第五章 第五節(jié) 心臟

第五章第五節(jié)心臟第1頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月教學(xué)目的與要求1.能比較準(zhǔn)確地叩出心界。

2.掌握S1與S2產(chǎn)生的機(jī)理，鑒別要點(diǎn)，并了解其增強(qiáng)、減弱的臨床意義

3.熟悉心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理及臨床意義，正確掌握其聽診要點(diǎn)，并能辯別收縮期及舒張期雜音。

4.熟悉常見心律失常的特點(diǎn)（心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、過早博動(dòng)、心房顫動(dòng)）。第2頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

一.心臟視診

二.心臟觸診

三.心臟叩診

四.心臟聽診教學(xué)內(nèi)容第3頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月教學(xué)重點(diǎn)：①S1、S2產(chǎn)生機(jī)理,鑒別要點(diǎn)及其增強(qiáng)減弱的意義

②雜音的機(jī)理及臨床意義、聽診要點(diǎn)

③心房顫動(dòng)的聽診特點(diǎn)第4頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月一.心臟視診第5頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

一.心臟視診內(nèi)容（一）胸廓畸形（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)搏動(dòng)第6頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）胸廓畸形1.心前區(qū)隆起：

RV肥大：先心病、MS

大量心包積液②R2：A弓動(dòng)脈瘤；升A擴(kuò)張。2.扁平胸：假性心臟增大3.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形：肺心?、貺345第7頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）心尖搏動(dòng)

1.概念：心臟收縮時(shí)心尖向前沖擊前胸壁形成。

2.正常:左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm,范圍D2.0

3.心尖搏動(dòng)移位：①生理因素：體位、體型

RV大：向左

LV大：向左下

雙室大：向左下先天右位心縱隔移位橫膈移位心臟本身

心外因素②病理因素第8頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）心尖搏動(dòng)4.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變

①胸壁厚，乳房垂，肋間隙窄減弱

②胸壁薄,肋間隙寬,運(yùn)動(dòng),激動(dòng)增強(qiáng)

①高熱，貧血，甲亢，心肌肥厚增強(qiáng)

②擴(kuò)張心肌病，AMI，心包積液5.負(fù)性心尖搏動(dòng)①粘連性心包炎心包與周圍組織廣泛粘連②重度右室肥大。⑴生理⑵病理減弱第9頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)心前區(qū)搏動(dòng)1.L34：RV肥大2.劍突下：①消瘦者：腹主A或心臟垂位時(shí)RV搏動(dòng)②右心室肥厚③腹主A瘤3.心底部：①L2：肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓；青年人②R2：主動(dòng)弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張鑒別？第10頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月二.心臟觸診第11頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月二.心臟觸診1.方法2.內(nèi)容：①心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)②震顫③心包摩擦感第12頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)1.

心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)：心室肥厚的體征.心尖區(qū)徐緩、有力的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開始左室肥厚2.

胸骨左下緣收縮期搏動(dòng)

右室肥厚第13頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）震顫1.定義：2.機(jī)制：血液狹窄口徑或異常方向流動(dòng)湍流瓣膜、血管壁或心腔壁震動(dòng)胸壁3.注意：部位、時(shí)期4.臨床意義：①先天性心血管病②狹窄性瓣膜?、蹏?yán)重關(guān)閉不全房室瓣第14頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）心包摩擦感1.產(chǎn)生機(jī)制:

急性心包炎心包膜纖維素滲出心臟收縮時(shí)臟層與壁層摩擦震動(dòng)胸壁。2.特點(diǎn)：①心前區(qū)或L3、4清晰②雙期出現(xiàn)③收縮期、前傾位、呼氣末明顯。第15頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月三.心臟叩診第16頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月三.心臟叩診1.目的：確定心界大小和形狀2.方法：體位、板指3.順序4.正常心濁音界5.濁音界各部的組成6.心濁音界改變及臨床意義第17頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月4.正常心濁音界右界(cm)肋間左界界(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9

左鎖骨中線距胸骨正中線8-10cm第18頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月5.心濁音界各部的組成第19頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月6.心濁界改變及臨床意義(1)心外因素①心界移向健側(cè):大量胸水,氣胸②心界移向患側(cè):胸膜粘連,肥厚,肺不張③心臟橫位心界向左大:大量腹水,巨大腫瘤(2)心臟本身因素①LV大:靴型心.見于:AI和高心病主A型心②RV大:向左大.見于:肺心病,M.S第20頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月6.心濁界改變及臨床意義③左右室大:普大型.見:擴(kuò)張型心肌病④左心房大：梨型心。見：MS二尖瓣型心。心界隨體位改變。坐位：三角形燒瓶樣平臥位：心底濁音界增寬。⑥升主A瘤或主A擴(kuò)張：R1.2肋間增寬。⑤心包積液第21頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月四.心臟聽診第22頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月四.心臟聽診(一)心臟瓣膜聽診區(qū)(二)聽診順序(三)聽診內(nèi)容第23頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)心臟瓣膜聽診區(qū)1.定義:2.聽診區(qū):(5個(gè))①二尖瓣區(qū)/M：心尖②肺A瓣區(qū)/P：L2③主A瓣區(qū)/A：R2④主A瓣第二區(qū)/E/A2:L3⑤三尖瓣區(qū)/T：L4.5第24頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)聽診順序:逆時(shí)針順序

M

P

A

E

P

(三)聽診內(nèi)容:二率/律四音6項(xiàng)

①心率

②心律

③心音

④

雜音

⑤額外心音

⑥心包摩擦音第25頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月1.心率：心搏次數(shù)/min。成人：60-100次/min。

3歲:＞100次/min⑵異常：成人:＞100次/min

嬰幼兒:＞150次/min②心動(dòng)過緩：＜60次/min⑴正常①心動(dòng)過速第26頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2.心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律⑴正常人:基本規(guī)則。吸氣心率增快呼氣減慢。⑶最常見的心律失常：①期前收縮：規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一長(zhǎng)間歇。②心房顫動(dòng):心律絕對(duì)不齊,S1強(qiáng)弱不等、短絀脈.見于:MS,高血壓,CHD,甲亢.⑵竇性心律不齊:青年人第27頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月3.心音:4個(gè)（S1、S2、S3、S4）

⑴4個(gè)心音產(chǎn)生機(jī)制⑵S1和S2鑒別①S1音調(diào)較S2低,時(shí)限較長(zhǎng),心尖區(qū)最響;S2時(shí)限較短,心底較響②S1S2S1③S1與心尖和頸A的向外搏動(dòng)同步④心尖難區(qū)分時(shí),先聽心底再移向心尖.第28頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月3.心音:4個(gè)（S1、S2、S3、S4）⑶心音的改變及臨床意義:MS;高熱,貧血,甲亢大炮音:完全房室阻滯②S1:MI,AI,心肌炎,心肌病,心衰③S1強(qiáng)弱不等:AF,完全房室阻滯①S1:第29頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月3.心音④S2強(qiáng)度變化:

青少年P(guān)2＞A2;

成年P(guān)2＝A2;P2＞A2;

老年P(guān)2＜A2S2高血壓、ASA2MS,房缺,室缺P2S2:低血壓、AS、PS正常:第30頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月心音性質(zhì)的變化鐘擺律或胎心律：心肌嚴(yán)重病變S1,失去原有性質(zhì),S2,S1和S2相似單音律.心率增快收縮期與舒張期幾乎相等聽診時(shí)似鐘擺聲。意義：病情重,大面積心梗和重癥心肌炎.第31頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月心音的分裂定義：S1或S2兩個(gè)主要成分之間間距延長(zhǎng),

聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音.①正常:T較M延遲關(guān)閉0.02-0.03S;P較A遲

0.03S,聽診時(shí)不易分辨.②S1分裂:心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲,三尖瓣明顯遲于二尖瓣.

見于:完全右束支阻滯;肺動(dòng)脈高壓.第32頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

S2分裂1)生理性分裂:

深吸氣末胸腔負(fù)壓增大右室回心量增多右室排血時(shí)間延長(zhǎng)肺A瓣關(guān)閉遲于主A瓣.青少年常見.2)通常分裂:最常見.完全右束支阻滯、PS、MS.MI,室間隔缺損:左室射血時(shí)間減少主A瓣提前關(guān)閉第33頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月S2分裂(投影)3)固定分裂:

指S2分裂不受吸氣和呼氣影響,兩個(gè)成分時(shí)距較固定.見于:先天性房缺.4)反常分裂(逆分裂):

主A瓣關(guān)閉遲于肺A瓣,吸氣時(shí)分裂變窄,呼氣時(shí)變寬.見于:完全左束支阻滯,AS,重度高血壓.第34頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月4.額外心音定義：指正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同，多病理性的。

(1)舒張期額外心音：在S2之后，與S1、S2組成

奔馬律、開瓣音、心包叩擊音腫瘤撲落音

(2)收縮期額外心音：出現(xiàn)在S1之后人工瓣膜替換術(shù)后額外心音安置人工起搏器后額外心音(3)醫(yī)源性額外心音三音律第35頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張期額外心音1.奔馬律:①概念:于S2之后額外心音,心率快時(shí)與原有S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲.②臨床意義:心肌嚴(yán)重?fù)p害舒張?jiān)缙诒捡R律:S1＋S2＋病理性S3(最常見)

舒張晚期奔馬律:S4＋S1＋S2③種類第36頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張?jiān)缙诒捡R律:S1＋S2＋病理性S3①機(jī)制:V舒張期負(fù)荷,心肌張力和順應(yīng)性心室舒張時(shí)血液充盈室壁振動(dòng).②分類

左室奔馬律:占多數(shù)(心尖區(qū))

右室奔馬律(劍下或胸骨右緣)③聽診特點(diǎn):調(diào)低,響弱,于S2之后,似馬跑聲.④與生理性S3區(qū)別:見于兒童,心率不快時(shí).⑤意義:嚴(yán)重心衰、心梗、心肌病第37頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張晚期奔馬律:增強(qiáng)的S4＋S1＋S2①機(jī)制:心室舒張末期壓力順應(yīng)性心房克服心室阻力而加強(qiáng)收縮異常心房音.②聽診部位:心尖內(nèi)側(cè).③意義:阻力負(fù)荷重(肥厚心肌病,高心病,CHD)重疊奔馬律(四音率):舒張?jiān)?、晚期奔馬律重疊出現(xiàn).見于心肌病,心衰.第38頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張期額外心音開瓣音:二尖瓣開放拍擊音.①聽診特點(diǎn):心尖內(nèi)側(cè),S2后0.07S,調(diào)高,

短促,響亮,清脆,呈拍擊樣.②臨床意義:MS時(shí),舒張?jiān)缙谘喝胱笫?彈性好的瓣葉迅速開放后又突然停止.③反映意義二尖瓣瓣葉彈性、活動(dòng)尚好.

是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥參考條件.第39頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張期額外心音心包叩擊音:①機(jī)制:心包增厚致心室舒張過程被迫驟然停止,室壁振動(dòng).②聽診部位:胸骨下段左緣.③聽診特點(diǎn):S2后0.09-0.12S,較響而短促.④臨床意義:縮窄性心包炎第40頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張期額外心音腫瘤撲落音:①機(jī)制:黏液瘤在舒張期隨血流入左室,碰撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然緊張振動(dòng).②聽診部位:心尖或L34.③聽診特點(diǎn):S2后0.08-0.12S,隨體位改變.④臨床意義:左房黏液瘤.第41頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月收縮期額外心音(1)收縮早期噴射音/喀喇音擴(kuò)大的肺A或主A在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)；肺A、主A阻力增高下半月瓣葉用力開啟;

狹窄的半月瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng).②聽診:S1后0.05-0.07S,心底部最清,吸氣減弱.

肺A收縮期噴射音:肺A高壓、擴(kuò)張;房室缺

主A收縮期噴射音:高血壓,A瘤,AS,AI等①機(jī)制③種類第42頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月收縮期額外心音(2)收縮中晚期喀喇音①聽診特點(diǎn):短促清脆,如關(guān)門落鎖Ka-Ta樣音.中期0.08S;晚期過0.08S.心尖內(nèi)側(cè)清,隨體位變.②機(jī)制:房室瓣(多二尖瓣),在收縮中晚期脫入左房,引起張帆樣音響.見于二尖瓣脫垂.③臨床意義:二尖瓣脫垂致MI,可伴收縮晚期雜音收縮中晚期喀喇音收縮晚期雜音.④二尖瓣脫垂綜合征第43頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月5.心臟雜音(1)定義：在心音和額外心音之外,心臟收縮和舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流室壁瓣膜或血管壁振動(dòng)異常聲音.(2)機(jī)制:

①血流加速②瓣膜口狹窄

③異常血流通道④瓣膜關(guān)閉不全

⑤心腔異常結(jié)構(gòu)⑥大血管瘤樣擴(kuò)張第44頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月5.心臟雜音(3)雜音特性和聽診要點(diǎn):①最響部位和傳導(dǎo)方向②時(shí)期:收縮期,舒張期,連續(xù)性,雙期雜音.③性質(zhì)④強(qiáng)度和形態(tài)⑤體位,呼吸及運(yùn)動(dòng)的影響第45頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)雜音的最響部位①某瓣膜聽診區(qū)最響,提示該瓣膜有病變.②心尖區(qū)二尖瓣病變;L2R2主肺A瓣

L34室缺;L2動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

MI:左腋下

AS:頸部

MS:局限,不傳導(dǎo)(2)雜音的傳導(dǎo)方向雜音聽診要點(diǎn):第46頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)心動(dòng)周期中的時(shí)期①收縮期:早,中,晚,全期.器質(zhì)性和功能性.

MI:全收縮期雜音,遮蓋S1.②舒張期:早、中、晚、全期.多器質(zhì)性

MS:舒張中、晚期雜音.③連續(xù)性:雙期、性質(zhì)一致.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。④雙期性:性質(zhì)不同的雜音,不連續(xù).MI并MS雜音聽診要點(diǎn):第47頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月雜音聽診要點(diǎn):(4)雜音性質(zhì):①音調(diào)

柔和:功能性

粗糙:器質(zhì)性②音色:吹風(fēng)樣,隆隆樣,機(jī)器樣,嘆氣

MS:心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音

MI:心尖粗糙吹風(fēng)樣全收縮期雜音

AI:A2聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音第48頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月雜音聽診要點(diǎn)(5)強(qiáng)度與形態(tài):Levine分級(jí),6級(jí).

①遞增型:MS;②遞減型:AI;③遞增遞減型:AS④連續(xù)型:動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;⑤一貫型:MI第49頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月雜音聽診要點(diǎn)(6)體位,呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響

左側(cè)臥位:MS

前傾坐位:AI

仰臥位:MI,TI,PI

迅速改變體位:臥位立位回心血

MI,TI,PI,AI雜音減輕;肥厚心肌病雜音增強(qiáng).②呼吸:吸氣右心相關(guān)雜音;Valsalva③運(yùn)動(dòng):心率增快,心搏量增多,雜音增強(qiáng).①體位第50頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟雜音的臨床意義①部位

器質(zhì)性

功能性:生理性②臨床意義

病理性

生理性:收縮期,心臟不大,柔和吹風(fēng),

無震顫生理性與病理性雜音的鑒別P155二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音鑒別P156第51頁，課件共56頁，創(chuàng)作