非布司他培訓(xùn)培訓(xùn)課件

非布司他培訓(xùn)定義痛風(fēng)又稱“高尿酸血癥”，嘌呤代謝障礙，屬于關(guān)節(jié)炎一種。痛風(fēng)是人體內(nèi)嘌呤的物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過高時，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起組織異物炎性反應(yīng)，即痛風(fēng)。高尿酸血癥尿酸排泄減少嘌呤代謝紊亂使尿酸產(chǎn)生過多尿酸鹽晶體沉積痛風(fēng)2非布司他培訓(xùn)判斷方法血：尿酸、相關(guān)血脂、血糖、血常規(guī)、血沉尿：尿酸、pH值、腎功能關(guān)節(jié)液：鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查：尿酸鹽結(jié)晶X線：骨質(zhì)破壞3非布司他培訓(xùn)男性女性高尿酸血癥>420mol/L（>7.0mg/dl）>360mol/L（>6.0mg/dl）正常值210~420mol/L（3.5~7.0mg/dl）150~360mol/L（2.5~6.0mg/dl）血尿酸測定：血清標(biāo)本、尿酸酶法血清尿酸值波動較大，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查——血尿酸1mg/dl=60μmol/L不分性別、年齡，血清中單鈉尿酸鹽（MSU）的最大飽和量約為7mg/dl，超過此值即為高尿酸血癥急性發(fā)作時也可正常降至正?？蓽p少關(guān)節(jié)炎發(fā)作4非布司他培訓(xùn)低嘌呤飲食5天后，尿尿酸排泄量正常1.2~1.4mmol/24h（200~400mg/24h）尿酸生成過多型（約占10%）>3.57mmol/24h（>600mg/24h）尿酸排泄減少型（約占90%）<3.57mmol/24h（<600mg/24h）實(shí)驗(yàn)室檢查——尿尿酸尿尿酸測定：尿液標(biāo)本、尿酸酶法在正常飲食情況下，24h尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分這項(xiàng)檢查對有痛風(fēng)家族史、年齡較輕、血尿酸水平明顯升高、伴有腎結(jié)石的患者更為必要通過檢測，可初步判定高尿酸血癥的生化分型，有助于降尿酸藥物選擇及判斷尿路結(jié)石的性質(zhì)但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況5非布司他培訓(xùn)偏振光顯微鏡（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）量增多外觀乳白色、不透明細(xì)胞數(shù)增多（>50000/ul），中性粒細(xì)胞>75％細(xì)菌培養(yǎng)陰性結(jié)晶偏振光顯微鏡下，被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光關(guān)節(jié)液檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查——關(guān)節(jié)液檢查6非布司他培訓(xùn)雙能CT（DECT）診斷新手段尿酸鹽（顯示綠色或紅色光）

CT：雙能CTB超：關(guān)節(jié)B超腎臟B超（靜脈腎盂造影）B超顯示的“雙軌征”影像學(xué)檢查7非布司他培訓(xùn)痛風(fēng)的X線檢查早期正常急性關(guān)節(jié)期可見非特征性軟組織腫脹慢性期或反復(fù)發(fā)作后，可見軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則典型者由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣、鑿孔樣、蟲蝕樣或弧形、圓形骨質(zhì)透亮缺損，為痛風(fēng)X線特征骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積骨密度能早期改變8非布司他培訓(xùn)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外9非布司他培訓(xùn)由于痛風(fēng)不同階段的病理變化和臨床表現(xiàn)不同，每個病人的特點(diǎn)不同，因此應(yīng)選擇不同的藥物進(jìn)行聯(lián)合。聯(lián)合治療原則如下：1.痛風(fēng)急性期：NSAIDs+秋水仙堿+堿性藥物+降尿酸藥物聯(lián)合治療。2.痛風(fēng)間歇期：秋水仙堿+堿性藥物+降尿酸藥物聯(lián)合治療，血尿酸水

平降至360umol/L后改為單用降尿酸藥物長期維持。3.痛風(fēng)慢性期：秋水仙堿+堿性藥物+降尿酸藥物長期聯(lián)合應(yīng)用。4.痛風(fēng)腎病期：抑制尿酸合成藥物+堿性藥物+小劑量秋水仙堿+保護(hù)

腎臟藥物長期聯(lián)合治療。痛風(fēng)病各時期的用藥原則10非布司他培訓(xùn)秋水仙堿：通過減低白細(xì)胞活動和吞噬作用及減少乳酸形成從而減少尿酸結(jié)晶的沉積，減輕炎性反應(yīng)，而起止痛作用。主要用于急性痛風(fēng)，對一般疼痛、炎癥和慢性痛風(fēng)無效堿性藥物：

小蘇打：當(dāng)尿液PH在6.75時尿酸90%呈游離狀態(tài)，易于排出；而當(dāng)尿液PH在4.75時尿酸90%呈結(jié)合狀態(tài)尿酸鹽，易沉積腎臟損害腎臟。因此堿化尿液可以增加尿酸在尿液中的溶解度，有利于促進(jìn)尿酸排泄，是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)病的一種簡單有效的方法，同事也可防止尿酸鹽沉積腎臟損害腎臟非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：痛風(fēng)病常用藥及其作用11非布司他培訓(xùn)降尿酸的方法尿酸生成過多尿酸排泄障礙外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤飲食限制別嘌呤醇非布司他腎衰苯溴馬隆腎小管尿酸加入血清尿酸12非布司他培訓(xùn)促進(jìn)尿酸排泄藥物促尿酸排泄藥代表藥物丙磺舒苯溴馬隆作用機(jī)制競爭性抑制腎小管對有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制腎小管對尿酸重吸收，增加尿酸排泄抑制腎小管對尿酸的再吸收，降低血中尿酸濃度代謝途徑主要經(jīng)腎排出主要由膽汁排泄用法用量口服，開始小劑量每次0.25g，每日2次，1周后增至每次0.5g，每日2次；最大劑量每日2g老年患者因腎功能減退，用量應(yīng)適當(dāng)減少口服，每天1次，每次50mg，逐漸增加劑量，連續(xù)3～6個月早飯后與碳酸氫鈉3g同服，以保持尿液堿化，利于尿酸結(jié)晶溶解每天最少飲1.5～2L水維持量每天100～150mg注意事項(xiàng)對磺胺有過敏反應(yīng)者禁用急性痛風(fēng)發(fā)作和腎、輸尿管有尿結(jié)石者不宜使用；如必須使用，可與小劑量秋水仙堿或吲哚美辛合用，并大量飲水和堿化尿液用藥期間需定期測定血尿酸、血常規(guī)、酸堿平衡，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整藥量消化性潰瘍和血液系統(tǒng)異常者慎用腎肝功能減退，肌酐清除率小于30ml/分鐘者應(yīng)用后效果不佳，老年人有腎肝功能不全者禁用孕婦慎用2歲以下兒童和腫瘤引起的高尿酸血癥不宜使用不宜與水楊酸鈉、利尿劑、雙氫氯噻嗪、醋唑酰胺、保泰松、吲哚美辛、口服降糖藥等同服中等或嚴(yán)重腎功能不足者及孕婦慎用在治療期間，每天同時加服碳酸氫鈉3g，飲用液體量不得少于1.5～2L，以維持尿液呈中性或微堿性高尿酸血癥及尿酸結(jié)石的患者，其尿液pH應(yīng)調(diào)節(jié)在6.2～6.8之間在服藥期間如果痛風(fēng)發(fā)作，建議將所用藥量減半，必要時可服秋水仙堿或消炎藥以減輕疼痛。在腎臟科，此類藥物基本不可用13非布司他培訓(xùn)黃嘌呤氧化酶抑制劑代表藥物別嘌醇非布司他作用機(jī)制抑制Mo4+型黃嘌呤氧化酶抑制Mo4+型和Mo6+型黃嘌呤氧化酶代謝途徑主要經(jīng)腎排泄消除肝和腎消除用法用量初始劑量一次50mg（半片），一日1～2次，每周可遞增50～100mg（半片-1片），至一日200～300mg（2片-3片），分2～3次服。每2周測血和尿尿酸水平，如已達(dá)正常水平，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg（6片）腎功能損傷患者必須減少劑量起始劑量為40mg，每日一次。給藥劑量40mg，持續(xù)兩周后，對血清尿酸水平（sUA）仍高于6mg/dl的患者，推薦給藥劑量80mg達(dá)到最大推薦劑量僅需一步輕中度腎損傷或肝損傷患者無需調(diào)整劑量注意事項(xiàng)一般餐后服用較好服用華法林和噻嗪類藥物的患者需要調(diào)整劑量對別嘌醇有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者應(yīng)停用別嘌醇并不再重新服用服藥可不考慮食物因素服用華法林和氫氯噻嗪的患者無需調(diào)整劑量服用硫唑嘌呤或硫嘌呤的患者禁用非布司他抑制尿酸合成藥物14非布司他培訓(xùn)比較別嘌醇苯溴馬隆、丙磺舒非布司他作用機(jī)制抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成減少尿酸在腎小管重吸收，促進(jìn)尿酸在腎小管排泌全面抑制黃嘌呤氧化酶，降酸效果更快價格低廉較高較高對腎臟的毒性作用較輕，可用于腎功能不全的患者有一定腎毒性；不適合尿路結(jié)石的患者較輕，可用于腎功能不全患者國外使用情況首選的降尿酸藥歐美國家禁止使用首選的降尿酸藥皮膚不良反應(yīng)黃種人中出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹3%，病死率高70%較少出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)較少的嚴(yán)重皮疹發(fā)生中國使用情況“望而生畏”、“初生牛犢”、“無知而無畏”，檢查HLAB*5801首選藥物上市15非布司他培訓(xùn)黃嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通過鉬促進(jìn)底物（黃嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的XO能夠催化此反應(yīng)。別嘌呤二醇僅能與Mo4+態(tài)結(jié)合。Mo4+態(tài)的酶易自發(fā)的轉(zhuǎn)化為Mo6+。非布司他與Mo4+和Mo6+均能結(jié)合，降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇UhM，

etal.JClinRheumatol.2011Jun;17(4):204-6.非布司他：獨(dú)特的雙重作用位點(diǎn)，效果更佳尿酸黃嘌呤別嘌呤醇羥基嘌呤醇非布司他16非布司他培訓(xùn)【適應(yīng)證】非布司他說明書適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療。不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。18非布司他培訓(xùn)高尿酸血癥是痛風(fēng)的主要病理基礎(chǔ)，應(yīng)該積極地進(jìn)行降尿酸治療高尿酸血癥不僅會導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)生，亦可累及人體多個系統(tǒng)，是心血管不良事件的獨(dú)立危險因素高尿酸血癥可以引起腎臟的損害“左”派意見19非布司他培訓(xùn)只有10%高尿酸血癥患者轉(zhuǎn)變?yōu)橥达L(fēng)“全民降尿酸”給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)因?yàn)榉幷咴龆嗫赡芤鸬乃幬锊涣挤磻?yīng)危害更大“右”派意見20非布司他培訓(xùn)HUA治療目標(biāo)值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常規(guī)檢測血尿酸，盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀HUA所有無癥狀HUA患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變；盡可能避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物無癥狀HUA合并心血管危險因素或心血管疾病時（包括高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值>8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素中國專家共識21非布司他培訓(xùn)口訣5（300）6（360）7（420）8（480）9（540）有心血管危險因素開始治療所有對象開始治療初級治療目標(biāo)最終治療目標(biāo)22非布司他培訓(xùn)外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3尿酸的排泄23非布司他培訓(xùn)目標(biāo)科室：24非布司他培訓(xùn)高尿酸血癥的危害25非布司他培訓(xùn)原發(fā)性痛風(fēng)*MultifariousArticlesHUA糖尿病一項(xiàng)持續(xù)10年針對4536例患者的研究發(fā)現(xiàn)，25%的糖尿病是由于高尿酸導(dǎo)致代謝綜合征72.9%的男性HUA患者同時具有一個以上代謝綜合征因素，支持將HUA納入代謝綜合征(P＜0.05)

高血壓Framingham研究表明，血尿酸(SUA)每增加77μmol/L，發(fā)生高血壓的危險比為1.17(P=0.02)腎臟損害HUA明顯增加終末腎病的風(fēng)險，男SUA≥7mg/dL，女≥6mg/dL時，終末腎病發(fā)生危險：男性增加4倍；女性增加9倍(P=0.0002)腦卒中HUA是腦卒中獨(dú)立危險因素，并加重患者預(yù)后不良冠心病HUA是冠心病的獨(dú)立危險因素，加重冠心病不良預(yù)后心肌梗死HUA是心梗的風(fēng)險因素，SUA>381μmol/L，患者死亡率風(fēng)險比為1.87(P<0.05)26非布司他培訓(xùn)繼發(fā)性痛風(fēng)腫瘤科（血液腫瘤、放療科）：放、化療后的病人尿酸升高；淋巴瘤、白血病感染科：乙酰丁胺等治療肺結(jié)核藥物外科（急診）：嚴(yán)重外傷、擠壓傷、大手術(shù)后；乙醇中毒、饑餓過度、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等可引起血液中有機(jī)酸含量增多，抑制腎小管尿酸的分泌27非布司他培訓(xùn)使用方法（原發(fā)性）：初始計量為40mg，每日一次如果兩周后血尿酸水平仍大于6mg/dl，則增至80mg，每日一次28非布司他培訓(xùn)隨著生活方式的改變，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，結(jié)果現(xiàn)在痛風(fēng)患者越來越多。但也有不少痛風(fēng)的發(fā)生，是與某些藥物的使用密切相關(guān)。因此，久用這些藥物，需定期化驗(yàn)血尿酸的濃度，以便及時調(diào)整藥物的使用，預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生。

利尿劑：呋塞米和氫氯噻嗪等利尿劑，以及含有利尿劑的降壓藥，這類藥物會降低腎臟排泄尿酸的能力，引起尿酸的升高，從而引起或誘發(fā)痛風(fēng)。

部分抗高血壓藥：B受體阻滯劑如美托洛爾、鈣離子拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平等，都可使腎血流減少，尿酸排泄減少，從而引起或誘發(fā)痛風(fēng)。

阿司匹林：阿司匹林對尿酸代謝具有雙重作用。大劑量阿司匹林(>3克/天)可明顯抑制腎