醫(yī)院醫(yī)療核心制度項樣本

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 一、患者一方面就診科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對患者進(jìn)行必要檢查、作出初步診斷與解決，并認(rèn)真書寫病歷。二、首診醫(yī)師診察患者后，若確系她科疾病，應(yīng)負(fù)責(zé)向患者解釋，并指明應(yīng)去相應(yīng)科室。若屬危重急救患者，首診醫(yī)師必要及時急救患者，同步向上級醫(yī)師報告。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。三、首診醫(yī)師請其他科室會診必要先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并批準(zhǔn)。經(jīng)會診確屬其她科（專業(yè)）疾病者，首診科室應(yīng)認(rèn)真完畢轉(zhuǎn)科交接，做好所在科室病情記錄和交接記錄。四、兩個科室醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)到一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)解決并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。五、復(fù)合傷或涉及多科室危重患者急救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有關(guān)于科室須執(zhí)行危重患者急救制度，協(xié)同急救，不得推諉，不得擅自拜別。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)解決并及時做病歷記錄。六、首診醫(yī)師對需要緊急急救患者，須先急救，同步由患者陪伴人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤急救時機(jī)。七、首診醫(yī)師急救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定與否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情容許轉(zhuǎn)院患者，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接受醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。八、首診醫(yī)師應(yīng)對患者去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。九、凡在接診、診治、急救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室責(zé)任。二、三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行科主任和正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、科主任、正副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和關(guān)于人員參加。科主任、正副主任醫(yī)師查房每周２次，主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，每日至少查房2次。病?；颊呷朐寒?dāng)天、病重患者入院當(dāng)天或次日、普通患者入院48小時內(nèi)需有主治醫(yī)師查房，查房普通在上午進(jìn)行。三、對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、正副主任醫(yī)師檢查患者。四、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項關(guān)于檢查報告及所需用檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決問題。主任或主治醫(yī)師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出必定性批示。五、查房內(nèi)容：（一）科主任、正副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審核對新入院、重?；颊咴\斷、治療籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診斷護(hù)理意見；進(jìn)行必要教學(xué)工作?？浦魅?、正副主任醫(yī)師查房記錄由住院醫(yī)師書寫，經(jīng)查房者審視后簽名確認(rèn)。（二）主治醫(yī)師查房，規(guī)定對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好患者進(jìn)行重點檢查與討論，必要時提請正副主任醫(yī)師查房及?？茣\協(xié)助解決；聽取醫(yī)師和護(hù)士反映，對住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實可行解決辦法，必要時進(jìn)行晚查房；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；傾聽患者陳述，理解患者病情變化并征求對飲食、生活意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；向科主任提出患者出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。查房記錄可由住院醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師書寫，但實習(xí)醫(yī)師書寫記錄須經(jīng)帶教教師審核并簽名確認(rèn)。（三）住院醫(yī)師查房，規(guī)定先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，同步巡視普通患者；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況，予以必要暫時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑；檢查患者飲食狀況；積極征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面意見。及時修改試用期醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方，化驗檢查等醫(yī)療文獻(xiàn)，向試用期醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師講授診斷及鑒別診斷要點、體檢辦法、治療原則、療效鑒定、診斷操作要點，手術(shù)環(huán)節(jié)及分析檢查成果臨床意義；作好上級醫(yī)師查房各項準(zhǔn)備工作，簡介病情或報告病例。六、院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有籌劃有目地定期參加各科查房，檢查理解對患者治療狀況和各方面存在問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。三、會診制度一、會診涉及院內(nèi)會診、院際會診。二、院內(nèi)會診涉及院內(nèi)常規(guī)會診、院內(nèi)急會診及院內(nèi)大會診。常規(guī)會診又分為科內(nèi)會診、科間會診等。三、常規(guī)會診：普通須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長批準(zhǔn)后方可實行。（一）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集關(guān)于人員參加。主管醫(yī)師應(yīng)將各參加人員意見精確、詳細(xì)地記錄于病歷中，并經(jīng)科主任審視簽字。（二）科間會診：住院患者病情超過本專業(yè)范疇，需要其她科室協(xié)助診斷與治療者，可申請其她科室或?qū)I(yè)會診，即科間會診。四、院內(nèi)急會診：因患者病情緊急，急需其她專業(yè)協(xié)助診斷或急救時，可以電話或書面形式告知有關(guān)科室急會診，有關(guān)科室在接到會診告知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在訂立會診意見時應(yīng)注明時間（詳細(xì)到分鐘）。五、院內(nèi)大會診：凡遇到下列狀況，應(yīng)及時申請院內(nèi)大會診：1、疑難危重病例需要關(guān)于科室協(xié)助診治病例；2、病情危急需要及時急救病例；3、重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識，需要提供協(xié)助病例；4、以專業(yè)基本性疾病收入院后經(jīng)診斷有其她專業(yè)狀況或存在合并癥病例；5、擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）病例；6、家屬或患者有會診規(guī)定，需要轉(zhuǎn)科治療病例等。六、院內(nèi)多學(xué)科綜合診斷會診：浮現(xiàn)如下狀況時，科室應(yīng)及時申請組織院內(nèi)多學(xué)科綜合診斷會診，為患者制定最佳住院診斷方案：1、門診患者，復(fù)診3次尚不能確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會診或多學(xué)科會診；2、臨床確診困難（普通入院后超過7天不能確診）病例；3、療效不滿意疑難、危重病例；4、惡性腫瘤患者；5、浮現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例；6、已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或也許浮現(xiàn)糾紛，需要分析判斷病例。七、會診權(quán)限及時限規(guī)定：（一）會診權(quán)限：1、科間會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔(dān)任；如邀請科室規(guī)定或病情需要副高職稱以上醫(yī)師，應(yīng)由副高職稱以上醫(yī)師完畢。2、急會診時，被邀請科室主治或以上醫(yī)師不在時，由值班醫(yī)師及時前去會診先行解決，依照實際狀況請示上級醫(yī)師指引或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場解決。會診后應(yīng)及時向主治醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師報告，不能解決者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師再去會診。3、院內(nèi)大會診管理實行科主任或醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，必要保證隨時可以找到會診人員。院內(nèi)大會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；4、點名會診時，被點名會診醫(yī)師應(yīng)及時參加會診，不能安排其她人員頂替；5、被邀請參加第二次會診專業(yè)，應(yīng)安排科主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任。（二）會診時限1、科間會診，普通應(yīng)在48小時內(nèi)完畢，我院規(guī)定盡量在24小時之內(nèi)完畢，不得借科室安排會診時間不同而推諉。2、急診會診，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。3、院內(nèi)大會診應(yīng)在指定期間內(nèi)到達(dá)。4、點名會診按照邀請科室時間盡早到達(dá)。八、會診流程：（一）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師批準(zhǔn)，填寫會診單，寫明會診規(guī)定和目，經(jīng)提出人簽字后，送交被邀請會診科室，被邀請科室應(yīng)安排專人接受，并及時告知會診醫(yī)師?？剖已垥\前應(yīng)將患者各項資料準(zhǔn)備齊全，會診時，申請科室要積極簡介病情，必要有同級醫(yī)師陪伴會診。受邀科室按職稱規(guī)定及時派醫(yī)師前去會診，并寫出會診意見、簽名并標(biāo)明詳細(xì)時間。如需?？茣\輕患者，在保證患者安全狀況下，可由申請科室醫(yī)務(wù)人員陪伴到?？七M(jìn)行檢查。（二）急會診，受邀科室接到急會診電話后即可前去邀請科室會診。（三）院內(nèi)大會診、院內(nèi)多學(xué)科綜合診斷會診：由申請科室主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，邀請關(guān)于醫(yī)師參加。提前1-2天向醫(yī)務(wù)科遞交《院內(nèi)會診申請表》（填寫病情摘要、會診目及邀請會診人員，緊急會診除外）。醫(yī)務(wù)科依照申請告知被邀請科室主任擬定會診專家。受邀會診專家須準(zhǔn)時到達(dá)會診地點，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完畢會診工作。會診普通由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加，必要時請分管院長參加。會診時由申請會診科室主任主持召開并做總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。會診時，申請科室要積極簡介病情，會診醫(yī)師應(yīng)依照常規(guī)診察患者。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄。會診后，應(yīng)將會診意見執(zhí)行狀況在病程記錄中詳細(xì)記錄。（四）會診科室可依照病情，直接申請高檔醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必要要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應(yīng)依照病情或申請會診科室規(guī)定派相應(yīng)醫(yī)師前去會診。九、會診管理：（一）科室須認(rèn)真填寫《會診登記本》，備查。（二）各科室應(yīng)高度注重院內(nèi)會診工作，安排符合本制度規(guī)定人員在規(guī)定期間內(nèi)達(dá)到會診地點，應(yīng)邀參加會診醫(yī)師應(yīng)本著對患者負(fù)責(zé)嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治意見和建議，并在會診單上做詳細(xì)記錄。（三）各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診貫徹狀況義務(wù)，對違背本制度科室和有關(guān)人員需及時上報醫(yī)務(wù)科備案。（四）醫(yī)務(wù)科每月月底檢查匯總?cè)簳\貫徹狀況，不在規(guī)定期間內(nèi)完畢會診以及參加院內(nèi)大會診遲到者，院內(nèi)通報批評并按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定懲罰。（五）科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)簡介病史，做好會診前準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實行。（六）對于因會診不及時觸發(fā)醫(yī)療糾紛，按照《醫(yī)院醫(yī)療糾紛解決及責(zé)任追究制度》解決。四、疑難病例討論制度一、疑難、危重病例討論合用于如下狀況：凡入院一周以上經(jīng)各項檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢查有重要發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致診斷成果與治療方案較大變更；緊急危重或病情突變病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)初次發(fā)現(xiàn)罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作急救病例，以及其她復(fù)雜難辨、科室以為必要討論其她病例。二、討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員（醫(yī)療組長）主持，科室全體醫(yī)師、請護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加。必要時邀請有關(guān)科室專家參加，特殊狀況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。三、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整頓提交給參加討論人員。簡要簡介病史、病情及診斷通過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論目、意義及難點疑點等問題；各級醫(yī)師積極提供有價值意見和建議或關(guān)于資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確成果，擬定診斷方案。四、討論狀況（涉及日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等）應(yīng)詳實記錄在病歷和《疑難危重病例討論本》內(nèi)，以上記錄必要有討論主持者簽名。附：臨床病例（臨床病理）討論（一）醫(yī)院各科室應(yīng)選取恰當(dāng)在院或已出院（或死亡）病例舉辦定期或不定期臨床病例（臨床病理）討論會。目在于及時發(fā)現(xiàn)問題，明確診斷，以便實行對的治療方案，保證臨床診斷和病理檢查質(zhì)量。（二）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉辦，也可以幾種科室聯(lián)合舉辦。與病理科聯(lián)合舉辦時，稱“臨床病理討論會”。（三）每次臨床病例（臨床病理）討論會必要事先做好準(zhǔn)備。經(jīng)治科室應(yīng)將關(guān)于材料加以整頓，盡量做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）討論時由經(jīng)治科室主任或副主任醫(yī)師及以上人員或醫(yī)療組長主持，簡介及解答關(guān)于病情、診斷、治療等方面問題并提出分析意見。討論結(jié)束時由主持人作總結(jié)。（五）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)記錄在病歷內(nèi)，主持人審核簽字。五、危重患者急救制度一、急救工作必要有周密、健全組織分工。危重患者急救工作普通由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時由職稱最高醫(yī)師主持急救工作，但必要及時告知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊患者或需要跨科室協(xié)同急救患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部，以便組織關(guān)于科室共同進(jìn)行急救工作。二、對危重患者不得以任何借口推遲急救。參加急救醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高度責(zé)任感，全力以赴、分秒必爭、緊密配合，做到嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致精確，嚴(yán)密觀測病情變化，詳細(xì)做好急救記錄，并注明急救時間，對病情復(fù)雜、疑難病歷應(yīng)即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。三、急救器材及藥物要齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲存，用后隨時補(bǔ)充。值班人員必要純熟掌握各種器械、儀器性能及用法，做到常備不懈。急救室物品普通不能外借，以保證應(yīng)急使用。四、參加急救醫(yī)護(hù)人員必要明確分工，緊密合伙，各司其職，無條件服從主持急救工作者安排，對急救患者有益建議，可提請主持急救人員認(rèn)定后用于急救。不參加急救工作醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入急救現(xiàn)場，但必要做好急救后勤工作。五、參加急救護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行急救主持者醫(yī)囑，并嚴(yán)格觀測病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化報告急救主持者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥物后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對急救通過及各種用藥狀況要詳細(xì)交待，所用藥物空安瓿，經(jīng)兩人以上核對后方可棄去。各種物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。房間應(yīng)進(jìn)行終末消毒。七、急救工作期間，應(yīng)安排有權(quán)威專門人員及時向患者家屬、代理人或單位交待病情及預(yù)后，以期獲得家屬或單位配合，急救結(jié)束后六小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記急救記錄。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)應(yīng)及時報醫(yī)療安全辦公室。八、急救工作期間，藥房、檢查、影像及其她特檢科室應(yīng)滿足臨床急救工作需要，不得以任何借口加以回絕或推遲。后勤部門應(yīng)保證車輛、水、電、氣等供應(yīng)以保證急救工作順利進(jìn)行。六、死亡病例討論制度一、凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，普通規(guī)定在患者死亡后一周內(nèi)完畢；特殊病例即時完畢；尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完畢。目在于分析死亡因素，審查診斷與否對的及治療、護(hù)理與否及時恰當(dāng)，分析其中存在問題與局限性，以便總結(jié)經(jīng)驗，汲取診斷過程中經(jīng)驗與教訓(xùn)，提高治療急救成功率，減少臨床死亡率。二、討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員或分管院長參加。三、討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡介病情、病史、治療與急救通過及死亡因素（急診死亡病例由當(dāng)時負(fù)責(zé)急救值班醫(yī)師簡介，參加急救其她醫(yī)師予以補(bǔ)充），本科（組）醫(yī)師（主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，對診斷意見、死亡因素、急救辦法進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治先進(jìn)經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，吸取診斷過程中經(jīng)驗與教訓(xùn)目四、死亡病例討論要有完整討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷，同步討論狀況及結(jié)論應(yīng)記錄在《死亡病例討論登記本》內(nèi)。七、術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完畢。二、凡二級以上手術(shù)以及新開展手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。對重大、疑難及新開展手術(shù)，必要進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時間不容許進(jìn)行術(shù)前討論，二級手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）擬定手術(shù)方案，三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）擬定手術(shù)方案。三、二級手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊狀況應(yīng)提交科室討論。三級、四級以及新開展手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、必要時請麻醉醫(yī)師參加，并依照病情邀請有關(guān)專家參加。必要時或特殊病例請醫(yī)務(wù)科派人參加或分管領(lǐng)導(dǎo)參加討論。目在于認(rèn)證手術(shù)指征、擬定手術(shù)方案、分析術(shù)中也許浮現(xiàn)并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范解決辦法，提出術(shù)后觀測和護(hù)理規(guī)定等，保證手術(shù)順利完畢。四、討論前主管醫(yī)師收集齊病例資料，做好各項準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中報告病情，提出初步手術(shù)方案；主刀醫(yī)師或副主任醫(yī)師系統(tǒng)分析病情。討論內(nèi)容涉及：診斷和診斷根據(jù)；術(shù)前準(zhǔn)備狀況：如特殊檢查、血源準(zhǔn)備等；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；手術(shù)方案；手術(shù)難點；術(shù)中也許發(fā)生意外及防范辦法；麻醉選??；術(shù)后觀測事項、護(hù)理規(guī)定，術(shù)后并發(fā)癥防止和解決；手術(shù)人員、麻醉人員及關(guān)于人員組織和安排等。五、術(shù)前討論要做好記錄，并且要記錄參加討論者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。討論發(fā)言內(nèi)容要詳細(xì)記錄，不能只記錄綜合意見。六、討論狀況記入病歷。普通手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。術(shù)前討論記錄不必另立專頁書寫，在病程記錄內(nèi)接著書寫。八、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度一、新技術(shù)新業(yè)務(wù)概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具備發(fā)展趨勢新項目（即通過新手段獲得新成果），在本院尚未開展過項目和尚未應(yīng)用臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級對開展新項目實行分級管理，按項目科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。國家級：具備國際先進(jìn)水平新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展項目和尚未使用醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。省級：具備國內(nèi)先進(jìn)水平新成果，在省內(nèi)尚未開展項目和尚未使用醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。院級：具備省內(nèi)先進(jìn)水平，在我市及本院尚未開展新項目和尚未使用醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。三、新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件1．?dāng)M開展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國家有關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度；2．有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)相應(yīng)診斷科目；3．?dāng)M開展新技術(shù)重要人員為具備執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊、可以勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用專業(yè)人員；4．有與開展該項新技術(shù)相適應(yīng)設(shè)備、設(shè)施和其她輔助條件，并具備相應(yīng)資質(zhì)證明；5．醫(yī)院倫理委員會審查通過；6．新技術(shù)承擔(dān)科室及重要人員近3年有關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；7．有擬開展新技術(shù)有關(guān)管理制度和質(zhì)量保障辦法；8．符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定其她條件。四、新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程凡引進(jìn)本院尚未開展新技術(shù)、新項目，一方面需由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及具備相應(yīng)技術(shù)條件、人員和設(shè)施基本上，經(jīng)科室集中討論和科主任批準(zhǔn)后，填寫《擬開展醫(yī)療新技術(shù)申報審批表》（如下簡稱“審批表”）交醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估。1．?dāng)M開展新技術(shù)屬一類技術(shù)，科室填寫“審批表”向醫(yī)務(wù)科申請，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后開展。2．?dāng)M開展新技術(shù)屬二類技術(shù)，由醫(yī)務(wù)科委托科室質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)有關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入原則進(jìn)行初步評估，形成可行性研究報告；提交醫(yī)務(wù)科后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會專家評審；評審?fù)ㄟ^后由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳或省醫(yī)學(xué)會組織審核。審批通過后開展。3．?dāng)M開展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生部《第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請及審核流程》進(jìn)行申報審批。五、可行性論證重要內(nèi)容涉及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)來源，國內(nèi)外開展本項目現(xiàn)狀，開展目、內(nèi)容、辦法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費，預(yù)期成果與效益等。六、跟蹤監(jiān)察辦法新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必要按籌劃實行，凡增長或撤銷項目需經(jīng)“學(xué)術(shù)委員會”審核批準(zhǔn)，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。醫(yī)務(wù)科每半年對開展新項目例行檢查一次，項目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報告新項目實行狀況。對不能按期完畢新項目，項目申請人須向?qū)W術(shù)委員會詳細(xì)闡明因素。學(xué)術(shù)委員會有權(quán)依照詳細(xì)狀況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或懲罰意見。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實行后，應(yīng)將關(guān)于技術(shù)資料妥善保存好；新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。附：醫(yī)療技術(shù)管理制度（試行）一、本制度所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目，對疾病作出判斷和消除疾病、緩和病情、減輕痛苦、改進(jìn)功能、延長生命、協(xié)助患者恢復(fù)健康而采用診斷、治療辦法。二、醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵守本制度。三、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理原則。四、醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理。五、醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切限度分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能保證其安全性、有效性技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，需要上級衛(wèi)生行政部門加以控制管理醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具備下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理醫(yī)療技術(shù)（目錄附后）：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范臨床實驗研究進(jìn)一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定其她需要特殊管理醫(yī)療技術(shù)。六、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與科室質(zhì)量與安全管理小組兩級管理。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督各種醫(yī)療技術(shù)有關(guān)規(guī)章制度貫徹。七、醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力進(jìn)行審核。第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前需由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)向衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實行。八、在上級衛(wèi)生行政部門或本院對相應(yīng)類別醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核通過基本上，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織對手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)項目操作人員進(jìn)行資格允許授權(quán)、考核復(fù)評及再評估動態(tài)管理。（一）資格授權(quán)依照如下流程：一方面醫(yī)務(wù)人員向本科室質(zhì)量與安全管理小組申報個人資質(zhì)能力，科室質(zhì)量與安全管理小組進(jìn)行初步考核，考核成果提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進(jìn)行最后認(rèn)定，必要時還應(yīng)同步提交上級衛(wèi)生行政部門審定。（二）兩級組織依照醫(yī)療技術(shù)類別及規(guī)定，定期對操作人員資質(zhì)能力進(jìn)行復(fù)評，對不符合資質(zhì)能力規(guī)定人員，取消或減少其相應(yīng)項目操作資格。（三）對取消或減少操作資格人員，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會將責(zé)成科室質(zhì)量與安全管理小組對其進(jìn)行為期1個月到1年不等考察?？疾炱跐M后，對其進(jìn)行再評估，考核通過則可恢復(fù)其操作資格。（四）醫(yī)院建立醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)能力數(shù)據(jù)庫，并依照考核、復(fù)評、再評估成果實時更新。九、各專業(yè)開展醫(yī)療新技術(shù)，必要保障應(yīng)用安全性、有效性、效益性和合理性，并嚴(yán)格按照關(guān)于制度申報。十、醫(yī)院實行手術(shù)準(zhǔn)入制，將手術(shù)分為四個級別，只容許具備相應(yīng)級別或以上資格手術(shù)者獨立操作(詳細(xì)參見《手術(shù)分級管理制度》)。十一、各專業(yè)所開展各種診斷技術(shù)必要符合診斷技術(shù)規(guī)范，不得將不成熟技術(shù)應(yīng)用于臨床診斷工作中。從事醫(yī)療診斷活動醫(yī)務(wù)人員，必要是通過注冊衛(wèi)生技術(shù)人員，不容許非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診斷活動。各種有創(chuàng)操作技術(shù)項目在獨立操作之前必要通過培訓(xùn)，經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小組考核批準(zhǔn)后，才干單獨操作。十二、臨床開展醫(yī)療技術(shù)(涉及手術(shù)、有創(chuàng)操作)在開展前，必要按照關(guān)于規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論，嚴(yán)格控制適應(yīng)癥、禁忌癥以及其她代替療法實行可行性。做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，涉及醫(yī)患溝通、患者知情批準(zhǔn)、術(shù)前病情評估、術(shù)中術(shù)后也許浮現(xiàn)意外及防范辦法等。十三、凡發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害，操作人要及時報告醫(yī)療組長、科主任，在積極迅速進(jìn)行補(bǔ)救同步須上報醫(yī)務(wù)科，如需要，醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)科室力量進(jìn)行全力補(bǔ)救，將損害降到最低限度。十四、臨床已開展醫(yī)療技術(shù)，當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生變化，也許會影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論后，醫(yī)院下達(dá)中斷此項技術(shù)開展指令，關(guān)于科室必要服從，不得違背。十五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中有違背《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故解決條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規(guī)行為，按照關(guān)于法律、法規(guī)懲罰。十六、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)，也須按照本制度規(guī)定嚴(yán)格管理。九、手術(shù)分級管理制度一、目：為了保證手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級醫(yī)師手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)及有創(chuàng)操作分級準(zhǔn)入管理暫行辦法》，規(guī)范和限定各級外科醫(yī)師對本專業(yè)手術(shù)操作范疇，明確外科醫(yī)師手術(shù)資格和責(zé)任。二、手術(shù)分級：手術(shù)系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(如下統(tǒng)稱手術(shù))，根據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：1.四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大各種手術(shù)，新開展手術(shù)及各級科研項目。2.三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大各種手術(shù)。3.二級手術(shù)：技術(shù)難度普通、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中檔各種手術(shù)。4.一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡樸、風(fēng)險度較小各種手術(shù)。三、手術(shù)醫(yī)師分級依照其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)、從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作年限和臨床工作經(jīng)驗，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并且執(zhí)業(yè)地點在我院。（一）住院醫(yī)師1．低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得研究生學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2．高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得研究生學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1．低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2．高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：1．低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2．高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。四、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指引下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級手術(shù)基本上，在上級醫(yī)師臨場指引下可逐漸開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指引下，逐漸開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指引下，逐漸開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指引下或依照實際狀況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)高風(fēng)險科研項目手術(shù)。（八）新調(diào)入聘請各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。（九）進(jìn)修醫(yī)師由科室依照其職稱和實際能力經(jīng)考核后參照上述原則擬定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)執(zhí)行。五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行不同級別手術(shù)以及不同狀況、不同類別手術(shù)審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量核心。（一）常規(guī)手術(shù)1．一級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)告知單。2．二級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)告知單。3．三級手術(shù)：由醫(yī)療組長或科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)告知單。4．四級手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)告知單。（二）特殊手術(shù)涉及：凡屬下列狀況之一可視作特殊手術(shù)，須按照四級手術(shù)審批、管理。1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞；2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高檔干部、知名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；3、各種因素也許導(dǎo)致毀容或致殘手術(shù)；4、存在醫(yī)療糾紛隱患；5、非籌劃重返手術(shù)室；6、高風(fēng)險手術(shù)；（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定存在高度風(fēng)險任何級別手術(shù)）7、外院專家來院手術(shù)；（異地行醫(yī)必要按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于規(guī)定執(zhí)行）8、器官移植；9、屬于科室本年度新技術(shù)、新項目及科研項目手術(shù)；10、年齡不不大于80歲三級及以上手術(shù)。（三）急診手術(shù)原則上應(yīng)由具備實行手術(shù)相應(yīng)級別醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急急救生命狀況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭批示前提下，有權(quán)、也必要按詳細(xì)狀況主持其以為合理急救手術(shù)，不得延誤急救時機(jī)。術(shù)后24小時內(nèi)完善相應(yīng)手術(shù)審批手續(xù)。（四）外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必要按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《會診制度》規(guī)定辦理有關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持手術(shù)不得超過其在本細(xì)則規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級別。（五）邀請外院專家會診手術(shù)，必要征得患者或其委托代理人書面批準(zhǔn)，辦理相應(yīng)手續(xù)后進(jìn)行。六、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)程序（一）手術(shù)醫(yī)師符合獨立承擔(dān)手術(shù)資格時，或手術(shù)醫(yī)師依照前述關(guān)于條款需晉級承擔(dān)上一級手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)依照自己資歷、實際技術(shù)水平和操作能力等狀況，填寫“泰安頤博康復(fù)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請表”，交本科室主任；（二）科主任組織科室質(zhì)量與安全管理小組對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)科；（三）醫(yī)務(wù)科組織院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入專家評估小組（涉及本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室等有關(guān)專業(yè)），對其進(jìn)行理論及技能綜合考核評估，考核合格者，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論通過；（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員簽批；（五）手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)成果院內(nèi)公示；（六）醫(yī)務(wù)科備案。七、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務(wù)科履行管理、監(jiān)督、檢查職責(zé)；（二）按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和動態(tài)管理；（三）不定期檢查執(zhí)行狀況，其檢查成果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項目中；（四）對違背本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)科室和負(fù)責(zé)人一經(jīng)查實，將追究科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人責(zé)任，并按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定解決，由此引起醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔(dān)相應(yīng)法律和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任。十、臨床輸血管理制度一、關(guān)于人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，的確掌握輸血各種指征。做到合理、科學(xué)用血，不得揮霍和濫用血液。二、本院臨床輸血管理委員會負(fù)責(zé)臨床用血規(guī)范管理和技術(shù)指引，開展臨床合理用血、科學(xué)用血教誨培訓(xùn)。三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血籌劃申報、儲存血液以及對臨床用血執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查。四、輸血科對驗收合格血液，認(rèn)真做好入庫、登記、按溫度規(guī)定進(jìn)行儲存、并做好冷藏溫度監(jiān)測登記工作。五、輸血前準(zhǔn)備工作（一）患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)依照規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師簽字后報送輸血科。（二）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項填寫《輸血治療批準(zhǔn)書》，并向患者及其家屬闡明同種異體輸血不良反映及輸血傳播疾病也許性，征得其批準(zhǔn)后，在《輸血治療批準(zhǔn)書》上簽字，并載入病歷。無家屬簽字無意識患者緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并記入病歷。（三）為提高輸血安全率，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第十二、十三和十四條之規(guī)定：1.輸血邁進(jìn)行輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血實驗。進(jìn)行肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。2.初次輸血患者必要進(jìn)行輸血前檢查，間隔三個月輸血應(yīng)重新進(jìn)行肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）。3.手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診斷操作原則上應(yīng)將輸血相容性檢測作為入院常規(guī)。內(nèi)科住院、門急診也許需要輸血患者也應(yīng)提邁進(jìn)行輸血相容性檢測，保證意外大出血時輸血治療及時和安全。如患者及家屬回絕檢查，應(yīng)有訂立知情回絕檢查文字記錄隨住院病歷歸檔或記入門診病歷，經(jīng)治醫(yī)師事前應(yīng)向患者和/或家屬闡明回絕檢查不良后果。（四）用血申報和發(fā)放時間1.手術(shù)用普通類成分（懸浮紅細(xì)胞、病毒滅活血漿）于手術(shù)前一天備血，并嚴(yán)格遵守《臨床用血申請分級管理制度》；非手術(shù)用普通類成分(同上)小量用血，待交叉配血成果出來后即可發(fā)放。2.洗滌紅細(xì)胞、冷沉淀、去白細(xì)胞全血，依照血站及輸血科庫存狀況盡快發(fā)放臨床。3.機(jī)采新鮮血小板提前一天預(yù)訂，中心血站送來后及時發(fā)放臨床；冰凍血小板至少提前兩小時預(yù)訂，中心血站送來后及時發(fā)放臨床。4.RH陰性類所有血液及成分依照血站及輸血科庫存狀況盡快發(fā)放臨床（急癥酌情解決）。5.輸注任何血液制品（紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應(yīng)抽取備血標(biāo)本（或有保存在輸血科3天以內(nèi)備血標(biāo)本）。由醫(yī)務(wù)人員持《臨床輸血申請單》和貼好標(biāo)簽患者血標(biāo)本，送交輸血科，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）備血。輸血科與送血者當(dāng)面認(rèn)真核對受血者姓名、性別、床號、住院號、科別及血標(biāo)本聯(lián)號等。六、輸血科發(fā)放血液時應(yīng)附帶《輸血記錄單》，與取血者認(rèn)真核對受血者及供血者姓名、性別、床號、住院號、科別、血型、血袋編碼及交叉配血實驗成果等。凡存在如下情形，禁止發(fā)出。（一）標(biāo)簽破損、筆跡不清；（二）血袋有破損、漏血；（三）血液中有明顯凝塊；（四）血漿中有明顯凝塊；（五）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（六）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（七）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞界面不清或交界面上浮現(xiàn)溶血；（八）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（九）過期或其她須查證狀況。七、各科室從輸血科取回血液盡快輸用，不得自行儲血，血液出庫后不得退回，急癥急救患者應(yīng)按需取血，不得一次取回數(shù)袋放室溫備用。八、臨床科室護(hù)士給患者輸血前，應(yīng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄，必要由二人對照病史卡記錄，嚴(yán)格核對科別、床號、住院號、姓名、性別、血型、品種、規(guī)格、交叉實驗及采血時間（有效期），精確無誤后，經(jīng)二人簽名方可進(jìn)行輸血治療。浮現(xiàn)輸血不良反映時，應(yīng)及時停止輸血，積極治療急救，及時向上級醫(yī)師報告并詳細(xì)記錄。同步保存血袋及輸血器、認(rèn)真填寫《患者輸血不良反映回報單》，抽取患者血標(biāo)本，一并及時送至輸血科。九、輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。十、各臨床科室應(yīng)針對醫(yī)療實際需要積極履行成分輸血，合理用血，并做好成分輸血宣教工作。十一、本院臨床使用全血和成分血，統(tǒng)一由血站供應(yīng)。未經(jīng)泰安市中心血站批準(zhǔn)我院不能擅自采血。附：臨床用血分級審批制度為了更好貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血管理，合理應(yīng)用血液資源，保證臨床科學(xué)、合理、安全、有效輸血。現(xiàn)依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十條規(guī)定特制定本制度：一、臨床用血適應(yīng)癥依照《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb＜100g/L，且Hcl＜30%。二、急診、急救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上批準(zhǔn)后可隨時申請，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)

三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十條規(guī)定：1、同一患者一天申請備血量800ml（或紅細(xì)胞4U）如下，由具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請備血量800ml—1600ml（或紅細(xì)胞4U—8U），由具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600ml（或單例患者用RBC超過8U），由具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。十一、病歷書寫與管理制度一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定書寫病歷，應(yīng)當(dāng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡潔、精確，筆跡清晰、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、涂改。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽全名。

二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫基本規(guī)定：

（一）要簡要扼要。病員姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在收款處填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要陰性體征，診斷或印象診斷及治療、解決意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（二）間隔時間過久或與前次不同病種復(fù)診患者。普通都應(yīng)當(dāng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

（三）每次診查，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷應(yīng)當(dāng)加填時間。

（四）祈求她科會診，應(yīng)當(dāng)將祈求會診目及本科初步意見在病歷上填寫清晰。

（五）被邀請會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在祈求會診病歷上填寫檢查所見、診斷和解決意見并簽字。

（六）門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院因素和初步印象診斷。

（七）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

四、住院病歷書寫基本規(guī)定：

（一）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療解決意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

（二）書寫時力求詳盡、整潔、精確，規(guī)定入院后24小時內(nèi)完畢，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。

（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。

（四）住院醫(yī)師須書寫初次病程記錄。

（五）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

（六）患者入院后，必要于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診斷辦法，并記于病程記錄內(nèi)。

（七）病程記錄涉及病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情分析及診斷意見、治療過程和效果。凡施行特殊解決時要記明施行辦法和時間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行檢查，提出批準(zhǔn)或修改意見并簽字。

（八）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請其她科醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（九）手術(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

（十）凡移送患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（十一）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，經(jīng)治醫(yī)師必要書寫較為詳細(xì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（十二）各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情簡介單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

（十三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)天完畢。出院總結(jié)內(nèi)容涉及病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時狀況、出院后解決方針和隨診籌劃（有條件醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)記載急救辦法、死亡時間、死亡因素由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)涉及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。十二、分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依照患者病情和生活自理能力，擬定并實行不同級別護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。一、特級護(hù)理根據(jù)、護(hù)理要點具備如下狀況之一患者，可以擬定為特級護(hù)理：（一）病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行急救患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情患者；（六）其她有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。特級護(hù)理患者護(hù)理要點：（一）嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；（三）依照醫(yī)囑，精確測量出入量；（四）依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實行安全辦法；（五）保持患者舒服和功能體位；（六）實行床旁交接班。二、一級護(hù)理根據(jù)、護(hù)理要點具備如下狀況之一患者，可以擬定為一級護(hù)理：（一）病情趨向穩(wěn)定重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；（四）生活某些自理，病情隨時也許發(fā)生變化患者。一級護(hù)理患者護(hù)理要點：（一）每小時巡視患者，觀測患者病情變化；（二）依照患者病情，測量生命體征；（三）依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；（四）依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實行安全辦法；（五）提供護(hù)理有關(guān)健康指引。三、二級護(hù)理根據(jù)、護(hù)理要點具備如下狀況之一患者，可以擬定為二級護(hù)理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；（二）生活某些自理患者。二級護(hù)理患者護(hù)理要點：（一）每2小時巡視患者，觀測患者病情變化；（二）依照患者病情，測量生命體征；（三）依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；（四）依照患者病情，正的確施護(hù)理辦法和安全辦法；（五）提供護(hù)理有關(guān)健康指引。四、三級護(hù)理根據(jù)、護(hù)理要點具備如下狀況之一患者，可以擬定為三級護(hù)理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；（二）生活完全自理且處在康復(fù)期患者。三級護(hù)理患者護(hù)理要點：（一）每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；（二）依照患者病情，測量生命體征；（三）依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；（四）提供護(hù)理有關(guān)健康指引。十三、醫(yī)患溝通制度一、重要內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在實行診斷活動過程中，詳細(xì)向患者及家屬簡介所患疾病診斷狀況、重要治療手段、重要檢查目及成果、病情轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后、某些治療也許引起嚴(yán)重后果、藥物不良反映、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范辦法、醫(yī)藥費用清單等內(nèi)容，并聽取患者及其家屬意見和建議，回答其所要理解其她問題，讓患者“明明白白看病”。對普通常用病患者，主管醫(yī)師在床旁查房時就病情、預(yù)后、治療方案等，與患者或家屬詳細(xì)地進(jìn)行初次床旁溝通；對疑難、危重患者，經(jīng)全科診斷或全院會診后，由主管醫(yī)師或科主任會同責(zé)任護(hù)士（涉及護(hù)士長）直接與患者及家屬進(jìn)行正式溝通；對待有共性多發(fā)病、常用病，由護(hù)士長及有關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集患者或家屬開會，進(jìn)行集中溝通。各科室除了要為患者提供精湛醫(yī)療技術(shù)服務(wù)外，還要滿足患者多層次醫(yī)療服務(wù)規(guī)定。二、重要形式1．門診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)依照患者既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病歷上。2．初次床旁溝通：普通疾病患者，規(guī)定主管醫(yī)師入院查房結(jié)束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，并詳細(xì)書寫《初次床旁醫(yī)患溝通記錄單》，病歷中留存。護(hù)士在患者入院12小時內(nèi)要簡介醫(yī)院及科室概況、住院須知、衛(wèi)生宣教、并安慰患者充分休息，將溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。3．住院期間溝通：患者住院期間，規(guī)定主管醫(yī)生和分管護(hù)士必要對患者所患疾病診斷狀況、重要治療手段、重要檢查目及成果，某些治療也許引起嚴(yán)重后果、藥物不良反映、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范辦法及費用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記錄在病程記錄中、護(hù)理記錄中。4．術(shù)后溝通：規(guī)定術(shù)后24小時內(nèi)手術(shù)主刀醫(yī)生將手術(shù)大體狀況、術(shù)中浮現(xiàn)特殊狀況、術(shù)后治療手段、術(shù)后用藥、術(shù)后也許浮現(xiàn)并發(fā)癥及需要患者注意事項等詳細(xì)告知患者及其家屬，并將溝通內(nèi)容記錄在病程記錄中。5．出院前溝通：規(guī)定在患者出院前一天，主治醫(yī)生將患者本次住院治療狀況、恢復(fù)狀況及出院后注意事項等詳細(xì)與患者溝通，并及時解答患者疑問，溝通后及時將溝通內(nèi)容登記在《出院前醫(yī)患溝通記錄單》上。6．集中溝通：對帶有共性常用病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)患者及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、防止及診治過程中也許浮現(xiàn)狀況等進(jìn)行溝通，回答患者及家屬提問。三、技巧與辦法（一）基本規(guī)定1、一種主線：誠信、尊重、同情、耐心；2、兩個技巧：傾聽，就是多聽患者或家屬說幾句話；簡介，就是多對患者或家屬說幾句話；3、三個掌握：掌握患者病情、治療狀況和檢查成果；掌握患者醫(yī)療費用使用狀況；掌握患者及家屬社會心理狀況；4、四個留意：留意患者或家屬情緒狀態(tài)；留意受教誨限度及對溝通感受；留意患者或家屬對病情認(rèn)知限度和對交流盼望值；留意自身情緒反映，學(xué)會自我控制。5、五個避免：避免強(qiáng)求患者或家屬及時接受事實；避免使用易剌激患方情緒詞語和語調(diào)；避免過多使用對方不易聽懂專業(yè)詞匯；避免刻意變化對方觀點；避免壓抑患方情緒。（二）溝通辦法1、防止為主溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)也許浮現(xiàn)問題苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性進(jìn)行溝通。在晨會交班中，除交接醫(yī)療問題外，應(yīng)把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有放矢作好溝通工作。2、互換溝通對象：在某醫(yī)生與患者或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療患者可用書面溝通。4、先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病解釋不必定期，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：診斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要互相討論，統(tǒng)一結(jié)識后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以避免各自解釋矛盾，使家屬產(chǎn)生不信任和疑慮心理。6、實物對照解說溝通：對某些難以理解醫(yī)療狀況用實物對照辦法進(jìn)行解釋闡明，以期達(dá)到最佳溝通效果。四、評價與考核將“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將定期抽查，通過檢查病歷理解“醫(yī)患溝通”記錄狀況，還將不定期進(jìn)行督查，理解醫(yī)患溝通實行狀況，聽取患者意見。通報實行效果，并加以評價，提出改進(jìn)辦法或意見，向全院通報。對拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在執(zhí)行過程中仍有患者投訴，患者不滿，則按有關(guān)規(guī)定予以解決。十四、查對制度