缺血性卒中患者診療規(guī)范

缺血性卒中患者診療規(guī)范1整理ppt中國缺血性卒中患者診療現(xiàn)狀缺血性卒中患者診療管理2整理pptLancet.2014;383(9913):245-552010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率(每100,000患者·年)Lancet2013:中國是全世界卒中發(fā)病率最高的國家之一，與蒙古、俄羅斯構(gòu)成重要的發(fā)病帶3整理ppt2010年按年齡調(diào)整后的卒中死亡率(每100,000患者·年)Lancet2013:中國卒中死亡率低于蒙古和

俄羅斯，是世界卒中死亡的次高地帶Lancet.2014;383(9913):245-554整理ppt按年齡調(diào)整后的DALY(/100,000)腦血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中)2101.5腰背痛和頸部疼痛1494.1缺血性心臟病1242.5COPD1190.6

DALY：殘疾調(diào)整生命年死亡原因疾病2010年-按年齡調(diào)整后的死亡率(/100,000)卒中126.9(107.9-135.8)缺血性心臟病70.1(57.2-76.0)COPD70.6(64.0-78.1)GBD：全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害及危險(xiǎn)因素研究COPD：慢性阻塞性肺部疾病GBD2010研究提示：

卒中是我國第一位的死亡原因和致殘?jiān)騆ancet2013;381:1987-20155整理ppt1993-2008年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢患病率(‰)死亡率(‰)2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢比較2012年中國心血管病報(bào)告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市縣級醫(yī)院提高

腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!中國心血管病報(bào)告2012.6整理ppt中國缺血性卒中患者診療現(xiàn)狀缺血性卒中患者診療管理7整理ppt超急性期(4.5H內(nèi))急性期(4.5-9H)亞急性期(9H-1W)基于發(fā)病時(shí)間的缺血性卒中患者診療管理8整理ppt超急性期(4.5H內(nèi))的評價(jià)與治療核心問題：靜脈溶栓評價(jià)關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)功能缺損評價(jià)梗死早期影響評價(jià)是否能夠進(jìn)行靜脈溶栓治療一般處理靜脈溶栓9整理ppt牢記：時(shí)間就是大腦！關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)10分鐘判定是否卒中開放肘正中靜脈，輸生理鹽水抽血化驗(yàn)開取檢查：頭部CT，心電圖15分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查NIHSS25分鐘完成CT掃描45分鐘拿到CT報(bào)告拿到所有血液化驗(yàn)報(bào)告60分鐘用上針對性治療藥物（如rt-PA）10整理ppt檢查項(xiàng)目名稱反應(yīng)和評分1A意識水平0-清醒1-嗜睡2-昏睡3-昏迷/無反應(yīng)1B定向力提問(2個(gè)問題)0-回答都正確1-一個(gè)回答正確2-回答都不正確1C指令反應(yīng)(2個(gè)指令)0-兩個(gè)任務(wù)執(zhí)行正確1-一個(gè)任務(wù)執(zhí)行正確2-都不執(zhí)行2凝視0-水平運(yùn)動正常1-部分凝視麻痹2-完全凝視麻痹3視野0-無視野缺損1-部分偏盲2-完全偏盲3-雙側(cè)偏盲4面部運(yùn)動0-正常1-輕微面肌無力2-部分面肌無力3-完全單側(cè)面癱5運(yùn)動功能(臂)左右0-無漂移1-不到5秒即漂移2-不到10秒即落下3-不能對抗重力4-不能活動檢查項(xiàng)目名稱反應(yīng)和評分6運(yùn)動功能(腿)左右0-無漂移1-不到5秒即漂移2-不到10秒即落下3-不能對抗重力4-不能活動7肢體共濟(jì)失調(diào)0-無共濟(jì)失調(diào)1-一個(gè)肢體共濟(jì)失調(diào)2-兩個(gè)肢體共濟(jì)失調(diào)8感覺0-無感覺缺失1-輕度感覺缺失2-重度感覺缺失9語言0-正常1-輕度失語2-重度失語3-緘默或完全失語10發(fā)音0-正常1-輕度構(gòu)音障礙2-重度構(gòu)音障礙11消退或忽視0-無1-輕度(喪失一種感覺形態(tài))2-重度(喪失兩種感覺形態(tài)3-完全單側(cè)面癱神經(jīng)功能缺損評價(jià)——NIHSS11整理ppt豆?fàn)詈四：齅CA高密度征腦溝消失島帶征缺血性卒中超急性期(0-4.5h)評價(jià)腦梗死超早期CT表現(xiàn)：12整理ppt缺血性卒中超急性期(0-4.5h)評價(jià)腦梗死超早期CT表現(xiàn)：13整理ppt窗寬80/窗位35窗寬20/窗位3024小時(shí)后復(fù)查缺血性卒中超急性期(0-4.5h)評價(jià)14整理ppt缺血性卒中超急性期(0-4.5h)評價(jià)腦梗死超早期MRI表現(xiàn)：15整理ppt是否能夠靜脈溶栓？缺血性卒中超急性期(0-4.5h)評價(jià)癥狀出現(xiàn)在開始治療前3小時(shí)內(nèi)診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損癥狀出現(xiàn)在開始治療前3小時(shí)內(nèi)年齡≥18歲癥狀出現(xiàn)在開始治療前3-4.5小時(shí)診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損癥狀出現(xiàn)在開始治療前3-4.5小時(shí)內(nèi)相對排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史Stroke.publishedonlineJanuary31,201316整理ppt溶栓禁忌癥缺血性卒中超急性期(0-4.5h)評價(jià)2007指南2013指南靜脈溶栓相對排除標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解神經(jīng)體征自發(fā)性緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征輕微Stroke.publishedonlineJanuary31,201317整理ppt一般處理血壓調(diào)控(180/105mmHg)血糖<150mg/dl

(7.78-10mmol/L)體溫<37.8

液體:等容血,等張鹽水，禁用葡萄糖SaO2>92%DVT預(yù)防

營養(yǎng)/吞咽基層腦血管病手冊.王擁軍著.201618整理ppt靜脈溶栓19整理ppt急性期(4.5H-9H內(nèi))的評價(jià)與治療核心問題：擴(kuò)大再灌注策略評價(jià)使用mMRI或mCT進(jìn)行梗死核心/半暗帶評估治療靜脈溶栓動脈溶栓血管內(nèi)治療20整理ppt缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％缺血半暗帶血流減少到正常的40-15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-41521整理ppt缺血性卒中急性期評價(jià)多模式CT24小時(shí)后復(fù)查窄窗22整理ppt缺血性卒中急性期評價(jià)TTPMTTCBVCBF多模式MRI23整理ppt缺血性卒中急性期治療靜脈溶栓：4.5-9小時(shí)(多模式MRI/CT指導(dǎo)下的擴(kuò)時(shí)間窗靜脈溶栓：梗死面積＜中動脈區(qū)1/3，ICA末端或MCA1-2閉塞，PWI/DWI錯(cuò)配區(qū)＞1.2

)動脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)機(jī)械取栓：8小時(shí)內(nèi)螺旋取栓器(Merci、Penumbra系統(tǒng))支架取栓器(Solitaire和Trevo取栓器)支架置入術(shù)：8小時(shí)內(nèi)24整理ppt亞急性期(9H-1W內(nèi))的評價(jià)與治療核心問題：擴(kuò)大再關(guān)注策略評價(jià)腦血管影像評價(jià)結(jié)構(gòu)影像學(xué)評價(jià)其他血管影床評價(jià)心臟相關(guān)檢查二級預(yù)防分層評價(jià)治療急性期并發(fā)癥治療依據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制的二級預(yù)防二級預(yù)防25整理ppt腦供血?jiǎng)用}評價(jià)v狹窄程度斑塊穩(wěn)定性26整理ppt腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)評價(jià)(推測發(fā)病機(jī)制)低灌注-栓子清除能力下降？栓塞？穿支病變？混合機(jī)制？27整理ppt其它血管床評價(jià)頸動脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評分踝臂指數(shù)超聲檢測肱動脈血管反應(yīng)性28整理ppt心臟相關(guān)檢查是否存在房顫心臟結(jié)構(gòu)提示心源性卒中的臨床和影像STAF評分29整理ppt心臟檢查EKGHOLTERTTETEE發(fā)泡試驗(yàn)左心房附壁血栓卵圓孔未閉30整理pptSTAF評分STAF≥5分診斷為心源性卒中敏感性=89%特異性=88%項(xiàng)目分?jǐn)?shù)年齡>622≤620NIHSS基線分?jǐn)?shù)≥81<80左心房肥大是2否0血管性病因是0否3總計(jì)0~8Stroke.2009Aug;40(8):2866-831整理ppt缺血性卒中二級預(yù)防評價(jià)：Essen評分高危卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％極高危“從二級預(yù)防的角度看，對腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險(xiǎn)評分。”CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-133932整理ppt卒中二級預(yù)防的三大基石缺血性卒中二級預(yù)防“ASA”策略他汀(Statins)降壓藥(Antihypertension)抗血小板藥(Antiplatelet)33整理ppt和降壓、降脂相比，抗血小板治療

可降低更多死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評估(QUEST)，來自中國37個(gè)城市62家醫(yī)院的多中心、前瞻性注冊研究，連續(xù)性納入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，評估不同治療方案對卒中后12個(gè)月死亡或殘疾(mRS=3-5)的影響降壓(與不用降壓相比)降脂(與不用降脂相比)抗血小板治療(與不用抗血小板相比)死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)降低(%)0-10-20-30-40-5014%19%46%1.WeiJW,etal.Stroke.2010;41:1877-188334整理ppt薈萃分析提示：

單用阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，

僅有中等保護(hù)作用，且獲益未能隨劑量增加而增加≤100mg/d300-325mg/d≥900mg/d10項(xiàng)研究薈萃分析：不同劑量阿司匹林降低事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)百分比1發(fā)生率下降組間P>0.051.JNeurolNeurosurgPsychiatry1996;60:197–199薈萃分析結(jié)果：阿司匹林降低整個(gè)事件風(fēng)險(xiǎn)為13%(95%CI：6-19%)；專家評論——鑒于這樣的結(jié)果，需要尋找更多更有效的藥物治療方式235整理ppt而且，高劑量阿司匹林會顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)P=0.009105%低劑量阿司匹林(≤100mg)高劑量阿司匹林(≥200mg)PCI-CURE研究：高劑量vs.低劑量阿司匹林大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加105%大出血發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、對照、雙盲試驗(yàn)，共納入2658例急性冠脈綜合征行PCI手術(shù)的患者，旨在比較不同劑量阿司匹林治療的療效和安全性。其中低劑量組1056例，高劑量組1064例。EurHeartJ2009;30(8):900-7.36整理ppt胃腸道反應(yīng)和哮喘等副作用

也限制了阿司匹林的臨床使用EXPRESS研究中列出的不能使用阿司匹林的人群：高危消化道潰瘍患者(包括有胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病史的患者和正在接受抗幽門螺桿菌治療的患者)哮喘或COPD患者已經(jīng)服用阿司匹林作為一級預(yù)防藥物的患者(如糖尿病等高?；颊?對阿司匹林過敏或不耐受的人群ArchArchMedRes.2011;42(6):443-5037整理ppt所以，需要尋找更有效安全的抗血小板治療藥物38整理ppt氯吡格雷是國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦的

缺血性卒中二級預(yù)防首選用藥

中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160.Stroke.2014;45:2160-2236.39整理pptCAPRIE研究：平均隨訪1.9年，使用氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)0%4%8%12%16%03691215182124273033368.7%相對危險(xiǎn)降低P=0.043氯吡格雷75mg/d

(n=9,599)阿司匹林325mg/d

(n=9,586)隨訪月數(shù)終點(diǎn)事件累積發(fā)生率來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。主要終點(diǎn)：缺血性卒中、心?；蛐难苄运劳鯨ancet.1996;348:1329-3940整理ppt回顧性隊(duì)列研究，納入2003-2009年診斷為缺血性卒中的臺灣患者1884例。所有患者均在卒中發(fā)生后接受至少30天的阿司匹林治療，后改為氯吡格雷74.6mg/d治療或阿司匹林100.9mg/d繼續(xù)治療。平均隨訪時(shí)間2.4年。LeeM,etal.BMJOpen2014;4:e006672.最新研究顯示隨訪2.4年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低任何卒中復(fù)發(fā)率46%及缺血性卒中復(fù)發(fā)率45%長期隨訪5年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低復(fù)合心血管事件發(fā)生率39%以及死亡率44%復(fù)合心血管事件包括：卒中復(fù)發(fā)、心梗、不穩(wěn)定心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、主動脈瘤破裂、外周動脈粥樣硬化血管病變、猝死雅典5年回顧性研究：納入1,228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，氯吡格雷組的平均劑量為75mg/d，平均治療隨訪39個(gè)月，阿司匹林組的平均劑量104mg/d，平均治療隨訪4