游樂設(shè)施檢驗申報表

第一第一聯(lián):申報單位使用單位名稱：安裝/改造/修理單位名稱(蓋章):使用單位聯(lián)系人/電話：施工單位聯(lián)系人/電話：檢驗地點出廠編號設(shè)備(注冊)代碼出廠日期類別安裝()、大修()、改造()、延壽()、停用一年以上啟用()定期1、安裝改造修理告知書或備案表；3、產(chǎn)品出廠合格證和安裝合格證；5、安裝自檢報告和出廠檢驗報告；7、無損檢測情況核實表及探傷報告；2、制造和安裝改造修理許可證；4、設(shè)計鑒定文件和型式試驗報告；6、調(diào)試與試運行記錄和80小時運行記錄；8、主要材料選用情況核實表；9、施工單位蓋章確認的安裝基礎(chǔ)驗收合格證明；10、重大設(shè)計變更對整機安全性影響評價分析報告(如無設(shè)計變更，提供聲明文件);詳見附錄《大型游樂設(shè)備檢驗資料清單》,清單中除存檔定期檢驗要求定期檢驗需現(xiàn)場核驗設(shè)備日常維護保養(yǎng)記錄、維修記錄、應(yīng)急救援預(yù)案、管理制度、安全管理協(xié)議等；本檢驗申請表需隨報告一起存檔。1、檢驗現(xiàn)場應(yīng)清潔，不應(yīng)有與受檢設(shè)備工作無關(guān)的物品和設(shè)備；2、輸入電氣系統(tǒng)的電壓波動在允許值以內(nèi)；3、檢驗現(xiàn)場環(huán)境應(yīng)符合游樂設(shè)施正常運行及檢驗作業(yè)的要求。檢驗單位信息單位名稱：廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗研究院(分院地址、聯(lián)系電話詳見官網(wǎng))報檢地址：南寧市邕寧區(qū)仁信路25號/南寧市良慶聯(lián)系電話：建設(shè)路報檢、傳真)5331273(收費)5327993(收發(fā)報告)仁信路報檢、收費)受理時間：周一至周五(節(jié)假日除外)08:30-12:00、14:00-17:00(仁信路)08:30-12:00、14:30-17:30(建設(shè)路)使用單位(或安裝/改造/修理單位)經(jīng)辦人簽(使用單位公章)受理經(jīng)辦人簽名：(業(yè)務(wù)受理專用章)注：本表一式兩聯(lián)，檢驗單位受理后，第一聯(lián)交申報單位，第二聯(lián)交檢驗單位序號資料名稱備注安裝告知書(原件)1存檔廣西特檢院游樂設(shè)施檢驗申請表(使用單位和安裝單位蓋章)1存檔特種設(shè)備制造許可證(復(fù)印件)1存檔特種設(shè)備安裝許可證(復(fù)印件)1存檔設(shè)計文件鑒定報告(復(fù)印件)1存檔型式試驗報告(復(fù)印件)1存檔產(chǎn)品合格證和安裝合格證(復(fù)印件)1存檔大型游樂設(shè)施出廠檢驗報告(復(fù)印件)1存檔使用維護保養(yǎng)說明書(復(fù)印件)1基礎(chǔ)驗收報告(復(fù)印件)1存檔現(xiàn)場調(diào)試與試運行記錄(復(fù)印件)1存檔大型游樂設(shè)施80小時運行記錄(復(fù)印件)1存檔大型游樂設(shè)施安裝自檢報告(復(fù)印件)1存檔無損檢測情況核實表(復(fù)印件)1存檔探傷(磁粉、超聲波)報告(復(fù)印件)1主要材料選用情況核實表(復(fù)印件)1存檔主要材料材質(zhì)證明書(復(fù)印件)1機電產(chǎn)品合格證(復(fù)印件)1熱處理報告(復(fù)印件)1存檔外委加工件的質(zhì)量證明文件(復(fù)印件)1探傷人員資質(zhì)(復(fù)印件)1施工人員資質(zhì)