量減少加床以降低患者病房密度（需與院方協(xié)調(diào)）。4、對(duì)于不符合轉(zhuǎn)出外科重癥監(jiān)護(hù)室的病人應(yīng)告知患者及主管醫(yī)生轉(zhuǎn)出后病情變化造成嚴(yán)重后果，仍要求轉(zhuǎn)出，應(yīng)簽字為證，如轉(zhuǎn)出后病情惡化需再次轉(zhuǎn)入我科，專科應(yīng)向我科值班2線醫(yī)師發(fā)出會(huì)診要求并向患者家屬告知進(jìn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室治療的必要性，簽署入科知情同意書（需要與醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)知情同意書的內(nèi)容及合法性）。5、對(duì)于轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室的病人，我科已有明確的轉(zhuǎn)入制度，對(duì)于1、轉(zhuǎn)科危重病人專科應(yīng)向我科值班2線醫(yī)師發(fā)出會(huì)診要求并向患者家屬告知進(jìn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室治療的必要性，簽署入科知情同意書（需要與醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)知情同意書的內(nèi)容及合法性）。2、對(duì)于手術(shù)后的病人應(yīng)提前向我科預(yù)約床位，防止出現(xiàn)術(shù)后監(jiān)護(hù)病人無(wú)床的尷尬局面。3、對(duì)于綠色通道的病人應(yīng)由?？漆t(yī)師陪同，并詳細(xì)向我科醫(yī)師介紹病情。（以上均需要與院方協(xié)調(diào)）6、目前已再次制定外科重癥監(jiān)護(hù)室病案質(zhì)控表，嚴(yán)格按照各項(xiàng)內(nèi)容對(duì)病案進(jìn)行指控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改（由各帶組2線醫(yī)師檢查），每月向科室病案質(zhì)控員（張大權(quán)）匯報(bào)，據(jù)結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、年底考評(píng)掛鉤。SICU質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄外科重癥監(jiān)護(hù)室參加人員2、死亡：7人3、疑難危重比例：100%4、不良事件：醫(yī)療組(無(wú))護(hù)理組：1、一名護(hù)士在操作中不慎被針頭(乙肝抗原陽(yáng)性)刺破足背。2、一名患者家屬酒醉后強(qiáng)行闖入我科探視病人(非探視時(shí)間)，反復(fù)勸說(shuō)無(wú)效并將我科門衛(wèi)打傷。5、急危值：仝科本月共收到急危值105例6、24/48小時(shí)復(fù)轉(zhuǎn)病人3人(均為經(jīng)濟(jì)原因不愿在我科監(jiān)護(hù)，但轉(zhuǎn)同?？坪笤俅我虿∏閻夯坏貌辉俅无D(zhuǎn)入科8、仍有一例毒麻藥品使用沒(méi)有處方。9、難免壓瘡2例，重癥評(píng)分均為25分以上，無(wú)輸血．及輸液的不良的事件。10、本月無(wú)患者投訴。整改意見一1、再次強(qiáng)調(diào)患者入科后病情評(píng)估，在相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為回報(bào)時(shí)先應(yīng)以生命體征為主，帶相關(guān)檢查匯報(bào)后再次予以重癥相關(guān)評(píng)分。2、轉(zhuǎn)出病人如時(shí)間較長(zhǎng)在出事前應(yīng)再次予以評(píng)估(生命體征)3、評(píng)估人員必須為副主任醫(yī)師以上級(jí)別。二1、病歷經(jīng)過(guò)積極整改后明顯從格式及內(nèi)容有了較好的改變，并基本能夠落實(shí)核心制度。2、但是部分重點(diǎn)病人的分析不到位，需要各位2線三1、對(duì)違反醫(yī)院感染條例的醫(yī)護(hù)人員予以經(jīng)濟(jì)重罰。2、對(duì)違反醫(yī)院感染條理的醫(yī)護(hù)人員再次培訓(xùn)手衛(wèi)生及3、培訓(xùn)后進(jìn)行閉卷考試。4、科主任及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行誡勉談話，如再次出現(xiàn)相同事件將取消年終評(píng)優(yōu)資格，并停止臨床工作前往院感科學(xué)5、經(jīng)過(guò)批評(píng)教育，相關(guān)違反醫(yī)院感染條理的醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤并作出書面的檢查。6、利用休息時(shí)間學(xué)習(xí)院感知識(shí)，并在工作中嚴(yán)格遵守四對(duì)因工負(fù)傷的同志除了向其告知職業(yè)防護(hù)措施的流程，并要予以經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)貼，不能讓同志們流血再流淚。五一而再再而三違反毒麻藥物使用規(guī)定的醫(yī)師，醫(yī)院已予以經(jīng)濟(jì)處罰，科室也向應(yīng)予以處罰。重癥醫(yī)學(xué)二科質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄參加人員參加人員重癥醫(yī)學(xué)二科一、危重患者管理：3、危重比例：100%。5、不良事件：2例（醫(yī)療1例、護(hù)理1例）。6、危急值登記本仍有缺項(xiàng)漏項(xiàng)的現(xiàn)象。7、會(huì)診記錄本填寫不全。二、抗生素的合理使用：本月我科住院患者抗生素使用率：79.32%大三、合理用血：1、部分輸血知情同意書內(nèi)容未填全。3、病例中的輸血記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，治療用血四、核心制度的落實(shí)情況：繼續(xù)學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室的核心制度，并不斷完五、病例質(zhì)量管理：經(jīng)過(guò)規(guī)范檢查，發(fā)現(xiàn)科室運(yùn)行病例主要存六、醫(yī)療安全事件：七、科室質(zhì)量持續(xù)整改措施及落實(shí)情況：經(jīng)過(guò)整改部分指標(biāo)有所改善，但仍錯(cuò)在不八、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)：1、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（0.28%）。3、ICU-3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率4、ICU-4中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（2.67‰）5、ICU-5留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率（4.91‰）6、ICU-6重癥患者死亡率（2.54%）7、ICU-7重癥患者壓瘡發(fā)生率（0%）整改意見一、告知主管醫(yī)師按時(shí)填寫會(huì)診記錄本即急整改意見危值登記本，否則予以經(jīng)濟(jì)處罰。二、因我科為虛擬科室，抗生素的統(tǒng)計(jì)是否正確，尚待商榷，但日常工作中應(yīng)嚴(yán)格按照抗生素使用規(guī)范，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師抗生素審核管理辦法，以減少住院患者的抗生素使用三、繼續(xù)規(guī)范輸血的管理辦法，嚴(yán)格按章規(guī)定書寫輸血記錄、按時(shí)填寫用血統(tǒng)計(jì)表及用四、繼續(xù)學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室的核心制度，并不五、嚴(yán)格按照各項(xiàng)內(nèi)容對(duì)病案進(jìn)行指控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改（由各帶組2線醫(yī)師檢查每月向科室病案質(zhì)控員（張大權(quán)）匯六、經(jīng)過(guò)持續(xù)整改，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、靜脈血流感染明顯下降，但尿路感染與所增加，這與本月患者的待尿管時(shí)間較長(zhǎng)，病情較重有關(guān)，此后應(yīng)盡量在穩(wěn)定病情的情況下及時(shí)拔除尿管，以減少感染的發(fā)生，其余項(xiàng)重癥醫(yī)學(xué)二科質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄重癥醫(yī)學(xué)二科一、危重患者管理：2、死亡病人6例:AP評(píng)分:23、20、24、參加人員3、危重比例：100%4、疑難病例：12例6、危急值（X線、CT、B超）結(jié)果不能及時(shí)向我科匯報(bào)，造成記錄有漏項(xiàng)。7、會(huì)診記錄本目前基本填全。二、抗生素的合理使用：本月我科住院患者抗生素使用率：%三、合理用血：1、輸血申請(qǐng)單檢驗(yàn)前八項(xiàng)結(jié)果缺失、結(jié)果未能如實(shí)填寫，未作相關(guān)檢查。2、輸血目的不合理，如用血漿、白蛋白來(lái)3、病例中的輸血記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，治療用血四、核心制度的落實(shí)情況：繼續(xù)學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室的核心制度，并不斷完五、病例質(zhì)量管理：經(jīng)過(guò)規(guī)范檢查，發(fā)現(xiàn)科室運(yùn)行病例主要存部分疾病診斷存在問(wèn)題。4、會(huì)診意見在病程中反應(yīng)不及時(shí)。5、部分輔助檢查結(jié)果在病歷中未能及時(shí)反應(yīng)。六、醫(yī)療安全事件：七、科室質(zhì)量持續(xù)整改措施及落實(shí)情況：經(jīng)過(guò)整改部分指標(biāo)有所改善，但仍錯(cuò)在不足。1、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（3.09%）。2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防率3、ICU-3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率4、ICU-4中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率5、ICU-5留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率超）危急值可否及時(shí)向我科匯報(bào)。2、科為虛擬科室，抗生素的統(tǒng)計(jì)是否正確，尚待商榷，但日常工