距骨骨折專業(yè)知識宣講培訓(xùn)課件

距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨的解剖頭、頸、體三部分三個關(guān)節(jié)面外側(cè)突，后突外側(cè)結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)2距骨骨折專業(yè)知識宣講解剖3距骨骨折專業(yè)知識宣講4距骨骨折專業(yè)知識宣講5距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨的解剖6距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨的解剖頭體頸7距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨的解剖——“龜”頭頸尾體左腿右腿8距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨的血運（外面觀）跗骨竇動脈跗骨管動脈三角動脈9距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨的血運（內(nèi)面觀）跗骨管動脈三角動脈跗骨竇動脈10距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨的血運11距骨骨折專業(yè)知識宣講主要血運來自圍繞距骨頸的動脈環(huán)三角韌帶附著部也有血管供應(yīng)在距骨內(nèi)血管間的吻合少距骨的血運12距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨骨折的類型距骨頸骨折（50%，占足踝骨折的1%）距骨體骨折（25%）距骨頭骨折距骨外突骨折（雪橇踝）距骨后突骨折內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折（Cedell骨折）外側(cè)結(jié)節(jié)骨折（牧羊人骨折）13距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頸骨折14距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頸骨折的機制(1)踝背伸傷時，脛骨前唇象鑿子一樣把距骨頸鑿斷（最常見）(2)踝旋后傷時，內(nèi)踝和距骨的撞擊(3)距骨的直接暴力傷常見于車禍傷時，剎車板對足的沖擊傷高處墜落傷可合并踝關(guān)節(jié)的其它骨折15距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頸骨折距骨頸骨折Hawkins分型：16距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頸骨折分型17距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頸骨折（Hawkins分型）Ⅰ型Ⅱ型18距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頸骨折（Hawkins分型）Ⅲ型Ⅳ型19距骨骨折專業(yè)知識宣講Ⅰ型骨折距骨頸骨折無移位骨折無移位，僅需將踝關(guān)節(jié)置于中立位，短腿石膏前后托固定6-8周，去石膏后立即開始關(guān)節(jié)功能鍛煉，待X線顯示骨折愈合后，再開始負重行走。20距骨骨折專業(yè)知識宣講Ⅱ型骨折距骨頸移位骨折，伴有距下關(guān)節(jié)脫位

首先行麻醉下的閉合手法或翹撥復(fù)位。其方法為跖屈前足使距骨頭與距骨體成一直線，再內(nèi)翻或外翻跟骨復(fù)位距下關(guān)節(jié)。復(fù)位時應(yīng)注意距骨頭頸的軸線位于距骨體軸線水平內(nèi)收20度的位置上。由于距骨上無肌肉附著，一旦復(fù)位成功骨折端較為穩(wěn)定。應(yīng)用短腿石膏前后托固定8-10周。閉合復(fù)位位置不滿意時，應(yīng)盡早切開復(fù)位內(nèi)固定。原因為良好的復(fù)位不僅有利于骨折生長，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，而且即使發(fā)生距骨體缺血性壞死，多數(shù)也能在適當(dāng)延長不負重期后，得以緩解甚至恢復(fù)，常能獲得較好的結(jié)果。21距骨骨折專業(yè)知識宣講Ⅲ型骨折距骨頸移位骨折，伴有距下關(guān)節(jié)或脛距關(guān)節(jié)脫位

閉合復(fù)位治療Ⅲ型骨折極少成功，但仍可一試。首先應(yīng)通過全麻或腰麻使肌肉放松，再于跟骨上橫穿1枚斯氏針準(zhǔn)備牽引。復(fù)位時先極度背伸踝關(guān)節(jié)，再外翻跟骨，由后向前推擠距骨體進入踝穴，最后通過內(nèi)翻跟骨而復(fù)位距下關(guān)節(jié)。一旦成功應(yīng)用石膏固定12周，以利于血供恢復(fù)。Ⅲ型骨折手術(shù)治療預(yù)后差，治療方法的選擇分歧較大。由于距骨缺血壞死率可達70-100%，且多數(shù)繼發(fā)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，有少數(shù)人對Ⅲ型骨折首選Ⅰ期兩關(guān)節(jié)融合術(shù)，并認為早期關(guān)節(jié)融合術(shù)可促進距骨血管再生，改善血供。多數(shù)作者選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，他們建議手術(shù)中行內(nèi)踝（偶見外踝）截骨術(shù)，主要理由為（1）距骨體常脫位于內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)；（2）手術(shù)中較易復(fù)位且較少損傷周圍軟組織；（3）避免損傷三角韌帶。22距骨骨折專業(yè)知識宣講Ⅳ型骨折距骨頸移位骨折，合并有脛距、距下、距舟關(guān)節(jié)半脫位或全脫位

Ⅳ型骨折是少見且極為嚴重的骨折，預(yù)后差。治療應(yīng)盡力避免Ⅰ期關(guān)節(jié)融合術(shù)。若行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，固定距骨頸骨折除可用空心鈦釘外，亦可選用2枚可吸收釘固定，這樣既能預(yù)防據(jù)固體缺血壞死塌陷時螺釘損傷脛骨關(guān)節(jié)面，又能避免取出螺釘操作對血供造成的損害。隨后糾正距舟關(guān)節(jié)脫位，再用2枚克氏針固定舟骨和距骨頭，術(shù)后4周拔針。23距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頸骨折的分型(Ⅰ型)24距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頸骨折的分型（Ⅱ型）25距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頸骨折的分型（Ⅲ型）26距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頸骨折的分型（Ⅳ型）27距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頸骨折的治療28距骨骨折專業(yè)知識宣講Ⅰ型骨折保守治療，石膏固定8～12周，6周不負重早期手法閉合復(fù)位復(fù)位不滿意，盡早切開復(fù)位內(nèi)固定陳舊或者嚴重骨折脫位，行關(guān)節(jié)融合術(shù)距骨頸骨折的治療29距骨骨折專業(yè)知識宣講手術(shù)入路前內(nèi)側(cè)入路前外側(cè)入路后外側(cè)入路后內(nèi)側(cè)入路30距骨骨折專業(yè)知識宣講前內(nèi)入路31距骨骨折專業(yè)知識宣講前內(nèi)側(cè)入路過去在距骨頸骨折中被廣泛應(yīng)用，它可暴露較易產(chǎn)生碎骨塊的距骨頸內(nèi)側(cè)，并在直視下復(fù)位距骨頸，但損傷內(nèi)側(cè)血管環(huán)致命的缺點。有作者認為螺釘帽位于距骨頸遠端，往往距離骨折線過近也是其不足之處。

32距骨骨折專業(yè)知識宣講前內(nèi)入路＋內(nèi)踝截骨33距骨骨折專業(yè)知識宣講前內(nèi)入路＋內(nèi)踝截骨34距骨骨折專業(yè)知識宣講前內(nèi)入路35距骨骨折專業(yè)知識宣講前外入路36距骨骨折專業(yè)知識宣講前外入路37距骨骨折專業(yè)知識宣講后外側(cè)入路38距骨骨折專業(yè)知識宣講后外側(cè)入路試驗證明由后外側(cè)向前內(nèi)固定螺釘，既垂直于骨折線，又置螺釘于骨密度最高的區(qū)域，常可達到生物力學(xué)的最佳值，雖存在部分距骨頸骨折需增加內(nèi)側(cè)段切口等缺點。有的作者認為利用該入路并適時外踝截骨是治療部分復(fù)雜距骨（特別是距骨體）骨折是重要的方法。

39距骨骨折專業(yè)知識宣講后外側(cè)入路40距骨骨折專業(yè)知識宣講后外側(cè)入路的固定41距骨骨折專業(yè)知識宣講后外入路42距骨骨折專業(yè)知識宣講后外側(cè)入路的固定43距骨骨折專業(yè)知識宣講后內(nèi)入路44距骨骨折專業(yè)知識宣講后內(nèi)側(cè)入路可直視下于脛距內(nèi)上角水平內(nèi)踝截骨，直視距骨頸，體內(nèi)側(cè)。若合并內(nèi)踝骨折，可同時一切口內(nèi)完成。將內(nèi)踝向遠端而直視下保護三角韌帶及距骨內(nèi)側(cè)血運?？芍苯语@露脫位的距骨體并利于其復(fù)位。由后向前固定距骨頸較符合生物力學(xué)要求45距骨骨折專業(yè)知識宣講后內(nèi)入路46距骨骨折專業(yè)知識宣講Hawkins現(xiàn)象（傷后6周，X線片上距骨軟骨下骨密度減低現(xiàn)象）說明該處血運好，未發(fā)生壞死47距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨體骨折距骨體是距骨關(guān)節(jié)面最為集中的部位，其骨折發(fā)生率占距骨骨折的13%-23%。該骨折缺血壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高，前者為25%-50%，后者約為50%。骨折分型最常采用Sneppen分型：Ⅰ型：距骨滑車關(guān)節(jié)面壓縮骨折。Ⅱ型：距骨冠狀面、矢狀面或水平面的骨折。Ⅲ型：距骨后突骨折。Ⅳ型：距骨體外側(cè)突骨折。Ⅴ型：距骨體壓縮粉碎性骨折。48距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨體骨折49距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨體骨折50距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨體骨折的治療51距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨外側(cè)突骨折53距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨外側(cè)突骨折54距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨外側(cè)突的解剖有距腓后韌帶的深部纖維和距跟韌帶附著位于外踝內(nèi)下方和跟骨外上方之間55距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨外側(cè)突骨折的機制背伸、內(nèi)翻或外翻，垂直沖擊力56距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨外側(cè)突骨折的分型Snowboarder’sankleavulsionlargefragmentcomminuted57距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨外側(cè)突骨折的診斷正位X線片示外踝內(nèi)下方條狀骨片距下關(guān)節(jié)CT可明確診斷58距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨外側(cè)突骨折的治療骨折小，無移位——石膏固定6周>1cm，累及關(guān)節(jié)面——手術(shù)內(nèi)固定59距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨后突骨折外側(cè)結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)60距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)骨折與三角骨鑒別61距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頭骨折距骨頭以壓縮骨折為常見。主要是足背伸時脛骨遠段前緣擠壓距骨頭或踝跖屈位時軸向壓力造成距骨頭內(nèi)側(cè)壓縮骨折。后者常合并舟骨骨折及距舟關(guān)節(jié)脫位。治療：無移位距骨頭骨折可用石膏固定6-8周。骨折移位但無明顯脫位者仍可石膏制動，其原因為距舟關(guān)節(jié)為不規(guī)則關(guān)節(jié)，骨折不易固定且并不能降低距舟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。移位者切開復(fù)位內(nèi)固定指征為（1）骨折涉及大于50%的距骨頭關(guān)節(jié)面；（2）應(yīng)力下Chopart關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；（3）關(guān)節(jié)面移位大于3mm。切開復(fù)位距骨頭后用空心鈦釘埋頭后固定，此時足踝外科常用的小關(guān)節(jié)撐開器非常有用。距舟脫位者復(fù)位后可用2枚克氏針固定舟骨及距骨。距舟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀較重時可采用關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，必要時應(yīng)考慮3關(guān)節(jié)融合術(shù)。62距骨骨折專業(yè)知識宣講距骨頭骨折常需CT確診累及距舟關(guān)節(jié)面<50