?？平ㄔO與護士發(fā)展課件

?？平ㄔO與護士發(fā)展安徽省立醫(yī)院宋瑰琦專科建設與護士發(fā)展?？平ㄔO與護士發(fā)展?？平ㄔO與護士發(fā)展專科建設與護士發(fā)展

護理面臨的形式醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)療安全如何保證？均衡優(yōu)質資源，資源稀釋如何補充？臨床路徑規(guī)范了醫(yī)療行為環(huán)節(jié)的規(guī)范性執(zhí)行靠誰來把控？最能反映醫(yī)院質量水準的是及時、精準、周到的執(zhí)行力！24小時守候在患者身邊從不間斷進行校準、提醒、糾錯和保障安全的主力部隊——護理大軍！?？平ㄔO與護士發(fā)展

以往護理管理存在的問題以往護理管理主要是對人責任的管理：護理質控的管理護士崗位培訓管理護士在崗工作狀態(tài)的管理缺乏護士潛力的調動，積極性的主動發(fā)揮，優(yōu)質優(yōu)酬的回報以及晉升晉級的關聯等相關制度。探索建立護理垂直管理體系可能會對高效人力運轉、發(fā)揮人的積極性，提升病人的服務質量發(fā)揮積極的作用！以往質量管理是經驗式管理專科建設與護士發(fā)展加拿大護理——護士目標管理護士的角色和功能照顧者：直接從身體和心理方面給予幫助溝通者：通過健康團隊支持病人/社區(qū)人群教育者病人的代言人：保護病人權利領導者管理者3?？平ㄔO與護士發(fā)展Quality&SafetyDashboard?？平ㄔO與護士發(fā)展加拿大護理—質量目標管理日常監(jiān)測管理中層管理者病區(qū)護士長護士自身醫(yī)院有一名質量管理人員，專門分析統計6流程管理和目標監(jiān)測?？平ㄔO與護士發(fā)展?？平ㄔO與護士發(fā)展專科建設與護士發(fā)展會議—以問題為中心如：護理實踐會2013.9.17參加人員：主持人、…….1.會議開場2.2013.8.18會議回顧3.問題跟蹤4.新問題--指定專人負責5.Roundtable6.下次會議時間-2013.10.15?？平ㄔO與護士發(fā)展加拿大護理——安全目標管理急救安全5?？平ㄔO與護士發(fā)展加拿大護理——?？谱o理注重評估ICU：危重病人評估腫瘤科：癥狀評估老年科：自理評估急診科：分級評估通用：風險評估4專科建設與護士發(fā)展?？平ㄔO與護士發(fā)展從頭到腳的評估?？平ㄔO與護士發(fā)展

?？平ㄔO與護士發(fā)展重癥管理的新理念--“ABCDE”A--Awake清醒(DAT每日喚醒)B--Breathing呼吸(SBT自主呼吸試驗)C--CoordinationandappropriateChoice

合理選擇鎮(zhèn)靜及止痛藥物D--Deliriummonitoring譫妄評估E—Earlymobility早期活動康復?？平ㄔO與護士發(fā)展?？平ㄔO與護士發(fā)展

Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS評分）分數特征描述4侵襲性行為暴力的，傷害他人3非常煩躁試圖拔管，可能傷害他人2煩躁躁動，對抗呼吸機1焦慮不安無侵略性0警覺的/情緒穩(wěn)定的關注醫(yī)務人員活動-1嗜睡對聲音敏感，睜眼/交流＞10s-2輕度鎮(zhèn)靜對聲音短暫的驚醒，睜眼/交流＜10s-3中度鎮(zhèn)靜聽到聲音可睜眼，無眼神交流RASS≥-3進行CAM-ICU評估(confusionassessmentmethod)-4昏迷聲音無反應，對身體刺激有反應或睜眼-5深昏迷對聲音或身體刺激均無反應RASS＜-3，患者無意識11專科建設與護士發(fā)展1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現精神狀態(tài)的突然改變，在過去的24h行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動。2注意力散漫：患者是否有注意力集中困難？患者是否出現保持或轉移注意力的能力下降?；颊咴谧⒁饬Y選檢查（ASE）中的分值是多少？ASE視覺測試患者注意力：對10個畫面回憶準確度；ASE聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當出現A是點頭或做手勢。3思維無序：若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常，若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：石頭會浮在水面上嗎?海里有魚嗎？一磅比兩磅重嗎？你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？你是否有一些不太清楚的想法舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）現在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復同樣的動作）4、意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒;過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某事物沒有意識，對來訪者無自主應答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，或對來訪者無自主應答，當予強刺激時，變成完全無意識或反映異常，需要強烈刺激或反復刺激才能喚醒，當刺激停止時又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，對來訪者無自主應答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。注：若患者有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就診斷為譫妄。?？平ㄔO與護士發(fā)展3

DAT(每日清醒）專科建設與護士發(fā)展

SBT4?？平ㄔO與護士發(fā)展香港護理——護理專業(yè)發(fā)展感悟文化內涵與專業(yè)內涵并存關注外面世界，吸取經驗知識

在老年科呼吸單元，一個停用了呼吸機沒多久的病人，當時還保留著氣管插管，病區(qū)經理（曾經是ICU的一名護士）巡視病人時將留在病人口腔外端的插管剪短，末端只留下三厘米左右，當時對她的這一舉動非常不解，為什么這樣做呢。原來是為了減小死腔，停用呼吸機的病人剛開始自主呼吸時都會較為吃力，潮氣量本身較小，如果死腔增大的話，那么有效的氧合就會減少。在這樣的細節(jié)中可以看出香港護士所具備的專業(yè)底蘊。在香港護理操作中，他們往往關注的不是某一項操作的步驟、手法、動作美不美觀，而更強調的事這項操作作用在病人身上所達到的效果，安全否？是否解決病人的需要？這就需要我們具有專業(yè)的判斷和洞察能力以及病人的評估能力。國外護理網站：

?？平ㄔO與護士發(fā)展根據三級醫(yī)院任務，建設二級護理學科急危重癥護理圍手術患者護理慢性病護理急診救治移植護理重癥監(jiān)護其它?？艻CU建設患者的評估與安全

患者舒適護理和疼痛管理術后早期康復降低術后并發(fā)癥落實個性化護理計劃慢病管理及護理干預延續(xù)護理服務專科建設與護士發(fā)展急診救治護士核心能力培養(yǎng)信息系統建設：優(yōu)化急診工作流程、實行急診患者風險預警及分級管理提高急診患者的安全轉運移植護理相關研究患者心理支持研究感染預防等重癥監(jiān)護危重癥護士資質培訓建立危重癥護理評估與效果評價指標風險管理鎮(zhèn)靜管理與心理護理營養(yǎng)支持感染管理新技術：ECMO其它?？艻CU建設CCU、PICU、NICU等專科建設與護士發(fā)展急診分診準確率重點病種綠色通道停留時間急診高危病人收入住院率搶救成功率急診留觀超時滯留率急診病人滿意率?？平ㄔO與護士發(fā)展二、護士長在專科建設中的角色定位和作用依據各醫(yī)院特色發(fā)展護理?？坡」芾砟[瘤?？坡孕乃CI術后腦卒中等糖尿病網上平臺開發(fā)腫瘤專科規(guī)范化血管通路等臍血移植喉癌術后食管發(fā)音?？平ㄔO與護士發(fā)展2.實施圍術期護理干預，促進外科加速康復圍術期護理干預內容?？平ㄔO與護士發(fā)展2011年開展護士疼痛知識培訓

2012年開展病人急性疼痛認知調查

建設無痛病房先后開展7個腫瘤化療科腫瘤放療科普胸外科肝臟外科骨科胃腸外科膽胰外科、3.規(guī)范疼痛護理，建設無痛病房形成疼痛護理規(guī)范作為第五生命體征進入體溫單發(fā)表論文4篇?？平ㄔO與護士發(fā)展患者的評估與安全：增加營養(yǎng)狀況評估，并開展腸內營養(yǎng)促進手術患者康復的相關研究患者舒適護理：無痛。胸外科以外，再開展2~3個病房降低術后并發(fā)癥：以目標管理為手段。如DVT、肺部感染術后早期康復學科建設?？平ㄔO與護士發(fā)展CRRTPICO無創(chuàng)血流動力學無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測雙重血漿濾過等技術ICU壓瘡風險預測指標的構建呼吸機相關性肺炎的預防4.引進技術和評估工具，提高危重癥護理水平ICU新生兒壓瘡管理兒童壓瘡風險評估壓瘡護理規(guī)范血管通路管理PICCUVC腋靜脈

早產兒營養(yǎng)支持新生兒疼痛管理NICU早產兒壓瘡（≥2期）發(fā)生率由15.3%降到了0%

專科建設與護士發(fā)展5.開展慢性病管理，探索延續(xù)性護理

糖尿病病人管理心血管疾病病人的管理腦卒中病人管理慢性腎病腹透病人管理

腫瘤化療科支持護理

慢病的發(fā)生多與不健康生活方式密切相關，護理上給予病人生活方式干預及教會病人自我管理至關重要?？平ㄔO與護士發(fā)展（2）心血管疾病病人的管理①冠心病介入治療病人的管理電話隨訪用藥依從性：2013年隨訪了503例冠心病行介入治療術后的病人，服藥依從性隨著出院時間的延長依從性由67%降到55%

系統護理干預：2014年7月1日圍術期視頻教育疾病認知管理個體化出院指導運用出院隨訪系統軟件已收集60例病人資料，完成3個月的電話隨訪18例?？平ㄔO與護士發(fā)展（4）慢性腎病腹透病人的管理建立腹透病人檔案196例資料，建檔84例在線透析指導電話隨訪新置管半年內：出院第1、3、6月電話隨訪一次置管半年后：病情穩(wěn)定者每3-6個月電話隨訪一次550余人次腹透外接短管的更換

130多人次處理并發(fā)癥?？平ㄔO與護士發(fā)展共撰寫論文15篇，其中發(fā)表SCI論文1篇，中文核心期刊4篇，統計源期刊8篇；另2篇處于已錄用、待發(fā)表狀態(tài)。安徽省科技攻關項目—“《癌癥患者持續(xù)性護理支持的系列研究》，項目編號（12010402120）”共撰寫論文15篇，其中發(fā)表SCI論文1篇，中文核心期刊4篇，統計源期刊8篇；另2篇處于已錄用、待發(fā)表狀態(tài)。?？平ㄔO與護士發(fā)展1、制訂和完善改良塞丁格及B超引導PICC置管流程：共有3臺B超機在全院使用，通過專業(yè)的PICC團隊，有效的會診機制，共完成PICC置管1574例，其中疑難血管527例，院外會診5例，利用B超進行新生兒會診置管59例。2、電話隨訪PICC攜管患者1400余人次：實運用艾賓浩斯遺忘規(guī)律曲線理論對患者進行出院隨訪直到PICC拔管，降低了PICC導管感染、血栓、延期換藥的發(fā)生率。3、培訓PICC導管的患者家屬118名，創(chuàng)新了導管維護模式：對于外地確實沒有維護點又必須使用PICC導管的患者，嚴格規(guī)范標準，培訓了患者家屬118名，并與同期在PICC門診維護的患者在導管感染、導管堵管等方面比較，結果顯示無統計學意義。子課題1：腫瘤患者血管通路的建立與管理專科建設與護士發(fā)展（1）.制定了深低溫凍存臍血復蘇后的最佳輸注時間，填補了國內外空白：在國內外率先提出深低溫凍存臍血復溫后靜脈輸注的最佳時間為20分鐘，既保證了造血干細胞的質量，確保移植成功率；又預防和減少了輸注不良反應的發(fā)生降低了臍血輸注的風險。目前已發(fā)表相關論文6篇，其中1篇被SCI收錄。（2）建立了臍血輸注規(guī)范：本研究解決了?？谱o理難題和?？萍夹g難題，克服了臨床盲目快速輸注凍存臍血，進一步完善了我國臍血靜脈輸注規(guī)范，使臍血輸注技術更加科學、合理。子課題2:深低溫凍存臍血復溫后輸注時間的研究專科建設與護士發(fā)展（1）食管發(fā)音訓練可使患者重建發(fā)音：本課題共舉辦了食管發(fā)音培訓班7期，共培訓67人，其中6人中途退出，61人完成培訓。其中19例發(fā)音優(yōu)秀：發(fā)音好，講話清晰；21例良好：患者能1-2字間斷發(fā)音，進行簡單交流，12例中等：僅能說出1-10個數字，9例失?。簝H能打嗝。食管發(fā)音培訓的總成功率達85.25%，其中9例失敗患者均為老年人。子課題3：喉癌全喉切除術后食管發(fā)音的相關研究?？平ㄔO與護士發(fā)展氦氖激光在放射性口腔粘膜反應中的應用，從預防放射性口腔粘膜反應的角度填補了國內空白：鼻咽癌放療時，當累積劑量>20Gy時，低能量氦氖激光照射能有效預防放射性口腔黏膜反應的發(fā)生，減輕其嚴重程度，進而減輕放射性口腔黏膜反應所致的疼痛。本研究已發(fā)表相關論文3篇。子課題4：氦氖激光在預防和治療放射性口腔黏膜反應中的應用研究?？平ㄔO與護士發(fā)展2.近3年院三新項目專科建設與護士發(fā)展3.近3年發(fā)表論文及書籍序號年度論文總數SCI論文核心期刊統計源期刊1201278047422013530548320146811057發(fā)表論文1宋瑰琦、秦玉霞2012三級綜合醫(yī)院評審護理質量管理指導2宋瑰琦、秦玉霞2012臨床護理技術操作與質量評價3宋瑰琦2011臨床?？谱o理實踐指導4宋瑰琦朱禧慶2014急診急救護理知識與核心技能出版專著?？平ㄔO與護士發(fā)展借助信息化手段方便護士促進了科學化管理進程?？平ㄔO與護士發(fā)展

臨床信息管理系統功能圖

專科建設與護士發(fā)展1.風險評估嵌入護理電子病歷方便了護士?？平ㄔO與護士發(fā)展2.移動護理應用使用移動護理車、PDA和無線射頻技術,將護理信息系統向病房擴展和延伸,實現了床旁患者信息查詢、生命體征錄入、心電采集、醫(yī)囑全程跟蹤、條碼掃描等功能，使護理工作實現了真正的醫(yī)囑“閉環(huán)管理”和藥物管理的“5R”：正確的藥物、正確的劑量、正確的患者、正確的給藥途徑、正確的時間。床旁健康更規(guī)范方便護士親近病人保障安全?？平ㄔO與護士發(fā)展3.章制電子化，融入護士日常工作界面制度查閱、工作規(guī)范圖文并茂，利于護士工作專科建設與護士發(fā)展4.建立早期預警評分系統新版體溫單舊版體溫單對分值異常者采取預警機制；以指導臨床護理人員開展工作分值提取與發(fā)生潛在危險病人的早期預警?？平ㄔO與護士發(fā)展護理部掌握全院異常病人動態(tài)，護士界面即時提醒分值預警?？平ㄔO與護士發(fā)展預警管理讓醫(yī)護聯系更緊密，減少了風險專科建設與護士發(fā)展5.急診--預檢分診系統上線掛號界面床位圖界面界面體現急危病人特點?？平ㄔO與護士發(fā)展急診分診預檢統計明細急診分診預檢統計明細急診病人分診統計急診病人來院途經統計急診病人住院統計急診病人分診統計?？平ㄔO與護士發(fā)展6.基于B/S結構的護理排班信息系統上線人力與患者病情緊密結合護士長綜合考慮本護理單元的工作量、護理人員的層級、患者病情分類及嚴重程度、護理人員的工作能力，將本單元的需排班人員分組后，關聯具體患者分管床位后排班，既保證工作的連續(xù)性，又體現層級管理。統計功能可統計每位護理人員班次、夜班、休假數量、總工時數，并可查詢統計每名護士護理各級別患者和搶救患者的數量，在每月初將各護理單元、每名護士的關鍵工作量數據傳輸到人力資源系統，為績效考核提供數據。該系統使用功能正在改進中。監(jiān)管功能護理部在系統中可監(jiān)管分層次使用的狀況，以促進各單元合理調整人力資源，落實崗位職責，確保護理工作安全結合分層次使用，合理安排護理人力專科建設與護士發(fā)展護士責任分工與病人關聯將成為精細化護士崗位管理的基礎?？平ㄔO與護士發(fā)展

7.護理質量管理系統護理監(jiān)測指標的方便提取專科建設與護士發(fā)展護理信息系統提升護理質量管理的有效性壓瘡預防跌倒墜床管道滑脫?？平ㄔO與護士發(fā)展護理質量管理—護理不良事件時間上報護理差錯靜脈輸液不良事件意外事件?？平ㄔO與護士發(fā)展護理監(jiān)測指標監(jiān)測指標跌倒/墜床發(fā)生率及嚴重程度監(jiān)測指標壓瘡發(fā)生率及嚴重程度壓瘡統計跌倒墜床統計?？平ㄔO與護士發(fā)展檢查問題自動統計分析?？平ㄔO與護士發(fā)展夜查房現場錄入拍照自動統計分析專科建設與護士發(fā)展護士基本信息照片8.人力資源管理系統個人信息主界面?？平ㄔO與護士發(fā)展分類統計功能專科建設與護士發(fā)展護理信息化建設提高了工作效率實現了管理的數據化、科學化?？平ㄔO與護士發(fā)展管理機制建立促進了護士正向發(fā)展?？平ㄔO與護士發(fā)展崗位管理：按照《安徽省醫(yī)院護理崗位設置名錄（試行）》的規(guī)定和醫(yī)院13級崗位考核細則，結合醫(yī)院護理發(fā)展需求，護士的晉升晉結合“醫(yī)院崗位聘任實施方案”及其實際的臨床崗位層級完善績效分配方案：使護士的收入分配、職稱晉升、獎勵、評優(yōu)更加注重臨床護理實踐建立穩(wěn)定護士隊伍、充分調動臨床護士積極性的長效機制管理機制專科建設與護士發(fā)展

形成了醫(yī)院績效獎金新體系?？平ㄔO與護士發(fā)展

建立科學合理的護理系列二級績效體系

護理單元崗位系數60%

護理單元績效40%

工作效率16%護理質量9%成本效益15%?？平ㄔO與護士發(fā)展

護理單元崗位系數（60%）定編護士：根據各科室報到醫(yī)院的開放床位數定護士層級（N2~N5）：根據科室護理工作特點，及病人的危重程度。各層級分值：N21.0分、N31.1分、N41.2分、N51.3分

與醫(yī)院其他系列職稱比重一致。崗位系數：根據全院護士及護理專家測評計算公式：總分=各層級護士數分值總和×崗位系數*床位使用率?？平ㄔO與護士發(fā)展

護理單元效率指標（16%）---臨床科室出院人次考核：以40-80分/人次，轉科25分/人次為基線（產科嬰兒25分/人次），根據科室病種特點適當調整。出院人次分值=SQRT（科室平均住院日/全院平均住院日）×50

床位使用率：實際占床日，根據收治病人特點8~16分/床日干部病房16分/床日，一般科室10分/床日，眼科等8分/床日分級護理項目：一級16分/天、二級12分/天、三級8分/天，重癥監(jiān)護4分/小時，特級護理：新生兒按32分/天，成人按48分/天計算。

?？平ㄔO與護士發(fā)展

護理單元效率指標（16%）-非臨床科室

根據各不同科室實際運行情況，選取最能代表護士崗位工作量的考核項目，以臨床護士8小時服務病人的工作時間確定適宜分值只要有護士崗位的地方就有考核指標跟進

急診：急救門診7分/人次輸液注射4分/人次留觀30分/人次手術：80分/人次小手術10分/人次產房60分/人次內鏡15分/人次血透15分/人次供應室洗消件數、消毒敷料件數、外來器械收費提比例以上項目從his系統中取數據?？平ㄔO與護士發(fā)展護理質量維度關注患者維度財務管理維度學習成長維度護理單元質量指標（9%）?？平ㄔO與護士發(fā)展

護理單元成本效益指標（15%）工作效益分值由醫(yī)院經管科在全成本核算的基礎上，按每百元效益獎勵分值數給予定量加分，根據成本率增減數進行相應的調控效益分=[護理單元收益（總收入-總成本）/100]?每百元分值數各個科提成比例從1-8%專科建設與護士發(fā)展科內護士三級分配改革向責任崗位和夜班崗位傾斜護理部制定原則性指導意見和計算公式充分考慮到老護士（忠誠度系數）和夜班護士夜班費從2005年的60元/夜到110元/夜，2012年增加到150元/夜班下一步夜班再增加夜間急診來得多得科室如急診、兒科、產科和夜班時刻處于高度警惕的重癥醫(yī)學科和其他監(jiān)護病房科室有考核分配小組，對科室特殊情況進行調配根據任務自動統計分配結果報護理部審核再報財務科發(fā)放專科建設與護士發(fā)展4-5年--0.46-10年--0.611-19年--0.720年以上--0830年以上--1責任護士-(N2-N5)0.8-0.9護士長-0.95配藥護士-0.8主班護士-0.85白班--