顱腦CT診療培訓(xùn)課件

顱腦CT診療腦CT2顱腦CT診療腦血管疾病3顱腦CT診療一、概述(一)腦血管解剖變異：1.50％的人顱底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育畸形，失去應(yīng)有的側(cè)支循環(huán)作用，易發(fā)腦梗塞。2.大腦前、中、后動(dòng)脈或腦干血管的終末支相互供應(yīng)的邊緣區(qū)，是缺血病好發(fā)部位。3．先天性頸動(dòng)脈過(guò)長(zhǎng)、扭曲。

腦動(dòng)脈閉塞性腦梗塞

4顱腦CT診療(二)動(dòng)脈粥樣硬化：1.動(dòng)脈狹窄或閉塞，90％是動(dòng)脈粥樣硬化所致。如動(dòng)脈狹窄≥80％或內(nèi)徑達(dá)2mm，則可出現(xiàn)腦血流量減低。2.動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)血栓，栓子脫落阻塞血管。3.動(dòng)脈粥樣硬化的高濃度脂質(zhì)氧化物抑制前列腺環(huán)素，有利血栓形成。5顱腦CT診療(三)高血壓癥：長(zhǎng)期高血壓，腦內(nèi)小動(dòng)脈(穿動(dòng)脈)必然發(fā)生類纖維素壞死(四)糖尿?。?五)高血脂癥：高血脂癥者血小板壽命短。(六)血液粘度增高：(七)吸煙：Kawkins(1972)發(fā)現(xiàn)吸煙者血液呈高凝狀態(tài)，是因?yàn)檠“鍓勖?，粘附性增加?八)乙醇中毒：急性乙醇中毒增加細(xì)胞壓積；增加血液粘稠度；影響血小板功能；增加紅細(xì)胞脆性。(九)雌二醇類口服避孕藥：Dindar(1974)認(rèn)為該藥使血液呈高凝態(tài)(血小板聚集增加伴因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ增加)：血管內(nèi)膜增厚。(十)心肌?。?十一)腦動(dòng)脈炎：(十二)妊娠：6顱腦CT診療二、病理腦動(dòng)脈閉塞后，病理改變是一個(gè)連續(xù)過(guò)程。為了敘述方便，將其分為三期。（一）壞死期：腦動(dòng)脈閉塞后，4小時(shí)～6小時(shí)，腦缺血區(qū)出現(xiàn)過(guò)渡灌注綜合征，出現(xiàn)血管源性腦水腫。1～2天后神經(jīng)細(xì)胞壞死，殘存者有局部缺血性改變。（二）軟化期：腦血管閉塞2天～3天后，病變區(qū)變軟，神經(jīng)細(xì)胞及纖維消失，為格子細(xì)胞所代替。（三）恢復(fù)期：壞死軟化的組織被吞噬細(xì)胞所清除，大的軟化灶可形成囊腔，內(nèi)含液體,小的軟化灶由星形細(xì)胞及其纖維填塞。7顱腦CT診療三、臨床表現(xiàn)一般癥狀有頭痛、眩暈等，神志多清醒。梗塞不同部位的血管，臨床表現(xiàn)各異。8顱腦CT診療四、CT表現(xiàn)(一)平掃1．腦組織內(nèi)的低密度區(qū)腦梗塞在24小時(shí)內(nèi)，CT檢查可不被發(fā)現(xiàn)，或僅顯示模糊的低密度區(qū)。24小時(shí)后CT檢查可顯示清楚的低密度區(qū)，其特點(diǎn)是低密度區(qū)的范圍與閉塞血管供血區(qū)一致，同時(shí)累及灰質(zhì)和白質(zhì)。其大小和形態(tài)與閉塞的血管有關(guān)：大腦中動(dòng)脈主干閉塞，病灶呈三角形低密度，基底朝向腦凸面，尖端指向第三腦室。大腦中動(dòng)脈閉塞在豆紋動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，病灶多為矩形低密度區(qū)，出現(xiàn)“基底節(jié)回避現(xiàn)象”。大腦前動(dòng)脈梗塞，表現(xiàn)為長(zhǎng)條狀的低密度，位于大腦鐮旁。9顱腦CT診療2．占位效應(yīng)腦梗塞后2天～15天為腦水腫高峰期，此時(shí)可有占位效應(yīng)，一般見于梗塞范圍大的病例。表現(xiàn)為同側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位，大腦中動(dòng)脈主干梗塞，偶爾可見腦疝征象。小的梗塞，一般沒有明顯占位征象。如果占位效應(yīng)超過(guò)一個(gè)月，應(yīng)注意有無(wú)腫瘤的可能。3．腦萎縮腦梗塞相鄰部位的腦室、腦池或腦溝擴(kuò)大，患側(cè)半球變小，中線結(jié)構(gòu)移向患側(cè)。一般在腦梗塞一個(gè)月以后才出現(xiàn)。小梗塞病灶這種變化不明顯。10顱腦CT診療(二)增強(qiáng)掃描腦梗塞后可出現(xiàn)強(qiáng)化，大多數(shù)為不均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為腦回狀、條狀、環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。偶爾為均勻強(qiáng)化。梗塞區(qū)強(qiáng)化是由于血腦屏障破壞、新生毛細(xì)血管和血液灌注過(guò)渡所致。五、診斷要點(diǎn)（一）多發(fā)生于老年人，有高血壓，動(dòng)脈硬化，糖尿病史。（二）緩慢起病，多無(wú)高顱壓及腦膜刺激征。有偏癱、失語(yǔ)、病理反射等。（三）CT顯示腦組織低密度區(qū)，多與血管供血范圍相一致，早期有輕度占位征象，后期多有萎縮表現(xiàn)。強(qiáng)化不均勻。。11顱腦CT診療六、CT診斷腦梗塞注意點(diǎn)（一）腦梗塞發(fā)病第一天CT檢查陰性，需要復(fù)查。（二）腦梗塞發(fā)病第2周～3周，CT上可出現(xiàn)“模糊效應(yīng)”。（三）腦梗塞區(qū)域的低密度偶爾可為均一強(qiáng)化的等密度，需平掃對(duì)照。（四）小腦和腦干梗塞可因偽影而漏診，特別是延髓和小腦底部。（五）腦梗塞可以表現(xiàn)同側(cè)功能障礙，認(rèn)為與錐體束解剖變異，“模糊效應(yīng)”或遠(yuǎn)隔定位等有關(guān)。12顱腦CT診療13顱腦CT診療14顱腦CT診療15顱腦CT診療16顱腦CT診療腔隙性腦梗塞

一、概念腔隙性腦梗塞(LacunarInfarction)是由腦深部穿動(dòng)脈閉塞所致的腦軟化灶。二、病因與病理高血壓引起小血管損害，是腔隙性腦梗塞的直接原因。腔隙性腦梗塞是穿動(dòng)脈的微梗塞，受累血管直徑在40u～50u之間，一般在200u以下。腔隙性腦梗塞好發(fā)部位為豆?fàn)詈?、橋腦、丘腦、尾狀核、內(nèi)囊，其他部位少見。腔隙灶直徑5mm～15mm。大于10mm稱巨腔隙，最大直徑可達(dá)20mm～35mm，是由二個(gè)以上穿動(dòng)脈閉塞所致。

17顱腦CT診療三、臨床表現(xiàn)梗塞部位不同，臨床表現(xiàn)各異，可有運(yùn)動(dòng)、感覺障礙。Fisher將腔隙綜合征歸納為20余種臨床表現(xiàn)?？偟目窗Y狀輕而且局限，預(yù)后也好。但個(gè)別嚴(yán)重者可發(fā)展為腔隙狀態(tài)。相當(dāng)一部分可以沒有明顯的臨床癥狀。18顱腦CT診療

(一)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語(yǔ)，少數(shù)病例可有昏迷。

(二)大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語(yǔ)。重者可產(chǎn)生意識(shí)障礙。19顱腦CT診療(三)大腦前動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語(yǔ)等。(四)椎一基底動(dòng)脈閉塞主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱，甚至死亡。20顱腦CT診療四、CT表現(xiàn)多在基底節(jié)區(qū)表現(xiàn)為圓形、橢圓形或長(zhǎng)條形低密度影，邊界多清楚，直徑5mm～15mm。沒有占位征象。急性期可有增強(qiáng)現(xiàn)象。Donnan研究，CT顯示的腔隙灶比實(shí)際解剖大一倍，可能與病灶周圍水腫等因素有關(guān)。五、CT診斷要點(diǎn)（一）50歲以上，有高血壓或TIA史。（二）可有腔隙綜合征的表現(xiàn)，也可以沒有明顯癥狀。（三）CT平掃在半卵圓中心有小的低密度病灶，沒有明顯占位征象。（四）排除腫瘤及其他情況。21顱腦CT診療22顱腦CT診療23顱腦CT診療高血壓性腦出血一、概述高血壓引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。為老年人三大死亡原因(心梗和癌腫)之冠。二、發(fā)病機(jī)制(一)長(zhǎng)期高血壓使腦小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)沉著，呈脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁的纖維素性壞死形成動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟升時(shí)，血管破裂出血；(二)腦動(dòng)脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為管壁中層細(xì)胞少，外膜結(jié)締組織不發(fā)達(dá)，且無(wú)彈力層，故管壁較薄，在長(zhǎng)期高血壓作用下，易形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，微動(dòng)脈瘤破裂出血，此種情況多見于豆紋動(dòng)脈和腦橋旁正中動(dòng)脈；(三)高血壓致血管痙攣，通透性增加，可引起點(diǎn)狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。24顱腦CT診療三、病理(一)血腫在不同時(shí)期的改變1．急性期血腫內(nèi)含新鮮血液或血塊，周圍腦組織有一定程度的軟化，還可有點(diǎn)狀出血。2．吸收期血腫內(nèi)紅細(xì)胞破壞，血塊液化。血腫周圍出現(xiàn)吞噬細(xì)胞，并逐漸形成含有豐富毛細(xì)血管的肉芽組織。3．囊變期壞死組織被清除，缺損部分由膠質(zhì)細(xì)胞及膠原纖維形成瘢痕。血腫小可由此類組織所填充，血腫大時(shí)則遺留囊腔。這與腦軟化相同，唯一特點(diǎn)是血紅蛋白產(chǎn)物長(zhǎng)久殘存于瘢痕組織中，使該組織呈現(xiàn)棕黃色。25顱腦CT診療(二)其他改變腦疝；腦積水：．血腫破潰至蛛網(wǎng)膜下腔：血腫破潰至腦室。(三)發(fā)病部位腦出血主要發(fā)生在幕上半球半卵圓中心，約占80％，腦皮層下約10、％，腦干、小腦約5％。

26顱腦CT診療四、臨床表現(xiàn)活動(dòng)時(shí)發(fā)病，發(fā)展快，昏迷。高顱壓表現(xiàn)。局灶定位體征小量出血的l臨床表現(xiàn)與腦梗塞相似。五、CT表現(xiàn)(一)分型內(nèi)側(cè)型(血腫居內(nèi)囊內(nèi)側(cè))：外側(cè)型(血腫居內(nèi)囊外側(cè))：混合型；皮質(zhì)下型；小腦型；腦干型。27顱腦CT診療(二)血腫在不同時(shí)期的CT表現(xiàn):急性期<1周均勻高密度，cT值60HU-80HU，腎形，類圓形或不規(guī)則形吸收期2周～2月，高密度血腫向心性縮小，邊緣模糊，第四周血腫變?yōu)榈让芏然蛘叩兔芏龋易兤?gt;2月，較小的血腫由膠質(zhì)細(xì)胞和膠元纖維愈合，大的則殘留囊腔，呈腦脊液密度，基底節(jié)的囊腔多呈條帶狀或新月狀．

28顱腦CT診療(三)其他表現(xiàn)1．血液進(jìn)入腦室，量多時(shí)將腦室填滿鑄型，量少時(shí)出現(xiàn)沉淀現(xiàn)象，下為血液，上為腦脊液。2．血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜腔，腦池(溝)表現(xiàn)為等密度或高密度。3．腦積水，可由血腫壓迫室間孔，導(dǎo)水管或第四腦室等引起，也可由血塊在腦脊液流經(jīng)通道阻塞所致。4．占位征象，腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位，重時(shí)形成腦疝。六、診斷要點(diǎn)（一）多見于50歲以上的高血壓患者，常在活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。（二）起病急，有神志改變，高顱壓征象。（三）CT掃描均勻的高密度占位病變，以半卵圓中心多見。吸收期和囊變期血腫為等密度在至低密度。29顱腦CT診療左側(cè)豆?fàn)詈搜[2周后吸收（圖）30顱腦CT診療蛛網(wǎng)膜下腔出血一、概述蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。有外傷性和自發(fā)性。自發(fā)性中以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(51％)、高血壓動(dòng)脈硬化(15％)和AVM(6％)最多見。二、病理（一）無(wú)菌性腦膜炎，氧合血紅蛋白在腦脊液中引起。（二）腦血管痙攣，使腦組織水腫，重者發(fā)生軟化。痙攣的發(fā)生可能與化學(xué)刺激、血管收縮因子產(chǎn)生或機(jī)械刺激等有關(guān)。（三）腦積水，急性期過(guò)后形成正壓力性腦積水，慢性期阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒而形成。（四）血腫壓迫，如前交通動(dòng)脈瘤可壓迫動(dòng)眼神經(jīng)等。31顱腦CT診療三、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)三聯(lián)征：劇烈頭痛，腦膜刺激征，血性腦脊液。四、CT表現(xiàn)在出血開始幾天，CT發(fā)現(xiàn)率大約為80％～100％，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，其發(fā)現(xiàn)率逐漸降低，出血一周以后CT很難查出。直接征象表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜卜-腔密度增高。間接征象有：腦積水、腦水腫、腦梗塞、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、腦疝等。蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)。腦溝、腦池密度增高，出血量大時(shí)呈鑄型。大腦前動(dòng)脈破裂，血液多積聚于視交叉池、側(cè)裂前部：大腦中動(dòng)脈破裂，血液多積聚于一側(cè)的外側(cè)裂附近，亦可向內(nèi)流；頸內(nèi)動(dòng)脈破裂以后，出血也以大腦外側(cè)裂為多；椎基底動(dòng)脈破裂血液主要積于腳間池和環(huán)池。32顱腦CT診療33顱腦CT診療腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因動(dòng)脈硬死心臟病高血壓動(dòng)脈硬死動(dòng)脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急較緩（小時(shí)）最急（秒分）急（分小時(shí)）急（分）意識(shí)障礙較少較少多見常一過(guò)性偏癱有，輕重不一有有少見腦膜刺激征多無(wú)多無(wú)偶有明顯腦脊液清清壓力高，血性壓力高，血性CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)腦血管疾病鑒別表34顱腦CT診療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一、分類（一）按病因分類先天性動(dòng)脈瘤：損傷性動(dòng)脈瘤；感染性動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。（二）按大小分類一般動(dòng)脈瘤：直徑<1cm：大動(dòng)脈瘤：直徑1．0cm～2．5cm；巨大動(dòng)脈瘤：直徑>2．5cm。35顱腦CT診療（三）按形態(tài)分類粟粒狀動(dòng)脈瘤；囊狀動(dòng)脈瘤；假性動(dòng)脈瘤；梭形動(dòng)脈瘤；夾層動(dòng)脈瘤。（四）按部位分類36顱腦CT診療二、CT表現(xiàn)（一）無(wú)血栓動(dòng)脈瘤平掃為圓形密度稍高影，邊緣清楚。增強(qiáng)有均勻強(qiáng)化。（二）部分血栓動(dòng)脈瘤依其瘤腔內(nèi)血栓的情況，可有各種CT形態(tài)。平掃有血流的部分密度稍高，而血栓部分為等密度。增強(qiáng)掃描，前者強(qiáng)化，后者不強(qiáng)化。如果血栓是偏心形，強(qiáng)化部分則顯示為半圓形，星月形等。如果血栓位于血管腔內(nèi)的周邊，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈瘤中心的瘤腔和外層囊壁均有強(qiáng)化，形成中心高密度和外圍高密度環(huán)，中間隔以等密度帶，稱“靶形征”。37顱腦CT診療（三）完全血栓動(dòng)脈瘤平掃為等密度，其內(nèi)可有點(diǎn)狀鈣化，瘤壁可有弧行鈣化。增強(qiáng)掃描僅有囊壁環(huán)狀強(qiáng)化，其內(nèi)血栓不強(qiáng)化。動(dòng)脈瘤的CT征象，有時(shí)缺乏特征性，但下列幾點(diǎn)可供參考：動(dòng)脈瘤周圍水腫不明顯。動(dòng)脈瘤源于蛛網(wǎng)膜下腔，故其占位征象不如相同體積的腫瘤顯著。高分辨CT可顯示動(dòng)脈瘤的供養(yǎng)血管。大動(dòng)脈相鄰部位骨質(zhì)吸收。38顱腦CT診療三、鑒別診斷腦膜瘤：腦外積膿：垂體腺瘤：頸內(nèi)動(dòng)脈一海綿竇瘺；顱咽管瘤。四、CT診斷價(jià)值及限度血管造影是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最好的方法。但是，當(dāng)動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成，血管造影充盈不全時(shí)，CT可以顯示其全貌。動(dòng)脈瘤的繼發(fā)病變，如出血、梗塞等CT也能很好地顯示。小的動(dòng)脈瘤靠近顱骨以及顯示動(dòng)脈瘤與血管的隸屬關(guān)系，CT還是不能取代血管造影。39顱腦CT診療左頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（圖）41顱腦CT診療前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（圖）42顱腦CT診療左大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（圖）43顱腦CT診療44顱腦CT診療45顱腦CT診療腦動(dòng)靜脈畸形一、概述腦動(dòng)靜脈畸形為腦血管畸形(腦血管瘤)中最常見者?；窝軋F(tuán)的兩端有明顯的輸入動(dòng)脈和輸出靜脈，故稱腦動(dòng)靜脈畸形。在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血印約占20％～30％。起病年齡多在20歲～30歲，男性稍多于女性。二、病理動(dòng)靜脈畸形多發(fā)生于皮質(zhì)下區(qū)，多呈圓錐形，錐底在腦表面，錐尖朝向側(cè)腦室。在皮質(zhì)表面可見粗大迂曲血管。畸形血管團(tuán)小者lcm～2cm，大者可占大腦半球的1／2。輸入動(dòng)脈和輸出靜脈一般各一支，也可以多支。輸出靜脈大多數(shù)匯入上矢狀竇或深部的大腦大靜脈。少數(shù)匯入