腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版培訓(xùn)課件

腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦室引流管及腰大池引流管護(hù)理病例匯報與查房主要內(nèi)容2腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版病例匯報與查房3腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版患者基本資料姓名：李明年齡：51歲性別：男診斷：1、左側(cè)丘腦出血并破入腦室

2、高血壓病3級

3、多發(fā)性腦梗塞

4、癲癇大發(fā)作狀態(tài)4腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版病情簡介現(xiàn)病史：2015-1-1121:00左右無明顯誘因出現(xiàn)頭部脹痛，后逐漸加重，并伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀逐漸加重，于22:00左右出現(xiàn)呼之不應(yīng)，行顱腦CT示：左側(cè)丘腦出血并破入腦室，于2015-1-12日00：26急診入院。既往史：高血壓，腦梗塞、癲癇發(fā)作病史5腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版基本病情1入院當(dāng)天（1-12）：急診入院后即在局麻下行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，于2：40手術(shù)返回ICU，觀患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射左側(cè)消失、右側(cè)遲鈍。雙側(cè)側(cè)腦室引流管固定通暢，醫(yī)囑給予特別護(hù)理，報病重，心電監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，脫水、降顱壓、抗炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防癲癇、補(bǔ)液、尿激酶溶栓等治療。6腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版基本病情2術(shù)后第2天（1-14）：痰液較多，色黃，雙肺可聞及廣泛濕羅音，痰培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌，補(bǔ)充診斷：肺部感染。？術(shù)后第3天（1-15）：患者于6：10突發(fā)呼吸急促、費(fèi)力，血氧飽和度84%，給予吸痰、加大吸氧流量未見明顯改善，急查血?dú)夥治鍪荆篜O249.2mmHg；PCO231.8mmHg，立即給予氣管插管，血氧飽和度升至90%以上。7腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版術(shù)后4-11天，患者血?dú)夥治鍪荆捍x性酸中毒合并呼吸性堿中毒，持續(xù)給予面罩吸氧。于？好轉(zhuǎn)。術(shù)后第11、12天（1-23、1-24）分別拔除右側(cè)、左側(cè)腦室內(nèi)引流管。術(shù)后第14天（1-26）在局麻下行氣管切開術(shù)，間斷給予腰椎穿刺術(shù)?；静∏?8腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版基本病情4術(shù)后第15天（1-27）行腰大池引流術(shù)。2-9患者病情較前穩(wěn)定，夾閉腰大池置管后，停特別護(hù)理改為一級護(hù)理，搬出監(jiān)護(hù)室。2-10患者拔除腰大池引流管。2-17患者間斷堵管。9腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版護(hù)理查體意識清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射？被動臥位，雙鼻塞吸氧，留置胃管，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血。頸部雙側(cè)對稱，頸靜脈無怒張，頸前見氣管套管固定。雙肺叩診清音，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊。四肢肌力查體稍配合，肌力？留置導(dǎo)尿，尿液呈？皮膚保護(hù)完好，無壓瘡。10腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦出血定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。11腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版1.高血壓

是構(gòu)成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他

如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。腦出血病因12腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦出血發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂

出血

高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂BP↑缺血缺氧

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓

腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫13腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版

1.發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。2.起病突然，發(fā)展快，幾分—幾小時達(dá)高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。4.由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異腦出血臨床特點(diǎn)14腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版病后立即出現(xiàn)高密度影像。頭顱CT或MRI（首選檢查項目）15腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低急性期血壓驟降提示病情危重控制血壓

治療要點(diǎn)控制腦水腫常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用降低顱內(nèi)壓常用脫水利尿藥：甘露醇、甘油果糖、速尿。開顱血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)等治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持肢體功能，防止并發(fā)癥。防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物治療要點(diǎn)16腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P1、意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。P2、清理呼吸道無/低效與腦出血后意識不清有關(guān)P3、潛在并發(fā)癥：術(shù)后再出血P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等P5、潛在并發(fā)癥：上消化道出血P6、營養(yǎng)失調(diào)：嚴(yán)重低于機(jī)體需要量P7、有皮膚完整性受損的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。

P8、軀體移動障礙與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。

護(hù)理診斷/問題17腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版護(hù)理措施P1、意識障礙1、嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，如有異常及時通知醫(yī)生。2、保持患者體位舒適，抬高床頭15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。3、保持呼吸道通暢，給予間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。4、患者癲癇發(fā)作時，床旁備齊急救藥品及器材，如吸引器、壓舌板。18腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P2、清理呼吸道無/低效1、鼓勵患者咳嗽、咳痰，隨時清除呼吸道分泌物。2、保持病室清潔、維持室溫18-22℃、濕度50-60%，避免空氣干燥。3、每1-2小時翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。4、吸痰前先提高吸入氧濃度，每次吸痰時間小于15秒，防止腦缺氧。5、痰液粘稠時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以濕化痰液。護(hù)理措施19腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P2、清理呼吸道無/低效5、做好氣管切開術(shù)后護(hù)理：①氣管套管牢固固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。②氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時更換。③每日進(jìn)行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑擦拭。④一般平臥時，頭抬高10-15°，側(cè)臥位時頭、頸、軀干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊對氣管壁的摩擦壓迫，減輕氣管損傷。⑤每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管切開傷口周圍皮膚清潔干燥。

定期做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時處理。⑥密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。⑦做好口腔護(hù)理。護(hù)理措施20腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P3、潛在并發(fā)癥：術(shù)后再出血1、嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征，避免血壓過高。2、避免搬動：病情危重者發(fā)病初24～48h內(nèi)避免搬動。3、減少刺激：環(huán)境安靜。各項護(hù)理操作要輕柔。4、保持大便通暢，避免屏氣用力排便等。5、頭置冰袋或冰帽。護(hù)理措施21腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染1、進(jìn)行無菌操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2、嚴(yán)格控制探視及陪伴人數(shù)，防止交叉感染。3、密切觀察患者體溫變化，體溫高，行物理降溫，必要時遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物治療。4、密切觀察患者感染的征象，根據(jù)腦脊液、痰、尿培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素。5、保持頭部敷料清潔固定，及時更換滲濕的敷料。護(hù)理措施22腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染6、保持引流管固定通暢，防止引流管滑脫及其血液返流入顱。7、接觸隔離，各項處置安排在最后進(jìn)行，床旁備齊防護(hù)用品，接觸患者前后均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。8、保持尿管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落，防止尿液逆流，懸掛尿袋床面以下，及時排放尿液，以防污染。9、按需更換導(dǎo)尿管，一般每2周更換一次?10、每天評價留置尿管的必要性，盡早拔除尿管。護(hù)理措施23腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P4、營養(yǎng)失調(diào)：嚴(yán)重低于機(jī)體需要量1、正確評估病人的飲食營養(yǎng)狀況。2、增加營養(yǎng)，給予高營養(yǎng)、高維生素、適量蛋白質(zhì)及易消化的藥物及飲食。3、必要時給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。護(hù)理措施24腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P6、潛在并發(fā)癥：上消化道出血1、嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意觀察胃內(nèi)容物、排泄物的量、色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2、留置胃管時，注意觀察抽吸胃液的顏色、量，必要時送檢。3、給予易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物。護(hù)理措施25腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P7、有皮膚完整性受損的危險1、每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作并嚴(yán)格進(jìn)行皮膚交接，可間斷坐位2、嚴(yán)密觀察并記錄皮膚變化，嚴(yán)格床頭交接班。3、及時更換汗?jié)?、滲濕衣被，保持衣被清潔、干燥，床單平整。4、血壓袖帶、血氧飽和度夾子及時更換部位，防止皮膚受傷5、做好各項生活護(hù)理（如給予患者擦臉、洗手、洗腳、擦澡等）。6、必要時使用水膠輔料，保護(hù)骨隆突處皮膚。護(hù)理措施26腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P8、軀體移動障礙1、保持患者體位舒適，翻身拍背，每2小時一次。2、做好生活護(hù)理，大小便后及時清潔肛周及會陰。3、

合理使用床檔、約束帶，以防墜床。4、

保持肢體良姿位，定時給予肢體按摩，下肢氣壓治療2/日。5、下肢給予防旋鞋，防治足下垂。6、注密觀察皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況。護(hù)理措施27腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦室引流管和

腰大池引流管的護(hù)理28腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦脊液是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙及脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體總量：150ml，每6-8小時更新一次，每日產(chǎn)量400-500ml作用：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用終池腦脊液及其循環(huán)29腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦脊液30腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版左右側(cè)腦室

室間孔第三腦室

中腦水管第四腦室

左、右外側(cè)孔后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙

蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇頸內(nèi)靜脈腦脊液：由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生循環(huán)途徑腦脊液循環(huán)路徑31腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦室、丘腦、橋小腦角等處腫瘤及顱內(nèi)動脈瘤病人目的排除腦室內(nèi)積血開顱手術(shù)中為降低顱內(nèi)壓腦室造影防止腦積水顱內(nèi)壓升高行腦室內(nèi)治療引流炎性腦脊液134562腦室引流

腦室引流：是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。32腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦室引流管的護(hù)理1、標(biāo)記：

病人回病房后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的情況將引流袋懸掛于床頭并妥善固定管道，

護(hù)士應(yīng)注明引流管名稱、留置日期貼于引流管上。2.引流袋的高度：（高度→速度）過高→引流慢→顱內(nèi)壓高過低→引流快，量大→顱內(nèi)壓低

！頭痛者注意觀察高度、引流量，以判斷顱內(nèi)壓高或低引起的頭痛。34腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦室引流管放置高度平臥位：引流管開口需高出側(cè)腦室10～15㎝（即外耳道水平）

側(cè)臥位：以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝35腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦室引流管護(hù)理3、引流管妥善固定：①引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。②術(shù)后病人頭部的活動應(yīng)適當(dāng)限制，翻身及護(hù)理操作時，避免牽拉引流管。③搬運(yùn)病人時應(yīng)暫時夾閉引流管。④觀察引流管是否通暢：隨病人呼吸、脈搏等上下波動示通常，反之不暢。4、觀察引流夜的量、顏色、性狀：①量：術(shù)后早期控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時抬高或暫夾閉引流管。引流液<500ml/d。（顱內(nèi)感染：引流量可適當(dāng)增多，注意電解質(zhì)補(bǔ)充。）36腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版②色：術(shù)后1-2天可略呈血性，漸變橙黃色，最后澄清。③性狀：異常時呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內(nèi)感染。6、每日定時更換引流袋，記錄引流量，更換時嚴(yán)格無菌操作,必要時作腦脊液檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。7、拔管：拔管后嚴(yán)密觀察病情變化，及局部有無腦脊液漏。腦室引流管護(hù)理37腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版拔管指征好轉(zhuǎn)需要24-48h治療效果細(xì)胞數(shù)，蛋白拔除腦室外引流管抬高及試閉管患者癥狀意識等改善腦脊液性狀好轉(zhuǎn)腦室引流管38腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版顱內(nèi)感染引流病灶目的引流血性腦脊液

控制顱內(nèi)壓防止腦積水1342腰大池引流腰大池引流：是將引流管放置到腰大池內(nèi)引流腦脊液39腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腰大池引流術(shù)置管位置：

在腰3-4或腰4-5椎體間，置管于蛛網(wǎng)膜下腔40腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腰大池引流術(shù)41腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腰大池引流管的護(hù)理1、嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙等。置管術(shù)后要去枕平臥4-6小時。2、高度：起初引流管口同創(chuàng)口齊平，病程中隨顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)。3、標(biāo)記和妥善固定。4、觀察量、色、性狀：①2—5滴/min為宜,引流量控制在