冠心病房顫患者的抗凝治療課件

冠心病房顫患者的抗凝治療西京醫(yī)院心內(nèi)科劉兵冠心病房顫患者的抗凝治療冠心病房顫抗凝治療房顫危害卒中及出血危險評分口服抗凝治療臨床研究新型口服抗凝藥物臨床研究抗凝指南冠心病房顫患者的抗凝治療Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.Framingham研究%010203050–5960–6970–7980–89AF發(fā)生率

房顫患者腦卒中發(fā)生率年齡(歲)冠心病房顫患者的抗凝治療卒中率與房顫類型無關(guān)JAmCollCardiol2000;35:183陣發(fā)性AF持續(xù)性AF低危中危高危1086420年卒中率(%)冠心病房顫患者的抗凝治療冠心病房顫抗凝治療房顫危害卒中及出血危險評分口服抗凝治療臨床研究新型口服抗凝藥物臨床研究抗凝指南冠心病房顫患者的抗凝治療房顫患者卒中風(fēng)險分層–CHADS2評分

基線特征分值C充血性心力衰竭1H高血壓1A年齡>75歲1D糖尿病1S卒中或短暫腦缺血病史2腦卒中發(fā)生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456冠心病房顫患者的抗凝治療

CHADS2計分的兩面性Gageetal.JAMA2001;285:2864–70HylekEM.Circ2007;115:2689–96.不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2

計分冠心病房顫患者的抗凝治療房顫患者卒中風(fēng)險分層:CHA2DS2-Vasc評分PointsCCongestiveheartfailure1HHypertension1AAge≥75years2DDiabetesmellitus1SStroke/TIA/thromboembolism2VVasculardisease1AAge65–74years1SSexcategory(femalesex)1max9冠心病房顫患者的抗凝治療房顫患者出血風(fēng)險分層:HAS-BLED評分PointsHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke2BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.,≥65years)1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2max9出血：既往出血史、出血傾向，如貧血、易出血因素等；藥物：聯(lián)合使用抗血小板藥、非類固醇類抗炎藥冠心病房顫患者的抗凝治療冠心病房顫抗凝治療房顫危害卒中及出血危險評分口服抗凝治療臨床研究新型口服抗凝藥物臨床研究抗凝指南冠心病房顫患者的抗凝治療華法林抗凝效果和地位受到認同

---與安慰劑相比，卒中的相對危險下降64％1.Hartetal.AnnInternMed2007;146;857-867.*對照組的患者允許使用安慰劑N＝2900

對所有卒中：相對危險下降64％對缺血性卒中相對危險下降67％AFASAKI,1989(2);1990(3)SPAFI,1991(5)BAATAF,1990(4)CAFA,1991(6)SPINAF,1992(7)EAFT,1993(8)全部試驗[N=6]100%50%0–50%–100%安慰劑/對照組更優(yōu)華法林更優(yōu)研究，年（參考文獻）相對危險降低(95%CI)劑量調(diào)整的華法林對比安慰劑或無治療冠心病房顫患者的抗凝治療發(fā)生率％嚴重出血事件P>0.05ArchIntMed1994;154:1453–1454

冠心病房顫患者的抗凝治療冠心病房顫患者的抗凝治療14SPAFIII:校正劑量的華法林與低劑量華法林加阿司匹林的比較*當(dāng)開始治療時，華法林劑量校正范圍為

0.5-3.0mg/天，以達到國際標(biāo)準(zhǔn)化比率

(INR)1.2

1.5的目的，之后給予固定劑量;RRR=相對危險度降幅校正劑量的華法林

華法林

(INR2.0–3.0)聯(lián)合治療固定劑量華法林

(INR1.2–1.5)*

+阿司匹林

(325mg/d)累積事件發(fā)生率

(%每年)年15010502.00.51.01.5RRR74%

(95%CI:50

87%)P<0.0001n=52137826516661n=52339727317365缺血性卒中或全身性栓塞SPAFInvestigators.Lancet1996;348:633–8冠心病房顫患者的抗凝治療冠心病房顫患者的抗凝治療聯(lián)合治療更優(yōu)固定劑量華法林

(INR1.2–1.5)*

+阿司匹林

(325mg/d)校正劑量的華法林更優(yōu)

華法林

(INR2.0–3.0)缺血性卒中或全身性栓塞致殘性缺血性卒中所有致殘性卒中缺血性卒中，全身性栓塞或血管性死亡卒中,MI或

血管性死亡大出血2.00.00.51.01.5相對危險度16SPAFIII:校正劑量的華法林與低劑量華法林加阿司匹林的比較SPAFInvestigators.Lancet1996;348:633–8*當(dāng)開始治療時，華法林劑量校正范圍為

0.5-3.0mg/天，以達到國際標(biāo)準(zhǔn)化比率

(INR)1.2

1.5的目的，之后給予固定劑量;誤差范圍

=95%置信區(qū)間；

MI=心肌梗死冠心病房顫患者的抗凝治療Risksofthromboembolismandbleedingwiththromboprophylaxisinpatientswithatrialfibrillation:anetclinicalbenefitanalysisusinga“realworld”nationwidecohortstudy注冊研究入選非瓣膜病132,372CHADS?、CHA?DS?-VASc、HAS-BLED評價卒中與出血風(fēng)險J.B.Olesen,etal.,ThrombosisandHaemostasis,2011,106(4):739–749聯(lián)合阿司匹林和VKA，與單用VKA相比增加出血風(fēng)險，沒有更多的卒中減少益處冠心病房顫患者的抗凝治療ACTIVE－W

(房顫氯吡格雷試驗)阿斯匹林＋氯吡格雷入選6500例至少伴有一項卒中危險因素的房顫患者(>=75歲\高血壓\卒中史\TIA\外周栓塞\LVEF<45%\外周動脈病\55-74歲并有需要治療的DM和CAD)阿司匹林＋氯吡格雷

VS.華法林主要終點事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）雙聯(lián)抗血小板組：5.6%/年(事件率增加47%)華法林組：3.9%/年兩組大出血發(fā)生率相同2005年9月提前中止AHA2005，DallasLancet2006;367:1903冠心病房顫患者的抗凝治療19ACTIVEW:在AF相關(guān)性卒中預(yù)防方面，口服抗凝治療優(yōu)于雙重抗血小板治療ACTIVEInvestigators.Lancet2006;151:1903–12INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比率;RR=相對危險度;VKA=維生素K拮抗劑口服抗凝治療

VKA(目標(biāo)

INR=2.0–3.0)雙重抗血小板治療氯吡格雷

(75mg/d)+

阿司匹林(75–100mg/d)RR1.72

(95%CI:1.24

2.37)P=0.001n==333531682419941n=337132322466930卒中累積風(fēng)險率年0.0500.000.51.01.50.040.030.020.01冠心病房顫患者的抗凝治療ACTIVE

TheAtrialFibrillationClopidogrelTrialwithIrbesartanforPreventionofVascularEvents入選7554例卒中高危房顫病人，不適宜VKA隨機分為氯比格雷及安慰劑組，附加阿司匹林主要重點：任何血管事件(卒中、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞、MI或血管原因死亡）S.J.Connolly,etal.,“Effectofclopidogreladdedtoaspirininpatientswithatrialfibrillation,”NewEnglandJournalofMedicine,2009，360（20）：2066–2078,冠心病房顫患者的抗凝治療不適宜VKA特別出血危險（22.9%）跌倒傾向或頭部外傷(9.8%)持續(xù)血壓高于160/100(3.2%)接受抗凝治療有嚴重出血(5.8%)既往2年有嚴重酗酒史(1.1%)入組前6月-1年有消化道潰瘍病(0.7%)血小板減少癥(血小板<150×109/L)(2.2%)需要長期非類固醇治療(1.6%).醫(yī)生判定VKA治療不適合（49.7%)病人不愿服用(26.0%)冠心病房顫患者的抗凝治療兩組CHADS2評分病人比例冠心病房顫患者的抗凝治療缺血性心臟病史（27.4%）冠心病房顫患者的抗凝治療OutcomeClopidogrel+Aspirin(N=3772)Aspirin(N=3782)PValueno.ofevents%/yrno.ofevents%/yrPrimaryoutcome8326.89247.60.01冠心病房顫患者的抗凝治療OutcomeClopidogrel+Aspirin(N=3772)Aspirin(N=3782)PValueno.ofevents%/yrno.ofevents%/yrStrokeAny2962.44083.3<0.001卒中冠心病房顫患者的抗凝治療OutcomeClopidogrel+Aspirin(N=3772)Aspirin(N=3782)PValueno.ofevents%/yrno.ofevents%/yrMyocardialinfarction900.71150.90.08Deathfromvascularcauses6004.75994.70.97Deathfromanycause8256.48416.60.69Non–centralnervoussystemSystemicembolism540.4560.40.84冠心病房顫患者的抗凝治療出血風(fēng)險：雙聯(lián)高于單用阿司匹林冠心病房顫患者的抗凝治療結(jié)論VKA治療不穩(wěn)定房顫病人,聯(lián)合氯比格雷與阿司匹林減少主要血管事件，尤其是卒中，增加大出血危險冠心病房顫患者的抗凝治療華法林抗凝效果和地位受到認同

---華法林優(yōu)于抗血小板治療N=11,748卒中相對危險下降37%在進行薈萃分析的11項試驗中，有8項與阿司匹林進行對比，3項與其他抗血小板治療進行對比1.Hartetal.AnnInternMed2007;146;857-867.AFASAKI,1989(2);1990(3)AFASAKⅡ,1998(14)ChineseATAFS,2006(30)EAFT,1993(8)阿司匹林試驗(n=8)*ACTIVEW,2006(28)全部抗血小板試驗

[N=11]研究，年（參考文獻）相對危險降低(95%CI)劑量調(diào)整的華法林對比抗血小板藥物SPAFⅡ,1994(10)年齡≤75歲年齡>75歲NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,1997(12)100%50%0–50%–100%抗血小板藥物更優(yōu)華法林更優(yōu)冠心病房顫患者的抗凝治療房顫PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，降低PCI術(shù)后非致死性心肌梗死、再血管化和嚴重出血發(fā)生率是否繼續(xù)抗凝？房顫卒中、體循環(huán)栓塞和死亡風(fēng)險抗栓的出血風(fēng)險支架內(nèi)血栓導(dǎo)致心肌梗死和死亡風(fēng)險CHA2DS2-Vasc及HAS-BLED風(fēng)險評分有助于識別病人出血及卒中冠心病房顫患者的抗凝治療丹麥大型注冊研究入選MI病人40.812隨訪476·5±142·0天R.S?rensen,M.Letal.,TheLancet,2009,374(9706):1967–1974Riskofbleedinginpatientswithacutemyocardialinfarctiontreatedwithdifferentcombinationsofaspirin,clopidogrel,andvitaminKantagonistsinDenmark:aretrospectiveanalysisofnationwideregistrydata冠心病房顫患者的抗凝治療出血發(fā)生率A：aspirinC：clopidogrelV：vitaminKantagonistA+C：aspirin+clopidogrelA+V:aspirin+vitaminKantagonistC+V:clopidogrel+vitaminKantagonist三聯(lián)：A+C+V年出血發(fā)生率（%）冠心病房顫患者的抗凝治療氯比格雷聯(lián)合維生素K拮抗劑（VLA）及三聯(lián)治療出血風(fēng)險高冠心病房顫患者的抗凝治療出血部位：1891(4·6%)病人因出血住院冠心病房顫患者的抗凝治療病人特征分析：出血風(fēng)險增加與高齡、糖尿病、心衰有關(guān)冠心病房顫患者的抗凝治療再發(fā)MI或死亡非致死出血1852人中702(37·9%)無非致命出血38960人中7178(18·4%)p<0·0001再發(fā)MI或死亡（%）冠心病房顫患者的抗凝治療AntithromboticManagementand1-YearOutcomeofPatientsonOralAnticoagulationUndergoingCoronaryStentImplantation(fromtheRegistroRegionaleAngioplasticheEmilia-RomagnaRegistry)

Romagna冠脈支架后口服抗凝藥物抗血栓管理結(jié)果

AndreaRubboli,etal.AmJCardiol2012;109:1411–1417)冠心病房顫患者的抗凝治療口服抗凝指征冠心病房顫患者的抗凝治療藥物治療冠心病房顫患者的抗凝治療支架類型冠心病房顫患者的抗凝治療卒中：DAPT組臨界高于TT及OAC+A組（P=0.057）冠心病房顫患者的抗凝治療出血：TT組較高，三組無顯著差異冠心病房顫患者的抗凝治療MACVEs三組無差異

（心血管死亡、MI、靶血管重建、支架血栓、卒中、靜脈血栓、大出血）

冠心病房顫患者的抗凝治療支架血栓：三組無差異冠心病房顫患者的抗凝治療結(jié)論PCI支架病人口服抗凝治療管理依據(jù)臨床危險評估，給于三聯(lián)治療，以使病人得到最佳治療冠心病房顫患者的抗凝治療冠心病房顫抗凝治療房顫危害卒中及出血危險評分口服抗凝治療臨床研究新型口服抗凝藥物臨床研究抗凝指南冠心病房顫患者的抗凝治療新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物III期臨床研究

直接凝血酶抑制劑達比加群

RE-LY1直接Xa因子抑制劑利伐沙班

阿哌沙班AVERROES3

ARISTOTLE41.NEnglJMed2009;361(12):1139-51.2.NEnglJMed2011;365;883-91.3.Connollyetal,2010.4.NEnglJMed2011;365(11):981-92.冠心病房顫患者的抗凝治療RE-LY?:研究設(shè)計EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51主要目的:證實達比加群非劣效于華法林隨訪期至少為1年，最長為3年，中位隨訪期為2年AF，伴有

1項高危因素?zé)o禁忌癥*R達比加群110mgBIDn=6000華法林1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000達比加群150mgBIDn=6000*嚴重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個月內(nèi)發(fā)生嚴重卒中，出血風(fēng)險增高，肌酐清除率<30mL/min，活動性肝病，妊娠；

BID=每日兩次;INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比率Disclaimer:DabigatranetexilateisnotapprovedforclinicaluseinstrokepreventioninatrialfibrillationoutsidetheUSandCanada.Thisinformationisprovidedformedicaleducationpurposesonly.

Pleasebeawarethattheremaybenationaldifferencesbetweencountriesregardingspecificmedicalinformation,

includinglicenseduses,sopleasechecklocalprescribinginformationforfurtherdetails.冠心病房顫患者的抗凝治療RE-LY研究

DabigatranversusWarfarininPatientswithAtrialFibrillation

病人比例（%）CHADS2冠心病房顫患者的抗凝治療既往MI史(16.59%)病人比例（%）冠心病房顫患者的抗凝治療達比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR0.65(95%CI:0.52–0.81)卒中/全身性栓塞

(%/年)事件數(shù)量:183/6015134/6076202/6022達比加群

110mgBID達比加群

150mgBID華法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P<0.001(Sup)P<0.001(NI)RR0.90(95%CI:0.74–1.10)RRR35%Disclaimer:DabigatranetexilateisnotapprovedforclinicaluseinstrokepreventioninatrialfibrillationoutsidetheUSandCanada.Thisinformationisprovidedformedicaleducationpurposesonly.

Pleasebeawarethattheremaybenationaldifferencesbetweencountriesregardingspecificmedicalinformation,

includinglicenseduses,sopleasechecklocalprescribinginformationforfurtherdetails.ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日兩次;NI=非劣效性;RR=相對危險度;RRR=相對危險降幅;Sup=優(yōu)效性冠心病房顫患者的抗凝治療達比加群110和150mg顯著降低總體出血事件14.7416.5618.37事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達比加群

110mgBID達比加群

150mgBID華法林01025總體出血事件(%/年)20155RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%Disclaimer:DabigatranetexilateisnotapprovedforclinicaluseinstrokepreventioninatrialfibrillationoutsidetheUSandCanada.Thisinformationisprovidedformedicaleducationpurposesonly.

Pleasebeawarethattheremaybenationaldifferencesbetweencountriesregardingspecificmedicalinformation,

includinglicenseduses,sopleasechecklocalprescribinginformationforfurtherdetails.ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日兩次;RR=相對危險度;RRR=相對危險降幅;Sup=優(yōu)效性冠心病房顫患者的抗凝治療結(jié)論房顫病人對比華法林，達比加群110mg卒中及全身栓塞比例相似，大出血比例低150mg卒中及全身栓塞比例低，而大出血相似冠心病房顫患者的抗凝治療ARISTOTLE

ApixabanversusWarfarininPatients

withAtrialFibrillation

入選房顫、房撲病人，ECG記錄房顫、房撲12月內(nèi)不少于2周至少1個危險因素年齡≥75歲卒中史/TIA、全身栓塞既往3月有癥狀心衰或EF≤40%糖尿病需要藥物治療的高血壓冠心病房顫患者的抗凝治療排除標(biāo)準(zhǔn)可逆原因房顫中重度二尖瓣狹窄除外房顫需要抗凝（如人工心臟瓣膜）卒中7天內(nèi)每天需要>165mg阿司匹林或阿司匹林聯(lián)合氯比格雷嚴重腎功不全（血肌酐>2.5mg/dl[221μmol/l]或計算肌酐清除<25ml/min).冠心病房顫患者的抗凝治療CHADS2評分病人比例（%）CHADS2冠心病房顫患者的抗凝治療既往MI史(14.2%)病人比例（%）冠心病房顫患者的抗凝治療房顫類型病人比例（%）冠心病房顫患者的抗凝治療阿哌沙班組卒中或全身栓塞低于華法林冠心病房顫患者的抗凝治療阿哌沙班大出血少于華法林冠心病房顫患者的抗凝治療結(jié)論房顫病人阿哌沙班預(yù)防卒中及全身栓塞優(yōu)于華法林，出血及死亡率低于華法林冠心病房顫患者的抗凝治療611317318248221APPRAISE

ApixabanforPreventionAcuteIschemicandSafetyEvents雙盲，安慰劑對照，劑量范圍研究出血多，停止入組AlexanderJH,,etal.Apixaban,anoral,direct,selectivefactorXainhibitor,incombinationwithantiplatelettherapyafteracutecoronarysyndrome:resultsoftheApixabanforPreventionofAcuteIschemicandSafetyEvents(APPRAISE)trial.Circulation2009;119:2877-85.冠心病房顫患者的抗凝治療各組基線阿司匹林及氯比格雷使用（%）ApixabanPlacebo(n611)2.5mgBID(n317)10mgQD(n318)10mgBID(n248)20mgQD(n221)Aspirin99.798.799.099.299.5Clopidogrel75.673.076.577.977.5冠心病房顫患者的抗凝治療出血：呈劑量相關(guān)性冠心病房顫患者的抗凝治療聯(lián)合氯比格雷組劑量相關(guān)出血更明顯冠心病房顫患者的抗凝治療缺血性事件：有減少趨勢，無顯著差異P=0.21P=0.07冠心病房顫患者的抗凝治療結(jié)論對近期ACS患者阿哌沙班聯(lián)合抗血小板治療，有劑量相關(guān)的出血增加，及減少缺血事件的趨勢阿哌沙班安全及有效性可能依據(jù)基礎(chǔ)抗血小板治療而不同冠心病房顫患者的抗凝治療APPRAISE-2

TheApixabanforPreventionofAcuteIschemic

Events2

入選7329例ACS后，由于嚴重出血事件增加，隨訪241天提前終止阿哌沙班5mgBID，同時抗血小板治療結(jié)論：ACS患者阿哌沙班5mgBID聯(lián)合抗血小板增加主要出血事件不減少缺血事件發(fā)生AlexanderJH,,etal.Apixabanwithantiplatelettherapyafteracutecoronarysyndrome.NEnglJMed2011;365:699-708冠心病房顫患者的抗凝治療ROCKETAF

RivaroxabanversusWarfarininNonvalvularAtrialFibrillation

入選14264有2項危險因素房顫病人利伐沙班20mg/15mgQD冠心病房顫患者的抗凝治療CHADS2平均3.46-3.48CHADS2冠心病房顫患者的抗凝治療出血no./100patient-yrP=0.44冠心病房顫患者的抗凝治療顱內(nèi)出血、致死性出血及關(guān)鍵器官出血發(fā)生率顯著低于華法林事件發(fā)生率(%)P=0.07P=0.003P=0.019相對風(fēng)險下降34%相對風(fēng)險下降34%相對風(fēng)險下降31%冠心病房顫患者的抗凝治療利伐沙班組主要終點（卒中、全身栓塞）減少冠心病房顫患者的抗凝治療結(jié)論房顫病人利伐沙班在預(yù)防卒中或全身栓塞，不劣于華法林雖然利伐沙班顱內(nèi)及致命性出血少于華法林組，但兩組間大出血無顯著差異冠心病房顫患者的抗凝治療ATLASACS2–TIMI51

RivaroxabaninPatientswithaRecent

AcuteCoronarySyndrome

入選15526例ACS排除缺血性卒中/TIA、胃腸道出血、血色素<10g/dl、顱內(nèi)出血隨機雙盲分入利伐沙班2.5mg或5mg及安慰劑組隨訪13-31月主要重點：心血管死亡，心梗，卒中冠心病房顫患者的抗凝治療常規(guī)抗血小板藥物藥物使用（%）冠心病房顫患者的抗凝治療主要終點冠心病房顫患者的抗凝治療聯(lián)合終點：2.5/5mg利伐沙班冠心病房顫患者的抗凝治療心血管死亡：5mg利伐沙班無顯著差異冠心病房顫患者的抗凝治療安全性（出血）：致命性出血無顯著差異P=0.66P=0.003P=0.009P<0.001P<0.001冠心病房顫患者的抗凝治療結(jié)論近期ACS患者利伐沙班減少心血管原因死亡、MI或卒中聯(lián)合終點增加主要出血及顱內(nèi)出血危險，但不增加致命出血危險冠心病房顫患者的抗凝治療冠心病房顫抗凝治療房顫危害卒中