危重病人的護(hù)理-(2)課件

危重病人的護(hù)理-(2)危重病人的護(hù)理

神經(jīng)內(nèi)科

李瑩

危重病人的護(hù)理-(2)學(xué)習(xí)目標(biāo)一、危重病人的接診二、危重病人的觀察三、危重病人的常規(guī)護(hù)理危重病人的護(hù)理-(2)危重病人的接診1.準(zhǔn)備床單元護(hù)士接到通知后，根據(jù)病人情況準(zhǔn)備床單位，例如是否加鋪中單氣墊床等。2準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品如心電監(jiān)護(hù)儀，吸氧吸痰裝置，呼吸機(jī)，搶救車，靜脈輸液裝置等。3收入病人后密切觀察病人生命體征，積極配合醫(yī)生搶救治療工作，做好記錄。危重病人的護(hù)理-(2)4檢查患者的皮膚狀況及各種管路是否在有效期內(nèi)，是否固定良好，留置通暢，引流液體是否正常，整理管路并標(biāo)識(shí)。5完善病例及相關(guān)表格。如床尾卡，一覽表，腕帶。首次護(hù)理記錄單，體溫單，健康教育單，壓瘡評(píng)估單，防跌倒評(píng)估單，危重患者護(hù)理計(jì)劃單，護(hù)理記錄單，翻身卡等。危重病人的護(hù)理-(2)危重病人的護(hù)理-(2)病情觀察觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。危重病人的護(hù)理-(2)危重病人的觀察(一)直接觀察法視診：利用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)

觸診：通過手的感覺進(jìn)行判斷

叩診：用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷

聽診：利用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否

嗅診：利用嗅覺來辨別病人的各種氣味與其健康狀況的關(guān)系

(二)間接觀察法危重病人的護(hù)理-(2)危重病人觀察內(nèi)容(一)生命體征的變化(二)意識(shí)狀態(tài)嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷

(三)瞳孔的觀察瞳孔的大小、形狀與對(duì)稱性對(duì)光反應(yīng)(四)一般性觀察表情與面容皮膚與黏膜姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物飲食與營養(yǎng)(五)心理狀態(tài)的觀察(六)藥物治療觀察危重病人的護(hù)理-(2)意識(shí)障礙的觀察意識(shí)障礙(disturbance0fconsciousness)是指個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應(yīng)觀察意識(shí)障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血分析值的變化。危重病人的護(hù)理-(2)瞳孔的觀察瞳孔

1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對(duì)光反應(yīng)危重病人的護(hù)理-(2)嘔吐物1性狀。2方式：顱高壓時(shí)為噴射性嘔吐3顏色：在胃內(nèi)滯留時(shí)間短、出血量較多時(shí)嘔吐物呈鮮紅色；混有滯留時(shí)間較長的血液呈咖啡色，有膽汁反流呈黃綠色。4量：成人胃內(nèi)容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。5.味:一般情況呈酸味，滯留胃內(nèi)時(shí)間較長呈腐臭味，含有大量膽汁呈苦味，出現(xiàn)低位腸梗阻呈糞臭味，胃出血時(shí)呈腥味。危重病人的護(hù)理-(2)危重病人的常規(guī)護(hù)理1、嚴(yán)密觀察患者病情變化2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物3、氣管插管的護(hù)理：妥善固定氣管插管，每班交接氣管插管的刻度，防止拖出。4、呼吸機(jī)輔助呼吸：根據(jù)患者情況有醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)添加濕化水，傾倒冷凝水，每周更換呼吸機(jī)管道5氣管切開護(hù)理:換藥qd,保持切口輔料處清潔干燥。危重病人的護(hù)理-(2)危重病人常規(guī)護(hù)理6.飲食護(hù)理7.口腔護(hù)理：bid保持口腔清潔無異味8皮膚護(hù)理：翻身q2h保持床鋪干燥整潔，必要時(shí)使用氣墊床，防止壓瘡的發(fā)生。9會(huì)陰擦洗：bid促進(jìn)患者舒適，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染10深靜脈置管護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防相關(guān)性感染，檢查導(dǎo)管插入深度，妥善固定，防止脫出。危重病人的護(hù)理-(2)危重病人的常規(guī)護(hù)理

11保持各種管路通暢，更換輸液器qd,遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量。12腸內(nèi)外營養(yǎng)管路護(hù)理：定時(shí)以生理鹽水或溫開水沖洗管道，避免阻塞管道，抬高床頭，預(yù)防返流。13胃腸減壓:觀察胃液的性質(zhì)和量14引流管護(hù)理：保持各種引流管通暢，觀察引流液的顏色性質(zhì)。15檢測(cè)血糖變化。危重病人的護(hù)理-(2)人工呼吸器目的：維持和增加機(jī)體通氣量。糾正威脅生命的低氧血癥。。危重病人的護(hù)理-(2)使用呼吸機(jī)的病人危重病人的護(hù)理-(2)危重病人常見的護(hù)理問題

1．有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減少有關(guān)。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。危重病人的護(hù)理-(2)危重病人常見的護(hù)理問題5．有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7．完全性尿失禁與意識(shí)障礙等有關(guān)。8．便秘與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。9．排便失禁與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。10．焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。危重病人的護(hù)理-(2)危重病員的支持性護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢：定時(shí)做深呼吸或輕拍背部加強(qiáng)臨床護(hù)理：眼睛護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理肢體被動(dòng)鍛煉補(bǔ)充營養(yǎng)和水分維持排泄功能

保持各類導(dǎo)管通暢危重病人的護(hù)理-(2)危重病員的支持性護(hù)理確保病人安全心理護(hù)理態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。操作前解釋語言溝通障礙者，保證與病人的有效溝通“治療性觸摸”減少環(huán)境因素刺激危重病人的護(hù)理-(2)小結(jié)觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資