慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房課件2

iMacThinkDifferent腎臟內(nèi)分泌內(nèi)科慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房26F

空WQRLB.5vrwrw.ty.1定·慢性腎衰竭chronic

renal

failure

CRF簡(jiǎn)稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩

慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝

產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特

征的臨床綜合征。種原發(fā)和繼發(fā)莊腎臟疾后后實(shí)進(jìn)壓的F

是

的

后2019/8/262國(guó)石代表：腎損

飯，暫功能正常代樓均首

失代償期腎功能表雞期腎功能衰竭尿毒癥期·

慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。Ccr<80ml/min;Scr<178umol/L;BUN<9mmol

/L;無癥狀。腎動(dòng)能已下降但臨床無岸衰竭的應(yīng)狀。2019/8/26

3分

期·

慢性腎衰竭分期腎功能不全失代償期：又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr

25-50ml/min;Scr>178umol

/L;BUN>9mmol/L;

出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進(jìn)一步玉降，出現(xiàn)消比道應(yīng)括和蒸血2019/8/26

4·

慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min;Scr>445umol/

L;BUN>20mmol

/L;癥狀明顯。腎功能極度玉降，出現(xiàn)名系統(tǒng)癥法。Ccr<10ml

/min→

尿毒癥終末期。

5分

期2019/8/26與發(fā)病機(jī)制·

病因原發(fā)性腎臟疾病：慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾病：糖尿病腎病、高血壓腎病、

SLE

性腎病。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。2019/8/26

6我國(guó)常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗

阻性腎病。國(guó)外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。病因與發(fā)病機(jī)制引

提2019/8/267病因與發(fā)病機(jī)制·

發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說--發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”;矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。2019/8/268·

消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心

嘔吐、腹瀉標(biāo)的胃么

了

?·

血液系統(tǒng)EPO

減少、鐵攝入不足、1.貧血(必有癥狀)失血、毒素抑制RBC

生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細(xì)胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。2019/8/2610·

心血管系統(tǒng)高血壓：鈉水潴留(容量依賴性);腎素活性增加(腎素依賴性);腎分泌降壓物質(zhì)減

少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。2019/8/26

11·

心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。2019/8/26

12F常

現(xiàn)死

亡原

因

·

心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。2019/8/26

13·

心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

要

死口

房

肉

2019/8/26

14擊

癥

”

[

周國(guó)種經(jīng)異常玻灼熱感，蟻?zhàn)吒??；顒?dòng)后減經(jīng)致不斷話動(dòng)下肢尿毒癥腦病(中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常)淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)。2019/8/26·15尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。·

呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。2019/8/26

16·

皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。2019/8/26

17·

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D?

不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。有應(yīng)狀：骨活檢可作出早明診斷18·

水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na+與高Na

+血癥；低K+與高K+血癥；低Ca++和高Ca++血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低

鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊

亂2019/8/26

19·

感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF

的主要死亡原因之一。2019/8/26

20·

其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr

升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對(duì)脂質(zhì)應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。2019/8/26

21o

尿

液少尿

<1000

ml/d

或

無

尿(

晚

期);

尿

比

重低；不同程度蛋白尿

；尿RBC、

WBC

陽

性；顆粒和蠟樣管型

(

有

助于診

斷)。2019/8/26

22o

血液Hb<80g/L,紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查o

腎功能Ccr降低，

Scr和BUN升高。血Ca++<2mmol/L;

血

磷

>

1

7mmol/o

B超雙腎縮小實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2019/8/26

23原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水

電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進(jìn)行2019/8/26

24治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)1、

飲食治療：個(gè)體化原則，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)

生(1)限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整①量：GFR

10~20:0.6g/kg.d

;5~10:0.4;<5:0.3②高質(zhì)量：以動(dòng)物蛋白為主(60%)③

氨基酸，以長(zhǎng)期維持較好營(yíng)養(yǎng)。低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化2019/8/26

25

)需度必意速加用注須(必治療要點(diǎn)(2)高熱量：30kcal/kg.d,

消瘦或肥胖者宜酌情加減，饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等(3)注意補(bǔ)充維生素(vitB、VitC)

和葉酸(

4

)

其

他

：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，

一般不宜

嚴(yán)格限制②鉀：只要尿量>1000ml/d,

一般無需限鉀③給低磷飲食，<600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水，尿量>

1

L/

d

而無水腫則不限水2019/8/26

26治療要點(diǎn)2、

控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACE-I3、

其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥2019/8/2627治療要點(diǎn)·并發(fā)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D

?、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補(bǔ)液(前一日尿量加500ml)。2019/8/2628治療要點(diǎn)·

對(duì)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：3.維持鉀平衡：低鉀：口服K+鹽或含K+食物。高鉀：限制K+

鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml

或NaHCO?

100ml靜推、

RI

靜點(diǎn)、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO?

。2019/8/26

29治療要點(diǎn)·

對(duì)癥治療心血管系統(tǒng)：1.高脂血癥→低脂飲食，藥物治療。2.高血壓限鹽限水、

利;尿劑、ACEI、CCB、B

受體阻滯劑、透析。2019/8/26

30透析心包穿刺切開引流31

·

對(duì)癥治療心血管系統(tǒng)：3.心力衰竭限鹽限水

利尿劑、血管擴(kuò)張劑

洋地黃透析4.尿毒癥性心包

炎2019/8/26治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)·

對(duì)癥治療血液系統(tǒng)：貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素?！?/p>

對(duì)癥治療腎性骨?。夯钚詖itD?

、

甲狀旁腺次全切除?！?/p>

對(duì)癥治療消化系統(tǒng)：?jiǎn)岫∵?、西沙比利、西咪替丁?019/8/26

32治療要點(diǎn)·

感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素?！?/p>

透析血液或腹膜透析(排出代謝產(chǎn)物)?！?/p>

腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。2019/8/26

33·

時(shí)間：2016年2月·

地點(diǎn)：腎內(nèi)科病房·

參加人員：腎內(nèi)科相關(guān)護(hù)理人員·

主查人：04床朱乃吉護(hù)理查房2019/8/26

34基本資料·

朱乃吉，男，61歲，因“維持性血液透析2年余，頭暈嘔吐1天”入院。病例介紹2019/8/26

35現(xiàn)

病

口·患者家屬訴10余年來無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、,乏力，

無明顯畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無四肢麻木，無眩暈等不適癥狀·曾于2012年1月至2016年2月共6次住入我科，診

斷為“慢性腎功腎臟病5期、腎性貧血，糖尿病腎

病”,予以監(jiān)控血壓、糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善

循環(huán)、抗感染、規(guī)律血液透析等對(duì)癥支持治療，病

情好轉(zhuǎn)出院2019/8/26

36體

查·查體：體溫：36.7℃,呼吸：20次/分，脈搏：80次/分，血壓：170/80mmhg,患者神志清，精神可，體型正常，右腕內(nèi)瘺

雜音連續(xù)，雙下肢不浮腫。2019/8/26

37一、潛在并發(fā)癥：心臟驟停護(hù)理措施：1、

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測(cè)量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無

電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。2、囑患者絕對(duì)臥床休息，避免過度勞累。①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護(hù)理人員或親屬陪伴下活動(dòng)，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，

協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。③對(duì)長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，定時(shí)為病人翻

身和做被動(dòng)肢體活動(dòng)，防止壓瘡或肌肉萎縮。2019/8/26

38針對(duì)以上問題提出相應(yīng)的護(hù)理問題、相關(guān)依據(jù)及護(hù)理措施二、感染：與機(jī)體免疫功能低下，透析等有關(guān)。護(hù)理措施：1、

監(jiān)測(cè)感染征象：注意病人有無體溫升高寒戰(zhàn)疲乏無力食

欲下降咳嗽咳濃痰，尿路刺激征白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。準(zhǔn)

確留取各種標(biāo)本如痰液，血液等送檢。2、

預(yù)防感染：1)有條件時(shí)將病人安置在單人房間，病室定

期通風(fēng)并作空氣消毒各種檢查治療嚴(yán)格無菌操作，2)避

免不必要的檢查，特別注意有無留置靜脈導(dǎo)管和留置尿管

等部位的感染.3

)加強(qiáng)生活護(hù)理尤其是口腔及會(huì)陰部皮膚

的衛(wèi)生，臥床病人應(yīng)定期翻身拍背。3、

用藥護(hù)理遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎無毒性或毒性低的抗菌藥

物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。2019/8/2639

三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂等因素有關(guān)護(hù)理措施：1、

提供可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚

蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。預(yù)防性使用止吐藥，觀察藥物療效。2、指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進(jìn)食各種鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類。3、

加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增進(jìn)食欲。病人進(jìn)餐時(shí)，給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快。

4、

遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。

5、

定期監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)狀況。2019/8/26

40四、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)護(hù)理措施：1、

維持患者輸液管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24h出入水量。合

理使用利尿劑。2、

密切觀察病情，注意有無電解質(zhì)平衡的表現(xiàn)，有導(dǎo)常時(shí)

,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。3、

定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)。4、

補(bǔ)充足夠的水分的同時(shí)注意預(yù)防肺水腫的發(fā)生。2019/8/26

41護(hù)理措施：1、評(píng)估活動(dòng)無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少

相關(guān)因素。2、

遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min。3、

活動(dòng)后臥床休息，必要時(shí)吸氧，緩慢增加活動(dòng)量4、

耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療。5、

保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)。6、

做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足病人基本需要。2019/8/26

42五、活動(dòng)無耐力：與水、電解質(zhì)、

酸

堿平衡紊亂及貧血有關(guān)。六、體液過多：與尿量減少、水鈉潴留等有

關(guān)護(hù)理措施：1、

加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄24h出入量，

定時(shí)測(cè)定血電解質(zhì)。2、注意有無心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等并

發(fā)癥。3、

采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、這

遵醫(yī)囑使用利尿劑。2019/8/26

43七、焦慮：與家庭經(jīng)濟(jì)條件及終身疾病的困惱有關(guān)。護(hù)理措施：1、詳細(xì)向病人及家屬解釋疾病的病因、治療方案、效果及

預(yù)后。2、提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適當(dāng)?shù)臏亍?/p>

濕度，清新的空氣。3、護(hù)理人員與病人及家屬建立有效的溝通使其接受該病的

發(fā)生與發(fā)展，使他們能正確的對(duì)待疾病，保持樂觀的情緒

,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療與

護(hù)理。2019/8/26

44十三、知識(shí)缺乏：與病人文化程度、缺乏腎

臟疾病知識(shí)等有關(guān)。護(hù)理措施：1、

要循序漸進(jìn)宣教有關(guān)保健知識(shí)及疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)同病室病人進(jìn)行有效的溝通。2、

使用通俗易懂的語言對(duì)患者及家屬進(jìn)行反復(fù)的健康宣教。3、

對(duì)于老年人及聽力不好的患者可以使用形象性語言進(jìn)行溝通。2019/8/26

遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。①應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí)，注意有無頭痛、