傳染病診療規(guī)范樣本

第三十一章病毒性疾病第一節(jié)病毒性肝炎病毒性肝炎(viralhepatitis)是由各種肝炎病毒引起以肝臟病變?yōu)橹饕唤M傳染病。臨床上以乏力、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為重要體現(xiàn)，某些病例浮現(xiàn)發(fā)熱及黃疸。按病原分類，病毒性肝炎至少可以分為甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分別由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。其中甲型和戊型重要體現(xiàn)急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性。乙、丙、丁型可轉(zhuǎn)為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。HGV致病性及其臨床意義尚待進(jìn)一步研究。甲型肝炎【診斷要點(diǎn)】1.流行病學(xué)注意本地甲型肝炎流行狀況；病前半月至一種半月有無(wú)甲型肝炎患者密切接觸史；個(gè)人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國(guó)外旅游、出差。食物或水型暴發(fā)，起病邁進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶、蛤蜊等。小朋友及青少年為好發(fā)病年齡以及秋、冬和春季高峰，皆有助于甲型肝炎診斷。2.臨床體現(xiàn)潛伏期15~45日，平均30日。急性黃疸型1）黃疸前期：起病較急，多有發(fā)熱，突出癥狀為乏力和厭食、厭油、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。尿色逐漸加深。本期普通持續(xù)5~7日。2）黃疸期：熱漸退，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，尿色繼續(xù)加深，皮膚鞏膜浮現(xiàn)黃染，肝臟腫大，有壓痛及叩擊痛。本期持續(xù)2~6周。3）恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常。本期持續(xù)2周~4個(gè)月，平均1個(gè)月。急性無(wú)黃疸型：臨床體現(xiàn)與黃疸型相似但較輕，也以乏力和胃腸道癥狀為主，但不浮現(xiàn)黃疸。急性重型：很少見，參見乙型肝炎。急性淤膽型：重要體現(xiàn)為較長(zhǎng)期(超過(guò)3周)肝內(nèi)梗阻性黃疸。黃疸較深而自覺癥狀較輕，肝腫大較明顯，多有皮膚瘙癢。3.實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高。黃疸前期末尿膽紅素及尿膽原開始呈陽(yáng)性反映。血清酶測(cè)定：血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，是初期診斷重要根據(jù)。多數(shù)患者ALT>400~1000u/L，AST亦有升高。膽紅素測(cè)定：黃疸型肝炎血清直接與間接膽紅素均升高，淤膽型肝炎血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。蛋白測(cè)定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范疇，比例正常。凝血酶原時(shí)間：凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)或凝血酶活動(dòng)度明顯下降，提示重癥肝炎也許。血清學(xué)檢查：1）血清抗-HAV-IgM陽(yáng)性即可確診為甲型肝炎。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗-HAV總抗體(重要是IgG)有4倍以上升高亦可診斷為本病。2）糞便、血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAV顆粒、HAVAg或HAVRNA可確診為甲型肝炎。B型超聲波檢查：B超檢查有助于理解肝脾大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸鑒別診斷?！捐b別診斷】1.應(yīng)與其她因素引起肝炎如非肝炎病毒引起肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝炎等相鑒別。2.黃疸型肝炎尚應(yīng)與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸相鑒別；3.本病與乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎鑒別，除參照流行病學(xué)資料外，重要根據(jù)血清病毒標(biāo)志物檢測(cè)?！局委熢瓌t】普通治療：初期臥床休息，直至黃疸消退。飲食清淡、易于消化。消化道癥狀明顯而不能進(jìn)食者，可靜脈補(bǔ)液，予以葡萄糖、電解質(zhì)液體及維生素C等。禁酒，禁用損害肝臟藥物。護(hù)肝、退黃治療：普通對(duì)癥治療即可，亦可選用強(qiáng)力寧、門冬氨酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽(TAD)。淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質(zhì)激素，但后者只在其她療法無(wú)效時(shí)應(yīng)用。中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主。有黃疸者用茵陳蒿湯加減，淤膽型肝炎可用涼血活血中藥?！绢A(yù)防】管理傳染源：做好疫情報(bào)告及疫源地消毒。隔離病人至發(fā)病后3周。小朋友接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀測(cè)45天。切斷傳播途徑：是防止本病重要環(huán)節(jié)。搞好個(gè)人和集體衛(wèi)生，養(yǎng)成餐前便后洗手習(xí)慣，實(shí)行分餐制，加強(qiáng)水源、飲食、糞便管理，做好食具消毒及水產(chǎn)品衛(wèi)生監(jiān)督等。保護(hù)易動(dòng)人群：積極免疫：減毒活疫苗和滅活疫苗均已在臨床應(yīng)用。前者只需接種一次，如接種二次（0、12月），效果更好。后者普通接種二次（0、6月）；被動(dòng)免疫：對(duì)密切接觸易動(dòng)人群，可用人丙種球蛋白，劑量：學(xué)齡前小朋友1ml，學(xué)齡小朋友2ml，成人3ml。注射時(shí)間越早越好，不適當(dāng)遲于感染后7～10天。乙型肝炎【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或各種家庭成員病史，特別是出生于HBsAg陽(yáng)性媽媽嬰幼兒，對(duì)乙型肝炎診斷有參照意義。經(jīng)常接觸乙型肝炎病人血液、糞便、尿液等排泄物而未采用防止辦法者；靜脈吸毒、紋身。接受輸血或血制品、血液透析、免疫接種、內(nèi)窺鏡檢查、注射、手術(shù)或針刺治療等。臨床體現(xiàn)：潛伏期30~180日，平均70日。急性乙型肝炎：分急性黃疸型、急性無(wú)黃疸型。起病較隱匿，多無(wú)發(fā)熱，臨床體現(xiàn)與甲型肝炎相似，多數(shù)呈自限性。慢性乙型肝炎1）國(guó)內(nèi)慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方浮現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn)，因而，成年人中以急性乙型肝炎體現(xiàn)形式者約有半數(shù)是慢性乙肝病毒感染急性發(fā)作，需與真正急性乙型肝炎進(jìn)行鑒別。2）急性乙肝遷延不愈，病情超過(guò)6個(gè)月以上即為慢性乙肝，小朋友中急性乙肝較多。3）發(fā)病日期不明，就診時(shí)已有慢性肝炎體征和/或化驗(yàn)者。慢性肝炎臨床體現(xiàn)涉及：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區(qū)不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質(zhì)地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容。還可浮現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關(guān)節(jié)炎等。依照癥狀、體征、化驗(yàn)綜合分析，以鑒定慢性肝炎限度。如有肝活檢材料則按肝活檢鑒定肝臟炎癥活動(dòng)限度與肝纖維化限度。（３）重型乙型肝炎乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見，急性重肝(暴發(fā)性肝炎)較少，在慢乙肝基本上發(fā)生重癥肝炎(慢性重癥肝炎)較常用。1）急性重型肝炎：發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎,但病情發(fā)展迅猛，起病10日內(nèi)迅速浮現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(肝性腦病，如煩躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。有撲翼樣震顫及病理性反射。肝濁音界迅速縮小，黃疸迅速加深，隨后浮現(xiàn)腦水腫甚至腦疝，明顯出血傾向、肝腎綜合征等。2）亞急性重型肝炎：發(fā)病初期亦類似急性黃疸型肝炎，但起病10日以上浮現(xiàn)下列體現(xiàn)：高度乏力、高度食欲不振、惡心、嘔吐、高度腹脹、黃疸迅速上升(數(shù)日內(nèi)血清膽紅素即達(dá)171umol/L以上)，明顯出血傾向，明顯腹水，凝血酶原活動(dòng)度低于40%。肝性腦病常浮現(xiàn)較晚(病期10日以上)。晚期可浮現(xiàn)肝腎綜合征。3）慢性重型肝炎：臨床體現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。4）淤膽型肝炎：乙型淤膽型肝炎臨床體現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似。但慢性淤膽型肝炎有慢性肝炎病史。5）慢性HBsAg攜帶者：無(wú)任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）肝功能實(shí)驗(yàn)：急性乙型肝炎ALT、AST均明顯升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持續(xù)增高或重復(fù)升高，血清膽紅素、A/G比值、PTA、膽固醇等可反映病情嚴(yán)重限度。HA、PIIIP、IV型膠原等可提示肝纖維化限度。重型乙肝膽紅素迅速上升，平均每日上升不不大于17.1umol/L，ALT逐漸下降，而形成膽酶分離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香氨基酸(AAA)比值下降或倒置。（2）病原學(xué)檢查：1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBVDNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一項(xiàng)陽(yáng)性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染。2）單項(xiàng)抗-HBc陽(yáng)性時(shí)，需同步伴有上述當(dāng)中1項(xiàng)陽(yáng)性才干確診。3）單項(xiàng)抗-HBs陽(yáng)性，或同步伴有抗-HBc陽(yáng)性，肝功能正常,特別是血清抗-HBs濃度不不大于10mIU/ml時(shí)，可基本排除乙型肝炎。乙型肝炎肝硬化（1）初期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必要依托病理診斷。影像學(xué)(B超、CT)及腹腔鏡檢查有參照價(jià)值。（2）凡慢性乙型肝炎病人具備必定門脈高壓征(腹壁、食道靜脈曲張、腹水、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝縮小，脾增大，門靜脈脾靜脈增寬)且除外其她能引起門脈高壓因素者，均可診斷為臨床肝硬化。依照肝病變活動(dòng)限度，分為活動(dòng)性肝硬化和靜止性肝硬化。【鑒別診斷】急性乙型肝炎鑒別診斷同甲型肝炎。急性重型肝炎應(yīng)與妊娠急性脂肪肝鑒別。慢性乙型肝炎應(yīng)與其她因素慢性肝炎相鑒別，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸蟲病、肝吸蟲病等。乙型肝炎肝硬化應(yīng)與其她因素肝硬化鑒別，如酒精性、寄生蟲性、膽汁性肝硬化等?！局委熢瓌t】急性乙型肝炎和淤膽型肝炎治療：基本上與甲型肝炎相似。慢性乙型肝炎：采用抗病毒，減輕肝臟炎癥，保護(hù)肝細(xì)胞，防止肝纖維化，防止癌變等綜合辦法。（1）普通治療：高蛋白，高維生素飲食。熱量以維持原則體重為度，勿過(guò)胖以防發(fā)生脂肪肝，勿食糖太多以防誘發(fā)糖尿病。恰當(dāng)休息，生活規(guī)律，足夠睡眠，肝炎明顯活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息，相對(duì)穩(wěn)定期可恰當(dāng)活動(dòng)和輕微鍛煉，以不疲勞為度。保持精神高興。忌酒、忌用損害肝臟藥物。（2）抗病毒和調(diào)節(jié)免疫治療1）干擾素：α-干擾素對(duì)乙肝病毒復(fù)制有一定抑制作用。普通劑量(3~5mu，每周3次，6個(gè)月)，HBeAg與HBVDNA陰轉(zhuǎn)率約為40~50%。影響干擾素療效重要因素涉及：女性療效較好。肝炎癥狀明顯者療效較好。ALT增高明顯者療效較好。HBV復(fù)制標(biāo)志水平低者療效較好。2）核苷類似物：新一代核苷類似物如Lamivudine、Famciclovir、Lobucavir等對(duì)HBV復(fù)制有較明顯抑制作用，三者均已進(jìn)入III期臨床?？诜走秽?，100~150mg/日，2周后HBVDNA90%受到抑制。3）胸腺肽：涉及人工合成胸腺肽α-1，與干擾素聯(lián)合使用似能提高HBVDNA與HBeAg陰轉(zhuǎn)率。4）白細(xì)胞介素-2。5）其她：HBsAg特異性免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、聚肌胞(polyI:C)、左旋咪唑等。6）中醫(yī)藥及其制劑：豬苓多糖合用乙肝疫苗。肝炎靈注射液。靈芝糖肽、香菇多糖、小柴胡沖劑等。（3）減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞、增進(jìn)黃疸消退減輕肝臟炎癥：甘草甜素制劑，涉及強(qiáng)力新、強(qiáng)力寧、甘利欣等。增進(jìn)解毒功能：肝泰樂、還原型谷胱甘肽(TAD)等。退黃藥物：門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、茵枝黃注射液、苦黃注射液、丹參注射液等。降酶藥物：聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草、山豆根、齊墩果酸片、水飛薊素等。增進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素。改進(jìn)肝臟微循環(huán)：654-2、丹參等。增進(jìn)能量代謝：ATP、輔酶A等。增進(jìn)蛋白質(zhì)合成：氨基酸制劑（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鮮血漿等。（4）防止和減少肝纖維化：冬蟲夏草菌絲及活血化瘀中草藥（如丹參、黃芪等）、大黃蟲丸等。乙型重型肝炎治療（1）基本治療休息：應(yīng)住院隔離，強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，待癥狀明顯好轉(zhuǎn)，黃疸消退后才逐漸增長(zhǎng)活動(dòng)量。飲食：高糖、低脂、恰當(dāng)?shù)鞍罪嬍场Ｈ邕M(jìn)食有困難可以鼻飼或靜脈補(bǔ)給。規(guī)定保證每天總熱量不少于1500千卡，蛋白質(zhì)以每天25g為宜。(肝昏迷時(shí)禁食蛋白)補(bǔ)充分量維生素B、C、及K。護(hù)理：密切觀測(cè)病情，注意血壓、脈搏、呼吸、瞳孔及神志等變化，并記錄24小時(shí)出入液量。加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，防止繼發(fā)感染。注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以內(nèi)，或控制在尿量+500ml。（2）抗病毒和免疫調(diào)節(jié)療法拉米呋啶對(duì)HBeAg和HBVDNA陽(yáng)性者可試用拉米呋啶。胸腺素可用胸腺肽10~20mg/d，肌注或靜滴。胸腺肽α1（日達(dá)仙）亦可試用，亦可試用大劑量（160~200mg/d）國(guó)產(chǎn)胸腺肽。（3）減少肝細(xì)胞壞死，增進(jìn)肝細(xì)胞再生。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（200mg以上/日）。前列腺素E1(PGE1)。腎上腺皮質(zhì)激素：在病程初期(浮現(xiàn)肝性腦病之前或剛浮現(xiàn)時(shí))，短期(3~5天,不超過(guò)5~10天)應(yīng)用中檔劑量(相稱于潑尼松龍40mg/d)，也許有一定好處。病程晚期不用。G-I療法。甘草甜素(強(qiáng)力寧、強(qiáng)力新等)，應(yīng)使用較大劑量。護(hù)肝、退黃、增進(jìn)肝功能恢復(fù)門冬氨酸鉀鎂。茵枝黃注射液。丹參注射液。654-2。還原型谷胱甘肽。能量合劑。（５）并發(fā)癥解決1）肝性腦病防治去除誘因：禁食蛋白質(zhì)，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)定劑，糾正低鉀，維持酸堿平衡。減少氨和其她毒性物質(zhì)從腸道吸?。嚎诜楣牵蓪?dǎo)瀉或醋酸灌腸以清除腸內(nèi)積氨、積血、積糞，口服抗生素(諾氟沙星、新霉素等)抑制腸道細(xì)菌。降血氨：門冬氨酸鉀鎂、乙酰谷酰胺等。對(duì)抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。（急性肝昏迷時(shí)多無(wú)用）。清除血中毒性物質(zhì)：可用生物人工肝進(jìn)行血液灌流（無(wú)條件時(shí)可用血漿置換）。糾正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。對(duì)有腦水腫征象者，可用20%甘露醇。2)出血防治補(bǔ)充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物，注射VitK及其她止血藥。防止胃腸道大出血：可用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、洛賽克等。食道靜脈曲張破裂出血：口服凝血酶、靜脈滴注垂體后葉素、腎上腺素冰鹽水灌胃、必要時(shí)可用生長(zhǎng)抑素靜脈滴注?；蛴萌欢夜苤寡?。防止和控制感染控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應(yīng)用抗生素應(yīng)合理、恰當(dāng)、足夠療程。禁用對(duì)肝臟有損害抗生素，對(duì)明確嚴(yán)重感染者可選用：頭孢三嗪、頭孢她啶或泰能等。腎功能不全禁用有腎功能損害抗生素。消化道大出血、過(guò)量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、應(yīng)用損害腎臟藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應(yīng)注意避免和及時(shí)解決。對(duì)肝腎綜合征，可試用：山莨菪堿。前列腺素E1（涉及凱時(shí)）。對(duì)懷疑有發(fā)展為肝腎綜合征患者（少尿，血肌酐升高）應(yīng)初期應(yīng)用前列腺素E1（涉及凱時(shí)）。可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺。氯芐唑胺。透析?！绢A(yù)防】管理傳染源對(duì)急性乙型肝炎患者應(yīng)住院隔離治療，病情穩(wěn)定即可出院，不強(qiáng)調(diào)隔離日期，也不適當(dāng)以HBsAg陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)正常為出院原則。對(duì)恢復(fù)期HBsAg攜帶者應(yīng)定期隨訪。對(duì)獻(xiàn)血員應(yīng)在每次獻(xiàn)血邁進(jìn)行體格檢查，有乙型肝炎病毒標(biāo)志任何一項(xiàng)陽(yáng)性者不得獻(xiàn)血。對(duì)人群中體檢發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀HBsAg攜帶者不按現(xiàn)癥肝炎病人解決，除不能獻(xiàn)血及從事直接接觸入口食品和保育員工作外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨訪。攜帶者要注意個(gè)人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生，以及行業(yè)衛(wèi)生，防止自身唾液、血液和其她分泌物污染周邊環(huán)境，傳染她人。所用食具、修面用品、牙刷、盥洗用品應(yīng)與健康人分開。2.切斷傳播途徑（1）加強(qiáng)血制品管理：使用血制品要有嚴(yán)格指征。（2）防止醫(yī)源性傳播：對(duì)各種醫(yī)療及防止注射應(yīng)實(shí)行一人一針一管，各種醫(yī)療器械實(shí)行一人一用一消毒。嚴(yán)格對(duì)帶血污染物消毒解決。應(yīng)對(duì)透析病房加強(qiáng)衛(wèi)生管理。對(duì)肝炎門診及病房病案、用品應(yīng)單獨(dú)使用，各種診治手段應(yīng)單獨(dú)施行。阻斷母嬰傳播：對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦應(yīng)設(shè)專床分娩，產(chǎn)房所有器械應(yīng)嚴(yán)格消毒。乳頭有損傷HBsAg陽(yáng)性孕婦，應(yīng)暫停哺乳。對(duì)HBsAg陽(yáng)性，特別是HBeAg也陽(yáng)性孕婦所生嬰兒，應(yīng)使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻斷。保護(hù)易動(dòng)人群（1）積極免疫(乙肝疫苗)：酵母菌基因工程乙肝疫苗免疫劑量和程序?yàn)椋浩胀ㄒ讋?dòng)人群(涉及小朋友和成人)，按0、1、6方案接種5ug，3針。高危人群(腎透析病人、職業(yè)性乙肝密切接觸者等)每針為10ug。新生兒，HBsAg陰性媽媽新生兒第一針10ug，第2、3針各5ug。４）對(duì)HBsAg陽(yáng)性媽媽所生嬰兒，應(yīng)在出生后6小時(shí)內(nèi)先注射HBIG，然后于1、2、7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。丙型肝炎【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：與否接受輸血或血制品，或應(yīng)用過(guò)消毒不嚴(yán)注射用品注射，接受不潔針刺治療或手術(shù)治療，血液透析等。注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史。臨床體現(xiàn)：潛伏期2~26周，經(jīng)輸血傳播丙肝多發(fā)生于輸血后5~12周，平均7.4周。急性丙型肝炎臨床體現(xiàn)酷似乙肝，但似更輕，亞臨床型較多見，約為臨床型3倍，體現(xiàn)為單項(xiàng)ALT升高。臨床型中黃疸型約占1/3，無(wú)黃疸型約占2/3，重型1.5%。半數(shù)以上病例發(fā)展為慢性。（３）慢性丙型肝炎臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等。約20~38%慢性丙型肝炎患者在內(nèi)發(fā)展為肝硬化，其中某些(15%)發(fā)展為肝細(xì)胞癌。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能實(shí)驗(yàn)：同乙型肝炎。病原學(xué)檢查：血清抗-HCV陽(yáng)性，為近期或過(guò)去感染HCV標(biāo)志。血清HCVRNA陽(yáng)性，為HCV現(xiàn)癥感染標(biāo)志。肝組織中丙肝病毒抗原或HCVRNA陽(yáng)性，即可確診為HCV感染?！捐b別診斷】丙型肝炎鑒別診斷同乙型肝炎?！局委熢瓌t】丙型肝炎普通護(hù)肝藥物與對(duì)癥治療與乙肝相似?？共《局委煟寒?dāng)前治療丙型肝炎首選藥物為α干擾素。對(duì)急性丙型肝炎，IFN-α治療可防止70%以上急性丙肝轉(zhuǎn)為慢性。故對(duì)急性丙肝如有條件應(yīng)爭(zhēng)取采用IFN治療，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差病人，可先觀測(cè)3~4個(gè)月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。對(duì)慢性丙肝，IFN-α療效在50%左右，但停藥后有50%復(fù)發(fā)，當(dāng)前主張與病毒唑合用，可提高療效，亦可加大劑量、延長(zhǎng)療程?！绢A(yù)防】加強(qiáng)血制品管理，對(duì)獻(xiàn)血員嚴(yán)格進(jìn)行抗-HCV篩查。防止注射毒品及醫(yī)源性傳播。丁型肝炎【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：與乙型肝炎相似。臨床體現(xiàn)潛伏期4~20周。人體感染HDV后，可體現(xiàn)為HBV/HDV同步感染(coinfection)和重疊感染(super-infection)兩種類型。同步感染：HDV與HBV同步感染。臨床體現(xiàn)與單純急性HBV感染相似，唯有時(shí)血清ALT可呈兩次高峰，預(yù)后普通比較良好，常呈自限性。重疊感染：在慢性HBV感染基本上又發(fā)生了HDV感染?？审w現(xiàn)為慢性HBsAg攜帶者急性發(fā)作或慢性乙型肝炎惡化，易發(fā)生重型肝炎。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。慢性HDV感染：幾乎所有由重疊感染發(fā)展而來(lái)。臨床體現(xiàn)與慢乙肝相似，但易發(fā)展為肝硬化或慢性重型肝炎。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能實(shí)驗(yàn)：基本上與HBV感染時(shí)相似。病原學(xué)檢查：血清或肝組織中HDAg和（或）HDVRNA陽(yáng)性有確診意義。血清抗-HD-IgM為HDV現(xiàn)癥感染標(biāo)志。急性HDV感染，抗-HD-IgM呈一過(guò)性陽(yáng)性（10~20日），慢性HDV感染持續(xù)陽(yáng)性?？?HD陽(yáng)性可見于慢性HDV感染（高滴度），急性HDV感染或既往感染（低滴度）?！局委熢瓌t】普通護(hù)理及對(duì)癥治療與乙肝相似。抗病毒治療：采用α-干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩和，但停藥后易復(fù)發(fā)。劑量及療程與乙肝相似。有人報(bào)告磷甲酸鈉有效?！绢A(yù)防】原則同乙型肝炎。戊型肝炎【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)（１）注意發(fā)病前2月內(nèi)與否到過(guò)疫區(qū)、有不良飲食習(xí)慣、進(jìn)食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如本地有戊肝暴發(fā)流行則更有助于診斷。（２）可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行。（３）流行發(fā)病多見于雨季或洪水后。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。（４）青壯年發(fā)病者多(75%)。臨床體現(xiàn)潛伏期16~75天，平均36天。戊型肝炎癥狀和體征酷似甲型肝炎。與甲肝相比，戊肝黃疸期常更長(zhǎng)，癥狀常較重，黃疸常更明顯。約半數(shù)有發(fā)熱，1/3關(guān)于節(jié)痛。膽汁淤積癥較常用。本病為自限性，孕婦患該病時(shí)病情嚴(yán)重，易發(fā)生肝功能衰竭。普通不發(fā)展為慢性。實(shí)驗(yàn)室檢查（１）肝功能檢查：與甲型肝炎相似。（２）病原學(xué)檢查：1）血清抗-HEV或抗-HEV-IgM陽(yáng)性均有診斷意義。2）血清和(或)糞便中HEVRNA陽(yáng)性可確診?！局委熢瓌t】普通對(duì)癥及護(hù)肝治療同甲型肝炎。孕婦發(fā)生戊肝時(shí)，要強(qiáng)調(diào)臥床休息、高蛋白飲食。最佳住院治療，予以支持及對(duì)癥治療，密切觀測(cè)病情，如有可疑，及早按重肝解決?！绢A(yù)防】基本同甲型肝炎。重點(diǎn)是切斷傳播途徑，特別是水和糞便管理、飲食和個(gè)人衛(wèi)生。急性戊肝按消化道隔離至肝功能恢復(fù)正常或起病后3周。戊肝疫苗正在研制當(dāng)中。（周伯平）第二節(jié)肝硬化【診斷要點(diǎn)】患者以20～50歲男性多見，青壯年患者發(fā)病多與病毒性肝炎關(guān)于，起病和病程可隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久。具備營(yíng)養(yǎng)障礙，慢性腸道感染、血吸蟲病、酗酒，特別病毒性肝炎，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，質(zhì)地變硬者。門脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。肝功能有慢性損害：血清蛋白電泳丙種球蛋白進(jìn)行性增長(zhǎng)，白蛋白進(jìn)行性減少，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。肝纖維化血清標(biāo)志：Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸(HA)及層粘蛋白(LN)含量可明顯升高。肝臟活組織病理學(xué)檢查：有假小葉形成者?！捐b別診斷】初期肝硬化須與慢性肝炎鑒別，特別與中至重度慢性肝炎鑒別很困難。后者多有血清酶學(xué)變化，肝臟質(zhì)地中檔，表面光滑，B超有輔助鑒別診斷意義。失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈閉塞綜合征及縮窄性心包炎等鑒別。鑒別要點(diǎn)為腹水常規(guī)結(jié)合影像學(xué)檢查?！局委熢瓌t】休息：肝功能不良有其他并發(fā)癥者，宜臥床休息。有門脈高壓征象者，應(yīng)避免激烈咳嗽，保持大便暢通。飲食：高蛋白，適量脂肪，富有維生素易消化食物為宜。有血氨增高者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)；有腹水者，應(yīng)少鹽或無(wú)鹽飲食，忌酒。對(duì)肝硬化腹水患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而胃腸道功能又嚴(yán)重受損者，可采用胃腸外（靜脈）高營(yíng)養(yǎng)。藥物治療：護(hù)肝藥物：維生素Ｂ族、Ｃ，肌苷、肝太樂等。對(duì)癥藥物：鹽酸嗎叮啉、多酶片。利尿藥：堅(jiān)持聯(lián)合用藥、交替用藥、注意補(bǔ)鉀原則，可選用安體舒通、氨苯喋啶、雙氫克尿噻、速尿、丁脲胺等。中成藥：大黃蟲丸、復(fù)方丹參片、復(fù)方鱉甲煎丸等。難治性腹水治療應(yīng)監(jiān)護(hù)病人24小時(shí)出入水量，脈搏、血壓、呼吸，定期檢測(cè)電解質(zhì)、血清尿素氮、肌酐等，在治療普通肝硬化腹水基本上,用如下辦法（依照條件選用）：利尿劑＋擴(kuò)容辦法首選速尿（每日劑量可達(dá)240mg），20%甘露醇250ml，靜脈滴注，１小時(shí)內(nèi)滴完，同步用速尿。無(wú)鹽白蛋白：20%白蛋白50ml，靜滴，一天一次。自身腹水回輸。腹腔穿刺放液。腹腔─頸靜脈分流術(shù)。5.并發(fā)癥治療：失代償臨床過(guò)程中，易并發(fā)上消化道出血、感染、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂、肝癌及門脈系統(tǒng)血栓形成，其治療見關(guān)于章節(jié)。（楊大國(guó)）

第三節(jié)輪狀病毒感染【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：流行季節(jié)北方以寒冷季節(jié)1～3月份為主，南方以春夏季為主，可以通過(guò)水污染暴發(fā)流行，亦可以通過(guò)接觸傳播。臨床體現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時(shí)至一周。（1）起病急，腹瀉為主，黃色水樣便，無(wú)粘液及膿血便，腹瀉每天5～10次不等，伴惡心，嘔吐，腹痛及乏力。（2）腹部壓痛，腸鳴音增強(qiáng)，某些患者有不同限度脫水。（3）體溫正常或低熱，病程數(shù)日或稍長(zhǎng)，預(yù)后良好。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）常規(guī)檢查血白細(xì)胞大體正?；蛏云撸诸愔辛馨图?xì)胞增多，大便外觀稀水樣便，鏡檢多無(wú)異常，少數(shù)可見少量白細(xì)胞。（2）糞便中病毒抗原檢測(cè)。1）電鏡檢查：糞便作免疫電鏡檢查可檢出輪狀病毒顆粒。2）單克隆ELISA法或免疫斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)糞便上清液中病毒抗原，后者敏感性及特異性較強(qiáng)。3）用ELISA法檢測(cè)患者血清中特異性IgM抗體，恢復(fù)期有4倍以上增高則有診斷價(jià)值。4）病毒核酸電泳圖分析：提取病人糞便中病毒核酸進(jìn)行聚丙烯酰胺凝膠電泳，依照電泳圖譜即可確診?！捐b別診斷】本病應(yīng)與其她腹瀉性疾病鑒別?！局委熢瓌t】無(wú)特效抗病毒藥物，以對(duì)癥治療為主，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。【預(yù)防】隔離病人，防止食物和水污染，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。（駱子義）第四節(jié)新型腸道病毒感染急性出血性結(jié)膜炎(AHC)【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：病原重要為腸道病毒70型，亦有報(bào)道艾柯病毒7、11型，柯薩奇病毒A24、B2型。國(guó)內(nèi)在1971年開始發(fā)現(xiàn)本病，并已分離出腸道病毒70型。病人是本病重要傳染源，通過(guò)手指和用品等尋常生活接觸傳播，亦可通過(guò)游泳等。臨床體現(xiàn)：潛伏期普通為14h，最長(zhǎng)6d。起病急驟，迅速浮現(xiàn)眼瞼水腫、充血、流淚和眼球痛，可浮現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱、頭痛、全身不適等。實(shí)驗(yàn)室檢查：在本病起病3d內(nèi)，可從患者結(jié)膜拭子或刮取物中檢出腸道病毒70型或柯薩奇病毒A24型。也可從患者雙份血清中檢出抗體效價(jià)升高。鑒別診斷：AHC應(yīng)與腺病毒引起流行性角膜結(jié)膜炎(EKC)、急性卡她性結(jié)膜炎、游泳池性結(jié)膜炎（包涵體性結(jié)膜炎）相鑒別?！局委熢瓌t】當(dāng)前尚無(wú)特殊有效藥物，除非合并細(xì)菌感染，否則無(wú)需使用抗菌藥物。也可試用0.1%病毒唑眼藥水、干擾素眼藥水滴眼。【預(yù)防】患者應(yīng)隔離至癥狀消失為止。用過(guò)毛巾、手帕要進(jìn)行煮沸消毒，接觸過(guò)患者手要用肥皂和清水洗干凈；流行期間應(yīng)避免到公共游泳池游泳。腸道病毒71型感染【診斷要點(diǎn)】1.流行病學(xué)：本病重要通過(guò)糞─口途徑傳播，以6歲如下小朋友發(fā)病率最高。2.臨床體現(xiàn)：在不同地區(qū)腸道病毒71型引起流行中，其臨床體現(xiàn)不同。其體現(xiàn)可為手、足、口腔病或者無(wú)菌性腦膜炎，普通發(fā)生于1~3d前驅(qū)性發(fā)熱之后。某些體現(xiàn)為類似于脊髓灰質(zhì)炎急性癱瘓。少數(shù)體現(xiàn)為全身性斑丘疹、心肌炎、傳染性多神經(jīng)炎和上呼吸道炎。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：可從皰疹液、糞便、口咽分泌物、尿和腦脊液中分離出病毒。【治療和防止】本病重要為對(duì)癥療法。在流行中曾生產(chǎn)出一種滅活腸道病毒71型疫苗，但未進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)。（戴煒）第五節(jié)脊髓灰質(zhì)炎【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：長(zhǎng)年散發(fā)，以夏秋為多，本地有本病發(fā)生，未曾正規(guī)服用過(guò)本病疫苗，病前2～3周內(nèi)有與本病患者接觸史者。臨床體現(xiàn)：潛伏期５～１４天（３～３５）天。癱瘓型為本病之典型體現(xiàn)，可分如下各期：（1）前驅(qū)期：多有低熱或中度發(fā)熱，乏力，咽痛等上呼吸道癥狀，或食欲不振，腹瀉，腹痛等消化道癥狀，持續(xù)1～4天。（2）癱瘓前期：可緊接前驅(qū)期后或有1～6天短暫間歇，體溫再度上升，持續(xù)3～5日，并浮現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛，頸、背、四肢肌痛，感覺過(guò)敏等。（3）癱瘓期：普通于起病后３～４天（２～１０天）體溫開始下降時(shí)浮現(xiàn)不對(duì)稱肢體癱瘓，無(wú)感覺障礙。脊髓型：重要為肢體或軀干肌弛緩性癱瘓。腦干型：浮現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹，呼吸中樞或血管運(yùn)動(dòng)中樞損害相應(yīng)體現(xiàn)。脊髓腦干型：具備上述兩型特點(diǎn)。腦型：與病毒性腦炎非常類似，有高熱，驚厥，昏迷等癥狀。（4）恢復(fù)期及后遺癥期：急性期過(guò)后１～２周癱瘓肢體大多以遠(yuǎn)端起逐漸恢復(fù)，腱反射也逐漸復(fù)常。最初３～６個(gè)月恢復(fù)較快，后來(lái)仍不斷進(jìn)步，但速度減慢，１～２年后仍不恢復(fù)成為后遺癥。如足馬蹄內(nèi)翻或外翻，脊柱畸形等。實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液：外觀微濁，壓力稍增，細(xì)胞數(shù)稍增（50~500/mm3）。病初以中性粒細(xì)胞較多，后來(lái)則以淋巴細(xì)胞為主。熱退后白細(xì)胞迅速恢復(fù)正常而蛋白仍增高，呈蛋白質(zhì)—細(xì)胞分離現(xiàn)象，糖及氯化物均正常。周邊血象：白細(xì)胞多數(shù)正常，在初期及繼發(fā)感染時(shí)可增高，以中性粒細(xì)胞為主。急性期血沉可增快。特異性檢查：病毒分離：起病后一周內(nèi)，可從患者鼻咽部及糞便中檢查出病毒，糞便可持續(xù)陽(yáng)性2~3周或更長(zhǎng)，可采用細(xì)胞培養(yǎng)或PCR法檢測(cè)。血清學(xué)免疫學(xué)檢查：可采用中和實(shí)驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)，病程中滴度有4倍以上升高，意義更大。近年來(lái)慣用ELISA法檢測(cè)特異性IgM抗體，陽(yáng)性者可作出初期診斷。【鑒別診斷】前驅(qū)期應(yīng)與上感、流感、腸胃炎等鑒別。癱瘓前期應(yīng)與病毒腦、化腦、結(jié)腦及乙腦相鑒別。癱瘓期應(yīng)與感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎(格林-巴利綜合征)、家族性周期性癱瘓、周邊神經(jīng)炎、引起輕癱其她腸道病毒感染及假性癱瘓等疾病相鑒別?！局委熢瓌t】前驅(qū)期及癱瘓前期治療：臥床休息及消化道隔離，至少到起病后40天，避免勞累，予以充分營(yíng)養(yǎng)及水分；肌痛者可局部濕熱敷，或口服可待因、止痛片，嚴(yán)重者用潑尼松等；癱瘓期治療（１）呼吸障礙解決：體位引流；加強(qiáng)吸痰；必要時(shí)作氣管切開，并采用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，并予以呼吸興奮劑。（２）肢體癱瘓：患肢安放在舒服功能位置，防止受壓與外傷；下肢伸直并頂靠在垂直平板上，防止趾端下垂或畸形?；謴?fù)期和后遺癥期治療推拿、按摩、理療。功能鍛煉。藥物療法如氫溴酸加蘭她敏、地巴唑、新斯明及維生素B1、B12等。其她：拔火罐、中藥熏洗、外敷，或矯形手術(shù)?！绢A(yù)防】自動(dòng)免疫：口服減毒活疫苗。被動(dòng)免疫：肌注丙種球蛋白，小兒劑量為0.2~0.5ml/kg。隔離患者：自起病日起至少隔離40天。做好尋常衛(wèi)生搞好環(huán)境衛(wèi)生，消滅蒼蠅，培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣等十分重要。（戴煒）第六節(jié)流行性乙型腦炎【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)資料本病流行有明顯季節(jié)性，大多集中在7、8、9三個(gè)月；南方可提前,東北可推后。由蚊蟲叮咬傳播。患者大多為青少年，以10歲如下小朋友多見，近年來(lái)在成年人及老年人中發(fā)病相對(duì)增長(zhǎng)。臨床體現(xiàn)：潛伏期4~21日，普通為10~14日。典型臨床通過(guò)度為三期：（1）初熱期：病初3日，起病急，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐。（2）極期：病程3~10日。高熱。意識(shí)障礙。驚厥或抽搐。呼吸衰竭。顱內(nèi)壓升高征：激烈頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、脈率減慢，嬰兒前囟隆起。病理反射及腦膜刺激征陽(yáng)性等。（3）恢復(fù)期：上述癥狀逐漸緩和。重癥患者可留有不同限度后遺癥如癡呆、失語(yǔ)、肢體癱瘓等。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：WBC總數(shù)升高，多在10~20×109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上。腦脊液：符合病毒性腦炎變化。血清學(xué)檢查：血清和CSF中特異性IgM抗體和(或)抗原陽(yáng)性具備診斷意義。補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)、血凝抑制實(shí)驗(yàn)雙份血清抗體有4倍以上增長(zhǎng)者有診斷價(jià)值。病毒分離：可從初期病人血液、腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒。【鑒別診斷】本病應(yīng)與中毒性菌痢、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎及其她病毒性腦炎相鑒別?！局委熢瓌t】1.普通治療病室隔離：患者應(yīng)隔離于有防蚊設(shè)備病室內(nèi)。飲食與營(yíng)養(yǎng)：足夠營(yíng)養(yǎng)及水份，昏迷者可用鼻飼。補(bǔ)液：補(bǔ)液量不適當(dāng)過(guò)多，以防加重腦水腫。嚴(yán)密觀測(cè)病情，注意測(cè)量體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀測(cè)精神、意識(shí)、瞳孔及四肢肌張力等變化。加強(qiáng)口腔護(hù)理與皮膚護(hù)理，防止口腔感染、肺部感染及褥瘡。對(duì)癥治療（１）高熱解決：設(shè)法將體溫控制在38.5℃如下。物理降溫。藥物降溫。腎上腺皮質(zhì)激素。（２）驚厥解決：恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)定解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥因素，并予以相應(yīng)解決。（３）顱內(nèi)高壓解決：可用20%甘露醇或25%山梨醇脫水，還可應(yīng)用速尿或腎上腺皮質(zhì)激素。（４）呼吸衰竭解決：保持呼吸道暢通，防止缺氧，初期應(yīng)用呼吸興奮劑，使用人工呼吸器。（５）防治繼發(fā)感染：繼發(fā)感染時(shí)，及時(shí)選用抗生素。（６）中醫(yī)中藥。3.抗病毒治療：可試用干擾素、利巴韋林。【預(yù)防】控制傳染源：隔離病人至體溫正常。防蚊和滅蚊：為防止乙腦重要辦法。防止接種：是保護(hù)易動(dòng)人群重要有效辦法。（馬為民）

第七節(jié)狂犬病【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)資料：80～90%是由狗咬傷傳播。另一方面是貓、狼、狐貍、食血蝙蝠。臨床體現(xiàn)潛伏期：長(zhǎng)短不一，10天至一年甚至更長(zhǎng)，多數(shù)為1～3月，小朋友、頭面部咬傷、傷口深、擴(kuò)創(chuàng)不徹底者潛伏期短。前驅(qū)期：發(fā)熱、頭痛、全身不適，50～80%病人傷口處有麻木發(fā)癢感。興奮期：病者浮現(xiàn)極度興奮狀態(tài)，對(duì)水刺激特別敏感，甚至水聲、光和風(fēng)刺激也會(huì)招致喉頭痙攣或呼吸困難；交感神經(jīng)興奮，病者唾液分泌增多，迷走神經(jīng)、舌下及舌咽神經(jīng)受損，致吞咽困難，故病者常體現(xiàn)為多汁，流涎、喉頭痙攣，此時(shí)體溫可高熱達(dá)40℃，但患者始終神志清晰，部份患者浮現(xiàn)精神異常，定向力障礙。本期持續(xù)1～3日。麻痹期：痙攣減少，病者逐漸安靜并可浮現(xiàn)馳緩性麻痹，最后神志不清，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。整個(gè)病程不超過(guò)6天，10天者為罕見。實(shí)驗(yàn)室檢查（１）周邊血象白細(xì)胞增高，以中性為主。（２）熒光抗體檢測(cè)，取氣管分泌物，尿沉渣、角膜印片及有神經(jīng)纖維皮膚作切片，用熒光抗體染色，檢查狂犬病毒抗原。酶聯(lián)免疫技術(shù)檢測(cè)狂犬病毒抗原，陽(yáng)性率和前者相似，曾接種疫苗者，抗體應(yīng)在1:5000以上方可診斷。（３）病人唾液、腦脊液或死后腦組織可接種動(dòng)物，分離病毒、檢測(cè)尼基小體或印片作熒光免疫檢查病毒抗原?！捐b別診斷】（１）破傷風(fēng)，有抽搐，但無(wú)恐水癥。（２）類狂犬病性癔病，被動(dòng)物咬傷后浮現(xiàn)喉頭緊縮感、恐驚、甚至恐水，但不發(fā)熱、不怕風(fēng)、無(wú)流涎和癱瘓。經(jīng)暗示說(shuō)服，對(duì)癥治療后順利恢復(fù)。（３）狂犬疫苗注射引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、肢體麻木及各種癱瘓，但無(wú)恐水和高度興奮狀態(tài)。本病與麻痹型狂犬病較難鑒別。停用疫苗，采用大量皮質(zhì)激素，大多數(shù)可恢復(fù)?！局委熢瓌t】當(dāng)前無(wú)特效治療，一旦發(fā)現(xiàn)病人，應(yīng)單間隔離，對(duì)癥解決?！绢A(yù)防】加強(qiáng)管理動(dòng)物，家犬要作防止注射，一旦發(fā)現(xiàn)病犬，即及時(shí)擊斃，焚毀深埋；傷口解決：及時(shí)用20%肥皂水徹底清洗20分鐘以上，再用75%酒精或2%碘酒涂擦，如有高價(jià)免疫血清，可作局部浸潤(rùn)注射及肌肉注射。免疫血清有兩種，抗狂犬病馬血清及人體狂犬病免疫球蛋白，有可疑病例，咬傷后及時(shí)注射馬血清制品20ml（皮試陰性后），小兒每公斤40IU或人體抗狂犬病免疫球旦白20IU/Kg；防止接種：二倍體細(xì)胞疫苗，或地鼠腎細(xì)胞疫苗在咬傷后當(dāng)天及第3、7、14、30、90日各肌注1ml（地鼠腎細(xì)胞疫苗2ml）。（黃自存）第八節(jié)流行性感冒【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：甲型流感常呈暴發(fā)或小流行，可引起大流行甚至世界性大流行；乙型流感呈暴發(fā)或小流行；丙型流感常為散發(fā)。病前有與急性期患者接觸史。臨床體現(xiàn)：潛伏期為１～３日（數(shù)小時(shí)～４日）。典型流感：急起畏寒高熱，明顯乏力、頭痛、咽痛、胸骨后燒灼感、鼻塞流涕等。可有鼻衄，腹瀉水樣便。輕型流感：急性起病，發(fā)熱不高。肺炎型流感（流感病毒肺炎）：重要發(fā)生于老年，幼兒，初起典型流感，浮現(xiàn)高熱、衰竭、劇咳、血性痰、呼吸迫促、發(fā)紺等。實(shí)驗(yàn)室檢查病毒分離于起?。橙諆?nèi)用咽部含漱液或棉拭子接種雞胚或組織培養(yǎng)。迅速診斷可行鼻甲粘膜印片進(jìn)行熒光抗體檢查。血清學(xué)檢查取初期和２～４周后雙份血清進(jìn)行血凝抑制實(shí)驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)?！捐b別診斷】本病與其她上呼吸道病毒感染、急性細(xì)菌性扁桃腺炎、鉤端螺旋體病等相鑒別?！局委熢瓌t】重要用解熱止痛藥對(duì)癥治療及防治繼發(fā)性細(xì)菌性感染。【預(yù)防】隔離：疑似病人進(jìn)行呼吸道隔離與對(duì)癥治療。消毒：在流感流行期間，公共場(chǎng)合應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)，噴灑漂白粉液。疫苗防止：減毒活疫苗重要用于健康成人及小朋友，滅活疫苗重要用于老人、嬰幼兒及有基本疾病者。藥物防止：可試用金剛烷胺或甲基金剛烷胺，成人每日二次，每次100mg，連服7～14天。（戴煒）第九節(jié)麻疹【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：注意有無(wú)急性期病人接觸史、疫苗接種史及既往麻疹病史。接種疫苗后發(fā)病年齡向大年齡推移。任何季節(jié)可發(fā)病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。臨床體現(xiàn)：潛伏期10天（6～18天）（１）臨床通過(guò)前驅(qū)期：2～4日，發(fā)熱，普通在39℃左右，伴結(jié)合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其她癥狀。于發(fā)熱后2～3日可見到麻疹粘膜斑（Koplik'sSpots)。出疹期：3～5天，多于發(fā)熱后第4～5天出疹，初見于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、驅(qū)干及四肢蔓延，2～3日遍及全身。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。此期體溫持續(xù)升高，全身中毒癥狀加劇。恢復(fù)期：2～3天，皮疹出齊出透，體溫隨之下降，1～2日內(nèi)降至正常。皮疹按出疹順序隱退，遺留褐色色素沉著，伴糠麩樣脫屑。（２）臨床類型：除上述典型麻疹外，尚有：輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。中毒性麻疹：中毒癥狀重，高熱，大片融合性皮疹或出疹不透或剛出疹又隱退，伴氣促，心率快，發(fā)紺，循環(huán)或心力衰竭，昏迷，抽搐。出血性麻疹：少見，皮疹為出血性，伴高熱等全身嚴(yán)重中毒癥狀。（３）并發(fā)癥：常用并發(fā)癥有肺炎、喉炎與腦炎。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：白細(xì)胞總數(shù)減低或正常。鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨細(xì)胞，對(duì)診斷有重要參照價(jià)值。血清學(xué)檢查：血清抗麻疹病毒IgM抗體為初期、迅速特異性診斷辦法；血清抗麻疹病毒IgG抗體雙份血清滴度≥4倍增長(zhǎng)有回顧性診斷價(jià)值。【鑒別診斷】本病應(yīng)與常用出疹性疾病進(jìn)行鑒別，重要為風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱、腸道病毒感染、藥物疹、過(guò)敏性皮疹等?！局委熢瓌t】普通解決及對(duì)癥治療隔離、居室應(yīng)保持空氣新鮮、整潔溫暖?？谇?、鼻、眼、皮膚應(yīng)保持清潔，多飲水，予以易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。高熱時(shí)可給小劑量退熱劑或頭部冷敷，煩躁不安可給少量鎮(zhèn)定劑。體弱多病者初期可給丙種球蛋白0.2～0.6ml/kg，肌注，q.d，共2～3日。中醫(yī)中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升麻葛根湯、銀翹散加減；熱癥重者，可用三黃石膏湯或犀角地黃湯；體虛肢冷宜用人參敗毒湯；恢復(fù)期熱退疹收，宜用養(yǎng)陰清熱法，可用沙參麥冬湯等。并發(fā)癥治療肺炎：治療同普通肺炎。喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫化可松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物，喉梗阻嚴(yán)重者及早考慮氣管切開。心血管功能不全：應(yīng)及時(shí)使用迅速洋地黃藥物，同步應(yīng)用速尿等利尿劑。腦炎：基本同乙型腦炎?！警熜г瓌t】皮疹消退、體溫正常3天以上，癥狀消失可予出院，有并發(fā)癥應(yīng)待癥狀基本消失，方可出院?！绢A(yù)防】對(duì)患者實(shí)行呼吸道隔離至出疹后6日，伴有呼吸道并發(fā)癥延長(zhǎng)至出疹后10日；流行期間避免易感小朋友到公共場(chǎng)合或探親訪友。無(wú)并發(fā)癥小朋友在家中隔離，以減少傳播和繼發(fā)院內(nèi)感染。接種麻疹減毒活疫苗，是最重要辦法。易感兒接觸麻疹后初期注射丙種球蛋白3ml。（江福生）第十節(jié)水痘、帶狀皰疹【診斷】流行病學(xué)（１）水痘：病前10～24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史，既往未患過(guò)水痘；（２）帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過(guò)水痘。臨床體現(xiàn)水痘嬰幼兒常無(wú)癥狀或癥狀輕微，年長(zhǎng)小朋友及成人常有周身不適，持續(xù)1天左右。發(fā)熱數(shù)小時(shí)或1～2天后，一方面于軀干、頭部再面部及四肢浮現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，數(shù)小時(shí)后變?yōu)榍鹫睢捳?。皰疹表淺壁如黃豆至粟粒樣大小等，皰漿初清晰，后混濁。常伴輕度瘙癢。帶狀皰疹初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺異?；蛏窠?jīng)痛普通2～5日后沿著周邊神經(jīng)分布浮現(xiàn)成簇紅色斑丘疹，在1～3天內(nèi)發(fā)展成米粒或綠豆大小皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，3～4天內(nèi)變成混濁，7～8天后干燥，10～12天后結(jié)痂，2～3周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。皮損輕重各異，見于任何感覺神經(jīng)分布區(qū)，以胸部者多見，約為50%。嚴(yán)重者呈重度水痘樣皮疹及內(nèi)臟損害，其病死率高。實(shí)驗(yàn)室檢查（１）初期皰疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體。（２）初期皰疹液可分離到VZV。（３）取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清，特異性抗體（補(bǔ)體結(jié)合、免疫熒光）可呈4倍以上增長(zhǎng)，證明為VZV急性感染?！局委煛孔⒁庑菹?，避免搔抓，保持手和皮膚粘膜清潔，防止繼發(fā)感染；皰疹破潰者局部涂1%龍膽紫。對(duì)于新生兒水痘、免疫功能低下水痘和帶狀皰疹患者，可采用無(wú)環(huán)鳥苷靜脈滴注。服用各種維生素?！绢A(yù)防】管理傳染源：水痘患兒應(yīng)隔離到所有皰疹干燥結(jié)痂為止。被動(dòng)免疫：注射高效價(jià)VZ免疫血漿或人白細(xì)胞轉(zhuǎn)移因子。自動(dòng)免疫：注射水痘減毒活疫苗。（戴煒）第十一節(jié)流行性腮腺炎【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：注意流行狀況，病前二、三周內(nèi)有無(wú)接觸史，流腮疫苗接種史，有無(wú)既往患此病史。臨床體現(xiàn)：潛伏期8～30天，平均18天。（1）發(fā)熱：伴全身不適，體溫與病情成正比，熱型可呈雙峰型。（2）腮腺腫脹：一側(cè)或兩側(cè)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、脹痛、觸痛、張口及咀嚼時(shí)加重，腫脹多于1～3天達(dá)高峰，持續(xù)4～5天逐漸消退。（3）其他系統(tǒng)損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎體現(xiàn)。本病自然病程約為10～14天。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常或稍增長(zhǎng)，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。血清和尿淀粉酶：90%患者有輕至中度增高。血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)對(duì)可疑病例有診斷價(jià)值，雙份血清效價(jià)4倍以上增高或一份血清效價(jià)達(dá)1：64者有診斷意義。亦可進(jìn)行血凝抑制實(shí)驗(yàn)或以ELISA法檢測(cè)特異性IgM抗體?！捐b別診斷】本病應(yīng)與化膿性腮腺炎、腮腺導(dǎo)管結(jié)石，頸部及耳前淋巴結(jié)炎、其她病毒引起腮腺炎等鑒別?！局委熢瓌t】普通治療：按呼吸道傳染病隔離。臥床休息，注意口腔衛(wèi)生，飲食以流質(zhì)、軟食為主，恰當(dāng)增長(zhǎng)維生素。對(duì)癥治療：重要以中醫(yī)中藥為主進(jìn)行內(nèi)治外敷。外敷可用如意金黃散、鮮仙人掌等，內(nèi)服中藥以清熱解毒、行氣活血、消積散腫為主。慣用方劑為銀翹散、普濟(jì)消毒飲、龍膽瀉肝湯等隨證加減。高熱頭痛和腮腺脹痛，可用解熱鎮(zhèn)痛藥?？共《局委煟喊l(fā)病初期可用利巴韋林，1g/d，小朋友15mg/kg，靜滴，療程5~7天。腎上腺皮質(zhì)激素治療尚無(wú)必定療效，對(duì)重癥或并發(fā)腦膜炎、心肌炎、睪丸炎時(shí)可考慮短期使用。浮現(xiàn)并發(fā)癥按病情解決?！绢A(yù)防】1．及早隔離患者直至腮腺腫完全消失，自發(fā)病起算，隔離10天。2．注射流行性腮腺炎減毒活疫苗，1歲以上小朋友及青少年均應(yīng)接種。（江福生）第十二節(jié)流行性出血熱【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：注意流行地區(qū)、流行季節(jié)，病前2個(gè)月進(jìn)入疫區(qū)或有疫區(qū)居住史，并與鼠類直接或間接接觸史。臨床體現(xiàn)：潛伏期8~39天，普通為2周。臨床上可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期5期。（1）發(fā)熱期急起畏寒、發(fā)熱。全身中毒癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛(普通稱為“三痛”)及全身酸痛。毛細(xì)血管損害：充血、出血和滲出水腫征。腎損害：蛋白尿和管形等。（2）低血壓休克期：普通見于病程第4~6天。多數(shù)患者在發(fā)熱末期或退熱同步浮現(xiàn)血壓下降。低血壓或休克持續(xù)時(shí)間，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)6天以上。少尿期：見于病程第5~7日。24小時(shí)尿量<400ml，重者24小時(shí)尿量<50ml。多尿期：見于病程第9~11病日，24小時(shí)尿量超過(guò)3000ml?；謴?fù)期：多尿期后，尿量逐漸恢復(fù)為ml如下。實(shí)驗(yàn)室檢查（１）常規(guī)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中淋巴細(xì)胞增多，有異型淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)明顯減少。尿常規(guī)：自發(fā)病第2日起浮現(xiàn)中、重度蛋白尿、管型尿、血尿，重者尿中有膜狀物。血液生化：發(fā)熱后期即有血尿素氮、肌酐升高，低血壓休克期有代謝性酸中毒。（2）血清學(xué)檢查血清、血細(xì)胞和尿中檢出EHFV病毒抗原和血清中特異性IgM抗體，具備確診意義。特異性IgG抗體：雙份血清效價(jià)升高4倍以上才有診斷意義。PCR檢測(cè)EHFVRNA，有助于初期和非典型患者診斷。【治療原則】以綜合治療為主。堅(jiān)持“三早一就地”治療原則即初期發(fā)現(xiàn)，初期休息，初期治療和就近治療。初期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對(duì)病理生理進(jìn)行對(duì)癥治療。治療中要注意防治休克、腎功能衰竭和出血。發(fā)熱期：治療原則為：抗病毒治療，減輕外滲，改進(jìn)中毒癥狀和防止DIC。普通治療：患者應(yīng)及早臥床休息，予以高熱量、高維生素、半流質(zhì)飲食。注意觀測(cè)神志、血壓、脈搏及出血、外滲狀況，記錄24小時(shí)出入液量?？共《局委煟喊l(fā)病4日內(nèi)，可應(yīng)用利巴韋林(ribavirin)，1g/日，靜滴，療程5天。減輕外滲：每日補(bǔ)液1000ml左右，以平衡鹽液為主?？捎糜倚囚?0%甘露醇。改進(jìn)中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗藥。中毒癥狀重者可予地塞米松5~10mg靜滴。防止DIC：予以低分子右旋糖酐500ml或丹參注射液靜滴，以減少血液粘滯性。低血壓休克期：治療原則為積極補(bǔ)充血容量，注意糾酸，恰當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。補(bǔ)充血容量：宜初期、迅速和適量，輸注平衡鹽液。糾正酸中毒：首選5%碳酸氫鈉。應(yīng)用血管活性藥物：普通可采用血管收縮藥如間羥胺。配合內(nèi)臟血管擴(kuò)張藥如多巴胺等。強(qiáng)心藥物應(yīng)用：心功能不全時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥物如西地蘭等。腎上腺皮質(zhì)激素：合用于重度休克。少尿期治療：治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、增進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境維持水和電解質(zhì)平衡。減少蛋白分解，控制氮質(zhì)血癥。維持酸堿平衡。增進(jìn)利尿：應(yīng)用利尿劑如速尿和血管解痙劑如利尿合劑。導(dǎo)瀉：對(duì)無(wú)消化道出血者可口服甘露醇、50%硫酸鎂或大黃導(dǎo)瀉。透析療法：腹膜透析和血液透析。多尿期治療：治療原則是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。防治多尿引起水、電解質(zhì)丟失。應(yīng)勉勵(lì)患者多從口服補(bǔ)充?！绢A(yù)防】采用以滅鼠、防鼠為中心綜合性辦法。特異性疫苗已在臨床試用。（馬為民）第十三節(jié)登革熱與登革出血熱【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)登革熱在東南亞呈地方性流行，并且隨交通傳播，各關(guān)于港口和旅游地區(qū)，都要警惕發(fā)生本病也許性。在登革熱流行地區(qū)發(fā)生大量高熱病例時(shí)，應(yīng)想到本病。在伊蚊孳生季節(jié)，發(fā)生前15日內(nèi)在流行區(qū)居住或逗留史，對(duì)診斷有一定價(jià)值。臨床體現(xiàn)（１）登革熱：重要為急性起病，發(fā)熱、全身疼痛、皮疹、出血、全身淺表淋巴結(jié)腫大。（２）登革出血熱：初起體現(xiàn)與登革熱相似。但中毒癥狀更為嚴(yán)重，出血體現(xiàn)明顯，并有明顯血液濃縮。如伴有循環(huán)衰竭則為登革休克綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：WBC及中性粒細(xì)胞減少，血小板減少，登革出血熱有血液濃縮，血細(xì)胞壓積增高20%以上。大便常有潛血。某些病例尿有蛋白和紅細(xì)胞。腦型病例CSF壓力升高，蛋白和白細(xì)胞正?；蜉p度升高，糖及氯化物正常。病原學(xué)檢查血清學(xué)實(shí)驗(yàn)：登革抗體檢測(cè)，血凝抑制實(shí)驗(yàn)1:640以上，補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)1:32以上，或恢復(fù)期雙份血清效價(jià)有4倍以上增高，有診斷價(jià)值。登革特異性IgM抗體或抗原陽(yáng)性即可確診。病毒RNA檢測(cè)：采用RT-PCR法檢測(cè)登革病毒核酸簡(jiǎn)便、特異、敏感。病毒分離：取患者1~3日血清或全血接種乳鼠腦內(nèi)、猴腎細(xì)胞或白蚊伊蚊細(xì)胞株(C3/36)，可分離出病毒?！捐b別診斷】應(yīng)與流感、鉤體病、流行性出血熱、斑疹傷寒、敗血癥、感染性休克等相鑒別?！局委熢瓌t】以支持及對(duì)癥治療為主。普通治療：急性期臥床休息，予以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備病室中隔離至完全退熱為止。加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔和皮膚清潔，保持大便暢通。對(duì)癥治療：高熱時(shí)先用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛劑。對(duì)于毒血癥嚴(yán)重者，可短期使用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。非必要時(shí)不濫用靜脈補(bǔ)液，因腦型病例往往發(fā)生在靜脈補(bǔ)液過(guò)程中。有出血傾向時(shí)，可選用止血敏、安絡(luò)血、VitC、VitK等止血藥。大量出血時(shí)應(yīng)輸入新鮮全血或血小板。腦型病例應(yīng)及時(shí)用20%甘露醇脫水，并靜脈滴注地塞米松。休克病例要迅速補(bǔ)液以擴(kuò)張血容量，并加用血漿或代血漿，但不適當(dāng)輸入全血，以免增長(zhǎng)血液濃縮?？蛇m量加用腎上腺素皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀和改進(jìn)休克。抗病毒治療：可試用利巴韋林(Ribavirin)?！绢A(yù)防】對(duì)患者實(shí)行就近隔離治療，患者隔離室應(yīng)有防蚊設(shè)施并進(jìn)行滅蚊，隔離期從發(fā)病日起至少5日。防蚊滅蚊，消滅伊蚊孳生場(chǎng)合，噴灑殺蟲劑消滅幼蟲和成蚊。疫苗正在研究試用中。（周伯平）第十四節(jié)艾滋病【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：注意與否為下列高危人群：同性戀或異性戀者有各種性伴侶史，配偶或性伴侶抗-HIV陽(yáng)性。靜脈吸毒史。用過(guò)進(jìn)口第VIII因子等血液制品。與HIV/AIDS患者有密切接觸史。有過(guò)梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等病史。出國(guó)史?？?HIV(＋)者所生子女。輸入未經(jīng)抗-HIV檢測(cè)血液。職業(yè)獻(xiàn)血員(特別是有單采血漿還輸入血球者)。臨床體現(xiàn)：潛伏期平均2~。HIV感染可分為四期。急性HIV感染：感染HIV后，某些患者浮現(xiàn)一過(guò)性類似傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀，持續(xù)1~2周。無(wú)癥狀HIV感染：常無(wú)任何癥狀及體征。持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征(PGL)：除腹股溝淋巴結(jié)以外，其她部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大，持續(xù)3個(gè)月以上，無(wú)其她因素可解釋。常伴疲勞、發(fā)熱、全身不適和體重減輕等。艾滋?。褐匾砑扔腥缦聨追N方面：全身癥狀(艾滋病有關(guān)綜合征)：涉及發(fā)熱、消瘦(體重減輕10%以上)、淋巴結(jié)腫大、疲乏、腹瀉、盜汗等。機(jī)會(huì)性感染，涉及卡氏肺囊蟲肺炎PCP、肺TB、消化道念珠菌病、帶狀皰疹等。機(jī)會(huì)性腫瘤，如卡波濟(jì)(Kaposi)肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。如系高危人群，浮現(xiàn)下列狀況者，應(yīng)警惕艾滋病也許。因素不明免疫功能低下。持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個(gè)月以上。持續(xù)因素不明淋巴結(jié)腫大。慢性腹瀉1個(gè)月以上。3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上。慢性咳嗽1個(gè)月以上。重復(fù)浮現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染。合并有口腔念珠菌感染，巨細(xì)胞病毒(CMV)感染，弓形體病，隱球菌腦膜炎，進(jìn)展迅速活動(dòng)性肺TB，皮膚粘膜Kaposi肉瘤，淋巴瘤等；中青年患者浮現(xiàn)癡呆癥。實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC及淋巴細(xì)胞減少，Hb下降?？?HIV抗體陽(yáng)性，并經(jīng)確認(rèn)實(shí)驗(yàn)證明者，可確診。CD4<200/mm3或200~500/mm3。CD4/CD8<1。可找到上述各種合并感染病原學(xué)或腫瘤病理根據(jù)。【治療原則】普通治療：臥床休息，予以高熱量、高蛋白、高維生素飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)支持療法，維持水、電解質(zhì)平衡。抗病毒治療（１）逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：疊氮脫氧胸苷(AZT)、雙去氧肌苷(DDI)、雙去氧胞苷(DDC)、ZDV、3TC、D4T等。（２）蛋白酶抑制劑：Ritonavir、Indinavir、Saquinavir等。（３）Tat抑制劑：Benzodiazepine等。免疫調(diào)節(jié)藥物IFN。IL-II。中醫(yī)中藥：香菇多糖、黃芪、丹參、甘草等。各種機(jī)會(huì)性感染治療?？ㄊ戏文蚁x肺炎（PCP）：可服用SMZco，2#，Bid×21天?？谇荒钪榫腥荆?%蘇打水漱口。制霉菌素+甘油涂布。氟康唑50mgqd×1~2周。肺TB：INH+EMB+SM。隱球菌腦膜炎：二性霉素或氟康唑。皰疹病毒感染：無(wú)環(huán)鳥苷或干擾。弓形體：SD+乙胺嘧啶。機(jī)會(huì)性腫瘤治療：Kaposi可用長(zhǎng)春新堿+阿霉素聯(lián)合治療，或用干擾素治療。亦可局部放療。【預(yù)防】控制傳染源：病人及無(wú)癥狀HIV攜帶者應(yīng)注意隔離，病人單人居住，房間隔離?；颊哐?、排泄物和分泌物應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒。加強(qiáng)國(guó)境檢疫，嚴(yán)防AIDS傳入。切斷傳播途徑：加強(qiáng)安全健康性行為教誨，倡導(dǎo)使用避孕套。根治吸毒賣淫，禁止性亂交。嚴(yán)格血源及血制品管理。嚴(yán)格消毒隔離，防止醫(yī)源性感染。注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃刀、牙刷等。HIV感染者或AIDS患者應(yīng)避免懷孕，避免母乳飼養(yǎng)。保護(hù)易動(dòng)人群：疫苗正在研究中。（周伯平）第三十二章立克次體病第一節(jié)流行性斑疹傷寒【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)注意本地流行狀況與發(fā)病季節(jié)，疫區(qū)居住或1個(gè)月內(nèi)去過(guò)流行區(qū)、有虱叮咬史或與斑疹傷寒病人接觸史等有重要參照價(jià)值。臨床體現(xiàn)：潛伏期普通10~14天(5~23天)。發(fā)熱。皮疹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、耳鳴、聽力減退、反映遲鈍、譫妄、躁狂、腦膜炎體現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)體現(xiàn)：可有中毒性心肌炎，浮現(xiàn)循環(huán)衰竭。其她：脾腫大或肝腫大、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀、支氣管炎、支氣管肺炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查：血白細(xì)胞多在正常范疇，中性可增高，血小板可減少。蛋白尿常用。血清學(xué)檢查外斐氏反映：變形桿菌OX19凝集效價(jià)在1:160以上為陽(yáng)性，對(duì)診斷有參照價(jià)值。補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)：效價(jià)1:32有診斷意義。立克次體凝集實(shí)驗(yàn)與微量間接血凝實(shí)驗(yàn)，均可用于診斷。以上實(shí)驗(yàn)，如滴度在療程中有4倍以上升高，意義更大。分子生物學(xué)檢查：用分子雜交或PCR辦法檢測(cè)血清標(biāo)本中普氏立克次體DNA，特異性強(qiáng)，可用于初期診斷。病原體分離：急性期采病人血接種于豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中，可分離到立克次體；其她檢查：胸部X線、心電圖、B超等檢查有助于并發(fā)癥初期診斷。【鑒別診斷】本病應(yīng)與地方性斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒、鉤體病、流行性出血熱、回歸熱等相鑒別?！局委熢瓌t】普通治療：臥床休息，口腔護(hù)理和更換體位極為重要，以防發(fā)生口腔感染、肺部感染、褥瘡等。予以高熱量半流質(zhì)飲食，供應(yīng)足量水份。病原治療：氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素均具特效，療程3~6日。對(duì)癥治療：對(duì)高熱者予以物理降溫，毒血癥狀嚴(yán)重者可短期用腎上腺皮質(zhì)激素。激烈頭痛及譫妄、躁動(dòng)者可用鎮(zhèn)定劑。心功能不全應(yīng)用強(qiáng)心劑等?！绢A(yù)防】1.管理傳染源：初期隔離病人，對(duì)患者應(yīng)予滅虱解決。2.切斷傳染途徑：防虱滅虱，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換衣服及徹底滅虱。3.保護(hù)易感者：對(duì)疫區(qū)居民及新入疫區(qū)人員注射疫苗，可減輕病情。（周伯平）第二節(jié)地方性斑疹傷寒【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：注意流行地區(qū)、多發(fā)季節(jié)，疫區(qū)居住或兩周內(nèi)去過(guò)流行區(qū)。居住處、工作處有鼠類或鼠蚤叮咬史。臨床體現(xiàn)：潛伏期8~14天，多數(shù)為11~12天。臨床特性與流行性斑疹傷寒相似，但癥狀較輕，病程較短，并發(fā)癥少。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血白細(xì)胞多正常，中性可稍高。血清學(xué)檢查：外斐氏反映(變形桿菌OX19凝集實(shí)驗(yàn))陽(yáng)性，但滴度較流行性斑疹傷寒低。補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)、立克次體凝集或間接免疫熒光實(shí)驗(yàn)可資與流行性斑疹傷寒區(qū)別。動(dòng)物接種：取初期患者血注入雄性豚鼠腹腔，可見陰囊腫脹反映，鞘膜滲出液中可檢出大量立克次體?！捐b別診斷】同流行性斑疹傷寒?！局委熢瓌t】治療同流行性斑疹傷寒?！绢A(yù)防】滅鼠、滅蚤是最重要辦法。對(duì)關(guān)于實(shí)驗(yàn)室或滅鼠防疫人員，應(yīng)予疫苗接種。（周伯平）第三節(jié)恙蟲病【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：注意流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)與否到過(guò)流行區(qū)，有無(wú)戶外工作，露天野營(yíng)或在田邊草叢上坐、臥地休息等。臨床體現(xiàn)：潛伏期4~21日，普通10~14日。發(fā)熱及毒血癥狀：起病急驟，體溫迅速上升到39～40℃以上，呈弛張熱型，伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲乏、食欲減退、顏面潮紅、結(jié)膜充血等。焦痂及潰瘍：對(duì)診斷最具備特異性。多見于腹股溝、外生殖器、會(huì)陰、肛周、腋窩等處。淋巴結(jié)腫大：焦痂附近局部淋巴結(jié)明顯腫大，有壓痛，全身淺表淋巴結(jié)輕度腫大。皮疹：為暗紅色斑血疹，多為充血性，少數(shù)為出血性。肝脾腫大：均屬輕度，且質(zhì)軟。其她：惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；咳嗽、胸痛、氣促、肺部羅音等、支氣管肺炎癥狀；心率增快、心音弱、心律失常等心肌炎癥狀；譫妄、重聽、神志變化、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或正常，有并發(fā)癥時(shí)則增多，分類核左移。血清學(xué)檢查：外斐反映OXk凝集效價(jià)1:160以上或雙份血清4倍以上升高，恙蟲病立克次體補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性均有診斷意義。恙蟲病特異性IgM抗體陽(yáng)性具備初期診斷價(jià)值。病原學(xué)檢查：取急性期患者全血接種小鼠腹腔，分離恙蟲病立克次體。其她檢查：胸部X線及心電圖等有助于肺炎與心肌炎初期診斷。【鑒別診斷】本病應(yīng)與斑疹傷寒、傷寒、鉤體病、瘧疾等疾病相鑒別。上述疾病無(wú)焦痂及潰瘍是其重要鑒別點(diǎn)。鉤體病“三癥狀”和“三體征”，斑疹傷寒OX19凝集實(shí)驗(yàn)，瘧疾血涂片查找癥原蟲均可與恙蟲病相區(qū)別?！局委熢瓌t】普通治療：臥床休息，注意口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。高熱量半流質(zhì)飲食，恰當(dāng)補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡?；颊卟槐馗綦x，接觸者不檢疫。對(duì)癥治療：高熱可予物理降溫，慎用退熱劑，以防大汗虛脫。激烈頭痛和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀予以止痛劑和鎮(zhèn)定劑，有心功能不全者予以強(qiáng)心劑。有嚴(yán)重毒血癥伴低血容量者，可補(bǔ)充血漿，右旋糖酐等，并短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，必要時(shí)使用血管活性藥物。病原治療：可選用下列敏感抗生素：氯霉素，成人每日2g，小朋友25mg/kg，4次分服；四環(huán)素劑量與氯霉素相似；強(qiáng)力霉素0.2g，頓服，小兒減半。服藥后體溫大多在1~3日下降至正常。退熱后劑量減半，再用5~10日?！绢A(yù)防】消滅傳染源：重要是滅鼠。切斷傳播途徑：改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生，除雜草，噴撒殺蟲劑，殺滅恙螨及恙蟲成蟲。個(gè)人防護(hù)：疫區(qū)戶外活動(dòng)，勿在草地坐臥或放置衣帽。勞動(dòng)作業(yè)時(shí)應(yīng)扎緊袖口、褲腳口，涂防蟲劑于外露皮膚或衣服上，以防恙螨叮咬。（周伯平）第三十三章細(xì)菌性疾病第一節(jié)傷寒與副傷寒傷寒【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)：接觸傷寒患者或傷寒慢性帶菌者，糞便污染飲食或物品，或進(jìn)入傷寒流行疫區(qū)后，在幾日至三周可發(fā)病。臨床體現(xiàn)：潛伏期多為１～２周（3～60日）。典型傷寒自然病程約為四周左右，可分為四期。初期：相稱于病程第１周。發(fā)熱是最早浮現(xiàn)癥狀，體溫呈階梯形上升，可在５～７日內(nèi)達(dá)到39～40℃，常伴全身不適。本期末已能觸及腫大脾臟與肝臟。極期：病程第２～３周，有典型體現(xiàn)，且易浮現(xiàn)腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥。高熱：稽留熱為典型熱型，常持續(xù)２周左右，39～40℃。消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹部不適或有隱痛，以右下腹明顯。相對(duì)緩脈。脾臟腫大，也可發(fā)現(xiàn)肝大。意識(shí)朦朧、表情淡漠、反映遲鈍，重者呈現(xiàn)虛性腦膜炎體現(xiàn)。玫瑰疹：約于第３病日浮現(xiàn)，軀干上部為多，為色淡紅、稍高出皮膚小形斑丘疹，約１周消退。緩和期：病程第3～4周，體溫逐漸下降，病情緩和，仍應(yīng)注意腸出血及腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?；謴?fù)期：病程第5周,體溫,癥狀及體征均回答正常。臨床類型：本病可有下列各型輕型。暴發(fā)型（重型）。遷延型。逍遙型。頓挫型。小兒傷寒。老年傷寒。妊娠傷寒。復(fù)發(fā)與再燃：本病復(fù)發(fā)率普通為10%左右。在病程2～3周左右，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細(xì)胞內(nèi)傷寒桿菌重新繁殖，再次引起菌血癥而引起復(fù)發(fā)或再燃。實(shí)驗(yàn)室檢查普通檢查血象：白細(xì)胞總數(shù)常減低。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。嚴(yán)重病人病程較長(zhǎng)，或并發(fā)腸出血時(shí)，可浮現(xiàn)貧血體現(xiàn)。尿：高熱病人可有輕度蛋白尿。糞：在腸出血狀況下，可有糞便潛血或血便。細(xì)菌培養(yǎng)：進(jìn)行傷寒桿菌病原學(xué)檢查是本病確診根據(jù)。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等。血培養(yǎng)：盡量在應(yīng)用抗菌藥物前采血，以含膽汁培養(yǎng)基為好。抽血量需10ml。第１～２周陽(yáng)性率可達(dá)70～90%。骨髓培養(yǎng)：合用于血培養(yǎng)陰性疑似傷寒患者。陽(yáng)性率可達(dá)90%。（３）血清凝集實(shí)驗(yàn)（肥達(dá)反映）：本實(shí)驗(yàn)在病程第１周常呈陰性反映，第２周開始陽(yáng)性率上升，第４周陽(yáng)性率可達(dá)70～90%。約10～30%患者在整個(gè)病程中，本反映效價(jià)很低或陰性。有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)或被動(dòng)血凝實(shí)驗(yàn)?！捐b別診斷】本病初期（第１周以內(nèi)）應(yīng)與病毒感染、瘧疾、鉤端螺旋體病及病毒性肝炎鑒別。極期（第２周）后來(lái)，須與敗血癥、粟粒型肺結(jié)核、布氏桿菌病、地方性斑疹傷寒、結(jié)核性腦膜炎及惡性組織細(xì)胞增生癥相鑒別。【治療原則】普通治療與對(duì)癥治療尤以護(hù)理及飲食重要性不容忽視。病人按消化道傳染病隔離，注意體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。應(yīng)予以熱量高、易消化飲食，發(fā)熱期間宜流質(zhì)或無(wú)渣飲食,少量多餐。退熱后２周左右才恢復(fù)正常飲食。對(duì)過(guò)高熱及癥狀重且已確診者可酌情予以強(qiáng)松5～10mg，每日１次，至癥狀改進(jìn)即停。病原治療：喹諾酮類：可選用氧氟沙星（氟嗪酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、諾氟沙星（氟哌酸）；氯霉素：注意其白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。對(duì)耐氯霉素傷寒，可選用喹諾酮類藥物；頭孢菌素類：其是第三代頭孢菌素中頭孢曲松（頭孢三嗪）、頭孢哌酮、頭孢她啶等；復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）。并發(fā)癥治療腸出血及腸穿孔：與外科共同治療。其他并發(fā)癥如中毒性心肌炎、溶血性尿毒綜合征、中毒性肝炎、膽囊炎、肺炎、甚至DIC等，應(yīng)按相應(yīng)疾病辦法解決。慢性帶菌者治療：慢性帶菌者治療常較困難。普通以為合并膽石癥或膽囊疾患慢性帶菌者，須同步進(jìn)行膽囊切除術(shù)，才干獲得較好效果。藥物可選用氨芐西林3～6g/日，丙磺舒1～1.5g/日分次口服，聯(lián)合用藥，療程4～6周以上?！绢A(yù)防】普通辦法：對(duì)急性期傷寒患者隔離，排泄物作無(wú)害化解決。對(duì)恢復(fù)期患者，在病后１、３、６及12個(gè)月做大便傷寒培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)帶菌及時(shí)解決。對(duì)恢復(fù)期及慢性帶菌者作抗菌等治療，并應(yīng)追查隨訪一年。搞好三管（管糞、管水、管飲食），一滅（滅蒼蠅）。個(gè)人做到不飲生水，飯前洗手。防止接種：易動(dòng)人群皮下注射三聯(lián)疫苗，成人第1次注射0.5ml，第２、３次各注射１ml，每次間隔１周。保護(hù)期可達(dá)2～3年，保護(hù)率可達(dá)70%。（楊大國(guó)）副傷寒副傷寒病原學(xué)，臨床特點(diǎn)及防治辦法多與傷寒類似，所不同處且需加注意點(diǎn)如下：肥達(dá)反映“０”抗體較弱，參照意義不大。“Ｈ”抗體較強(qiáng)?？勺鳛樵\斷指標(biāo)。但副傷寒甲、乙可有回憶反映，而副傷寒丙因不作疫苗注射，故浮現(xiàn)回憶反映機(jī)會(huì)較少；副傷寒乙易成為慢性膽囊炎或帶菌者,故發(fā)病數(shù)較多；對(duì)人體致病產(chǎn)生臨床類型，三者均以腸炎型多于傷寒及敗血型；治療辦法依臨床型而不同，腸炎型給抗菌藥３～５日即可，而腸外侵襲傷寒型、敗血癥型則需按10～14日長(zhǎng)療程治療；副傷寒引起腸出血或腸穿孔者較傷寒為少，但腸外并發(fā)癥和骨髓炎、肝炎、體腔膿腫卻反而常用。（楊大國(guó)）第二節(jié)沙門氏菌感染【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)沙門氏菌傳染方式因各種狀況而異。飲食傳染、醫(yī)院內(nèi)傳染和生活接觸是重要傳播途徑。流行特性為：潛伏期短、突然發(fā)病、發(fā)病者常限于進(jìn)食污染食物者、食物常是被同一傳染源所污染、集體用膳單位常呈暴發(fā)流行、多發(fā)生于夏秋季。臨床體現(xiàn)潛伏期：食入染菌食物后8～48小時(shí)發(fā)生胃腸炎癥狀。敗血癥與傷寒型約為１～２周。（１）胃腸炎型：即常用食物中毒，多為夏秋季節(jié)飲食污染引起集體發(fā)病，以鼠傷寒、腸炎沙門氏菌較常用。臨床為一過(guò)性嘔吐、水瀉而致脫水。（２）腸炎型：以腹瀉、腹痛為主，病程遷延，粘液性便。從糞便培養(yǎng)可得到病原證明。（３）痢疾型：多見年長(zhǎng)小朋友及成人,夏秋季節(jié)較多，發(fā)熱，里急后重，膿血便，個(gè)別以中毒性痢疾體現(xiàn)，至病原培養(yǎng)才證明診斷。（４）敗血癥型：有不規(guī)則熱或者弛張熱，可伴有黃疸及肝功異常、或骨髓炎、體腔化膿性感染如腦膜炎、膿胸等。血培養(yǎng)或膿汁培養(yǎng)可證明,如豬霍亂沙門氏菌感染。（５）傷寒型：以典型傷寒體現(xiàn)者只占很少數(shù)，如鼠傷寒在小朋友可持續(xù)發(fā)熱引起類似傷寒體現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查（１）免疫學(xué)檢查：肥達(dá)反映對(duì)沙門氏菌感染診斷意義不大。（２）病原菌檢查：糞便、血液及膿汁或骨髓穿刺液培養(yǎng)。腸炎型、胃腸炎型及痢疾型由糞培養(yǎng)陽(yáng)性證明，而敗血癥及傷寒型則同步作血液或骨髓穿刺培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)?！捐b別診斷】應(yīng)與細(xì)菌性食物中毒、細(xì)菌性痢疾、霍亂、化學(xué)毒物或生物毒物性胃腸炎、病毒性胃腸炎、傷寒及副傷寒鑒別?！局委熢瓌t】1.普通治療：胃腸炎型、腸炎型以酌情補(bǔ)充水分及電解質(zhì)為主。糾正或防止電解質(zhì)紊亂、脫水或酸中毒。嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉嚴(yán)重者對(duì)癥解決。2.抗菌藥物治療：對(duì)無(wú)并發(fā)癥胃腸炎型，不必應(yīng)用抗菌藥物。對(duì)老人、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、原有慢性疾病、腫瘤或病情嚴(yán)重患者，則須用抗菌藥物治療，按藥敏給藥4～7日。對(duì)痢疾型可予以短程抗菌治療。傷寒型及敗血癥型、嬰兒及免疫功能缺陷者，應(yīng)選用如下抗生素，腸內(nèi)７～10日，腸外10～14日為一療程。（１）喹諾酮類：依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。（２）三代頭孢菌素：對(duì)嬰兒、孕婦則以頭孢哌酮及頭孢肟鈉、頭孢她啶較好。（３）其她：復(fù)方磺胺甲惡唑、氨芐西林及其衍生物、氨基糖甙類及氯霉素，可依照患者詳細(xì)狀況選用?！绢A(yù)防】1.普通防止辦法：加強(qiáng)食品衛(wèi)生特別是夏季防止熟食污染。關(guān)于重點(diǎn)病房要特別防止鼠類、蟑螂及蒼蠅傳播作用。產(chǎn)科、嬰兒室、老年病房一旦發(fā)現(xiàn)患者要及時(shí)隔離并關(guān)閉病房，消毒污染環(huán)境。2.防止濫用抗生素。（吳詩(shī)品）第三節(jié)細(xì)菌性食物中毒胃腸型細(xì)菌性食物中毒【診斷】1.流行病學(xué)：多見于氣溫較高夏秋季；有進(jìn)食被污染食物史。如共餐者在短期內(nèi)集體發(fā)病，有重要診斷參照價(jià)值。2.臨床體現(xiàn)：潛伏期短，常于進(jìn)食后數(shù)小時(shí)發(fā)病。由葡萄球菌引起者為1～5小時(shí)；大腸桿菌為2～20小時(shí)；沙門氏菌屬為4～24小時(shí)；變形桿菌為3～32小時(shí)；副溶血弧菌為6～12小時(shí)。各種細(xì)菌引起胃腸型食物中毒臨床癥狀相類似。（1）進(jìn)食可疑食物后短期浮現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎癥狀。（2）同食者均發(fā)生相似癥狀。（3）病程較短，多數(shù)在1～